手工旋切法在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中的應用

王曉翊 熊宙芳

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院婦產科（武漢430022）

對于希望保留子宮和生育功能的患者，子宮肌瘤剔除術是治療癥狀性子宮肌瘤首選的手術方法。和開腹手術相比，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術由于具有創傷小、恢復快及美觀等優點，得到了廣泛認可［1-3］。剔除子宮肌瘤后，由體內取出肌瘤標本的傳統方法是使用電動子宮肌瘤旋切器。電動子宮肌瘤旋切器是一種帶有管狀刀片的能量器械，配有抓鉗抓持固定組織標本，接通電源后電能驅動刀片高速旋轉，藉此將組織標本切割成小塊，縮減體積后經腹部穿刺口順利取出，達到微創的目的使患者大大受益。但美國食品和藥物管理局在2014年發出警告提出在手術中使用電動子宮肌瘤旋切器可能增加了散播隱匿性癌癥的風險。因此，筆者需要一種取出子宮肌瘤標本的替代方案。在本文中筆者介紹了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中，如何利用手術刀手工旋切子宮肌瘤組織并取出標本的方法，并和電動旋切肌瘤相比較，結果表明手術刀手工旋切子宮肌瘤組織經濟、方便而且安全可靠，值得推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月至2019年8月我院收治的行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的患者60 例，年齡20 ～45 歲，子宮肌瘤直徑6 ～12 cm。病例選擇標準：（1）單發的漿膜下、肌壁間及黏膜下肌瘤，并且符合子宮肌瘤的手術指征；（2）術前常規行宮頸細胞學檢查正常；（3）有異常出血者術前常規行診刮除外子宮內膜惡性變。術后均行病理檢查證實。病例排除標準：婦科惡性腫瘤性疾病。根據旋切取出肌瘤的方法分為手工旋切組（n= 30）和電動旋切組（n=30）。

1.2 研究方法手工旋切組臍內徹底消毒，注意皮膚皺褶處及隱蔽位置，避免切口感染。于臍部皺襞處做長2 ～3 cm（大約2 指）的切口，逐層切開皮膚、皮下組織，切開筋膜及腹膜約1 cm 后直接進入腹腔。經此切口放置10 mm 套管，建立壓力為13 mmHg 的CO2氣腹。腹腔鏡監視下，在右下腹麥氏點插入5 mm 套管，在臍部右側3 cm 及臍部與左髂前上棘連線外1/3 處分別插入5 mm 和10 mm 套管。使用超聲刀切開肌瘤包膜，剔除肌瘤，1/0 合成線縫合子宮肌層及漿膜層。然后擴大臍部筋膜及腹膜切口至約2 ～3 cm（大約2 指），將腹腔鏡標本取出袋由臍部切口置入腹腔內，在腹腔鏡監視下將標本放入腹腔鏡標本取出袋中，牽拉標本取出袋至臍部切口水平。使用拉鉤或切口保護套盡量擴大和充分利用切口，用巾鉗或組織鉗向外牽拉肌瘤組織，同時用手術刀在肌瘤表面做一個“C”型切口（圖1A）。持續向外牽拉肌瘤組織，在保持肌瘤組織張力的同時，繼續用手術刀做“C”型切割旋切肌瘤，使肌瘤組織變成長條形組織從臍部的小切口取出（圖1B、1C）。術畢，1/0 合成線連續縫合臍部切口腹膜及筋膜，4/0 合成線縫合間斷縫合皮膚。電動旋切組肌瘤剔除術后將臍部與左髂前上棘連線外1/3 處10 mm 的切口擴大至12 mm，置入電動子宮肌瘤旋切器取出肌瘤。

1.3 統計學方法統計分析采用SPSS 21.0 軟件，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較使用t檢驗，計數資料比較使用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較患者年齡、子宮肌瘤的大小、體質量指數（body mass index，BMI）、既往盆腹腔手術史等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 The comparison of the general data between two groups ±s>

