多學科協作下加速康復外科集束化措施在甲狀腺癌手術中的應用

楊俏蘭 李海量 林麗 雷芬 邱雨 劉霞

廣東省第二人民醫院普外二科（廣州510080）

甲狀腺癌是最常見的頸部惡性腫瘤［1-2］，以手術治療為主，術后并發癥有呼吸困難、神經及甲狀旁腺損傷等，一旦出現，重則危及患者的生命［3-4］。如何降低甲狀腺癌患者術后并發癥，確保患者安全、舒適、快速的康復是亟須解決的一個臨床難 題［5］。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）［6-7］是應用一系列以循證醫學為基礎的圍手術期的優化措施，以減輕手術患者生理與心理上的應激，提升患者治療效果、降低術后并發癥、縮短住院時間。多學科協作［8-9］（multi-disciplinary team，MDT）是ERAS 開展的重要保障，護士在其中發揮著重要作用［10］。近年來，ERAS 理念已逐漸拓展至胃腸外科、胰腺外科、泌尿外科等領域［6］，取得顯著成效，但在甲狀腺外科方面缺乏相關的指南，阻礙了ERAS 在該領域的發展。集束化護理［11-15］是一系列循證依據與護理措施的集合，是將各項證據和指南轉變成具體護理措施，并及時調整和修訂，以確保患者得到最優化、可持續、可信的護理，為臨床工作提供指引。本研究將MDT 下的ERAS 理念的集束化護理應用于甲狀腺癌手術患者，從而促進患者康復。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2019年7月在廣東省某三甲醫院普通外科入住的甲狀腺癌患者，采取數字隨機抽樣法，分為觀察組和對照組。納入標準：（1）年齡18～75 歲，理解能力正常；（2）病理診斷為甲狀腺癌；（3）在全麻及氣管插管下行甲狀腺癌根治術。排除標準：（1）合并心、肝、肺等其他系統疾病；（2）其他組織、臟器患有癌癥或癌癥有遠處轉移；（3）圍手術期間，有使用引起頭痛、嘔吐等不適的非甲狀腺癌治療藥物。本研究通過醫院倫理委員會批準，并取得患者同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組采用傳統的甲狀腺癌圍手術期護理措施，護士單獨完成相關工作，見表1。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建MDT 團隊組長為普通外科科室主任，組員包括專科醫師、護士、麻醉師、康復醫學師、營養師和醫務社工，同時邀請患者、家屬和護工積極參與。遴選MDT 團隊骨干成員成立循證小組，檢索和總結最佳循證數據，制定集束化的護理措施，見表1。設置ERAS 的專職護士，負責病案管理、溝通協調、數據收集、術后隨訪等工作。

表1 MDT 下甲狀腺癌患者ERAS 集束化護理措施Tab.1 Nursing bundle management of ERAS for thyroid cancer patients under MDT

1.2.2.2 質量控制制定ERAS 質量檢查的各項指標和模板，在患者圍手術期的各個環節建立相應的核查單，進行督導檢查和質量控制，確保ERAS 集束化措施的順利落實。每周由專職護士進行一次數據收集和整理，每月開展一次MDT 的總結和討論會，分析存在的問題，制定整改措施，持續改進ERAS 集束化護理的落實情況。

1.2.3 觀察指標（1）疼痛評分，采用疼痛數字評分法［16］，疼痛范圍為0～10 分，0 分表示無痛，10 分表示最痛，由患者根據自己的主觀感受來判定；（2）頸部引流管留置天數，自手術當天算起；（3）術后體位綜合征［17］，術后患者出現惡心、嘔吐、頭痛、頭暈，以及頸、腰、背肌肉疼痛等癥狀；（4）術后并發癥發生例數，包括術后出現任一傷口出血、呼吸困難或窒息、喉返神經損傷、喉上神經損傷、手足抽搐、甲狀腺危象并發癥；（5）住院時間；（6）住院費用；（7）患者滿意度，采用自行設計的滿意度調查問卷，總分100 分，在患者出院時由責任護士指導患者或家屬填寫后收回。

1.3 統計學方法采用SPSS 19.0 進行數據分析，計量資料以> 表示，進行t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者在年齡、性別、臨床分期和手術方式資料比較上差異無統計學意義，具有可比性。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較Tab.2 Comparison of general data between the two groups 例

2.2 兩組患者觀察指標比較觀察組患者術后的疼痛評分、引流管留置時間、術后體位綜合征的例數、并發癥例數、住院時間和住院費用明顯低于傳統護理措施下的對照組，患者滿意度明顯高于對照，兩組觀察指標比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

3.1 MDT 是ERAS 集束化護理的重要保障本研究