表1 兩組一般資料比較Tab.1 The comparison of the general data between two groups ±s>

組別手工旋切組電動旋切組P 值年齡（歲）33.20±5.27 34.73±4.98＞0.05 BMI（kg/m2）21.14±.3.68 22.77±3.15＞0.05子宮肌瘤直徑（cm）7.00±1.39 7.57±1.69＞0.05盆腹腔手術史（例）11 9＞0.05漿膜下肌瘤（例）15 16＞0.05肌壁間肌瘤（例）13 12＞0.05粘膜下肌瘤（例）2 2＞0.05

2.2 兩組手術情況比較手工旋切組的肌瘤取出時間為（8.50 ± 3.26）min，電動旋切組的為（15.67±4.49）min，手工旋切組的肌瘤取出時間較電動旋切組的少，差異有統計學意義。手工旋切組的手術時間、術中出血量分別為（92.50 ± 14.49）min、（90.00 ± 33.21）mL，電動旋切組分別為（96.33 ±14.13）min、（88.33 ± 36.39）mL，差異無統計學意義（P＞0.05）。手工旋切組術后體溫恢復時間、肛門排氣時間、住院天數分別為（1.30 ± 0.99）h、（24.80± 7.05）h、（6.27 ± 0.64）d ；電動旋切組分別為（1.23± 0.97）h、（24.03 ± 5.99）h、（6.13 ± 0.68）d ；差異無統計學意義（P＞0.05）。手術刀手工旋切組術后檢查標本袋未發現有破損或肌瘤組織泄漏的情況。術后1 個月隨訪患者切口愈合良好、美觀，瘢痕隱蔽（圖1D）。見表2。

表2 兩組手術情況的比較Tab.2 The comparison of the operation between two groups ±s>

表2 兩組手術情況的比較Tab.2 The comparison of the operation between two groups ±s>

組別手工旋切組電動旋切組P 值肌瘤取出時間（min）8.50±3.26 15.67±4.49＜0.05手術時間（min）92.50±14.49 96.33±14.13＞0.05術中出血量（mL）90.00±33.21 88.33±36.39＞0.05體溫恢復正常時間（d）1.30±0.99 1.23±0.97＞0.05肛門排氣時間（h）24.80±7.05 24.03±5.99＞0.05住院天數（d）6.27±0.64 6.13±0.68＞0.05

3 討論

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中如何經腹部的微小切口取出體內標本曾是臨床醫生面臨的挑戰。電動子宮肌瘤旋切器能夠通過電動刀片打碎組織，從而可使手術者順利地取出肌瘤組織。但電動子宮肌瘤旋切器為電能量器械，利用其高速旋轉的刀片切割組織，在使用過程中的可能造成對周圍器官的損傷。這些損傷器官包括腸管、膀胱、輸尿管、腎臟等［4-6］。

圖1 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中肌瘤自臍部取出Fig.1 Fibroids are removed from the umbilicus during laparoscopic myomectomy

在另一方面，術中子宮肌瘤旋切器的電動刀頭高速旋轉切割，將組織碎片散落在腹腔，導致良性病變甚至是隱匿性惡性腫瘤組織的播散，給患者帶來不良后果。據報導使用電動子宮肌瘤旋切器進行腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術后的醫源性寄生肌瘤的發病率介于0.12%和0.95%之間。傳統上，寄生性肌瘤被認為是帶蒂的漿膜下肌瘤，這些肌瘤被意外地與子宮分開，隨后附著在骨盆中的其他器官上以獲得血液供應并繼續生長。使用電動子宮肌瘤旋切器進行旋切子宮肌瘤術后，醫源性寄生肌瘤的發生可能和肌瘤組織碎片殘留并種植于腹腔，重新獲得血運生長有關［7-12］。腹膜播散性平滑肌瘤病十分罕見，表現為腹膜表面彌散分布的多發性平滑肌瘤樣小結節，可種植于盆腹腔腹膜及器官表面，但無周圍組織浸潤或破壞，是一種非轉移性、同源性、多中心性的良性腫瘤。BROLMANN 等［13-15］研究表明在子宮肌瘤手術中使用電動子宮肌瘤旋切器患者中，腹膜播散性平滑肌瘤病的發生率不到1%，其最常見受累部位包括乙狀結腸漿膜，骨盆側壁和前腹壁腹膜。使用電動子宮肌瘤旋切器可能通過肌瘤組織碎片的種植，從而導致腹膜播散性平滑肌瘤病的發展，可能涉及許多腹膜部位，并且通常出現在術后2年以后。SEPILIAN 等［16］報導了腹腔鏡亞全子宮切除術后出現的子宮內膜異位癥，考慮與電動子宮肌瘤旋切器旋切子宮過程中有活性的內膜組織散落種植于腹腔有關。更重要的是，粉碎含有隱匿性惡性腫瘤的手術標本可導致癌組織在腹部和盆腔中播種，可能導致患者的存活率下降。美國食品和藥物管理局估計，每350 例因子宮肌瘤接受子宮切除術或子宮肌瘤切除術的婦女中有1 例被意外發現為子宮平滑肌肉瘤。 而目前沒有可靠的術前診斷工具來區分子宮惡性平滑肌肉瘤與良性的子宮平滑肌瘤［17-22］。因此，需要一種取出子宮肌瘤標本的安全、可靠的替代方案。

手術刀手工旋切子宮肌瘤和電動刀頭高速旋轉切割相比，能減少組織碎片散落在腹腔。但研究表明［23-24］如果在體外用手術刀手工旋切子宮肌瘤組織時不使用標本袋，即使術中仔細去除殘存的肌瘤組織和嚴格地沖洗腹膜腔，仍然可能發生寄生性肌瘤。這表明僅停止電動子宮肌瘤旋切器并不能杜絕導致良性病變甚至是隱匿性惡性腫瘤組織的播散。因此筆者先把肌瘤組織置入標本袋中，并在袋內利用手術刀手工旋切，從而避免了應用電動子宮肌瘤旋切器的相關風險。而利用手術刀手工旋切子宮肌瘤組織并取出標本時，筆者基本上采用的是和電動子宮肌瘤旋切器相同的取出組織的機制。事實上，這種方法和削蘋果類似，盡量在削皮時保持果皮不斷裂。與此類似，用手術刀反復切割旋切肌瘤，并保持肌瘤組織不斷裂，最后使肌瘤組織變成一條連續不斷裂的長條形組織從臍部的小切口取出。需要注意在用手術刀在肌瘤表面做一個“C”型切口時，需要做足夠大小的“C”型切口，以利于得到足夠寬度的標本穿過肚臍切口，減少取出肌瘤的時間。但“C”型切口亦不可過寬，否則會減少術者的工作空間并增加袋子破損的風險。 RIMBACH 等［24-25］在腹腔鏡下先將需要取出的肌瘤組織放入一個標本袋中，隨后在袋內利用電動子宮肌瘤旋切器加以粉碎并取出，但6.1%的標本袋有破損或發生了組織泄漏。這可能是因為在取出密閉標本袋時組織在壓力下通過標本袋側邊的穿刺孔位置發生了泄漏。而在標本袋內手工旋切肌瘤組織并不需要特殊的器械，更加經濟簡便，而且未發現有標本袋破損或組織泄漏的情況。

另外，手動旋切組也可擴大1 cm 的穿刺孔至3 cm，以同樣的手工旋切法取出肌瘤。由于臍部切口腹壁組織最薄，取出肌瘤更加容易，速度也更快；雖然電動旋切組旋切肌瘤費時較少，但器械連接及操作較為復雜，總體耗時明顯多于手動旋切組。因此，與電動旋切組相比，手動旋切組肌瘤取出時間明顯縮短。切口縫合后，肚臍內陷，術后瘢痕不明顯，因而更加美觀。因此在條件允許時，建議盡量利用臍部切口取出肌瘤組織。

總之，本文介紹的利用手術刀手工旋切子宮肌瘤組織并取出標本的方法，和電動旋切組相比肌瘤取出時間較少，兩者的手術時間、術中出血量、患者體溫恢復時間、肛門排氣時間及住院天數比較差異均無統計學意義，而且手工旋切肌瘤并不需要特殊器械，避免了電動旋切肌瘤的相關風險，其經濟、方便而且安全可靠，值得推廣。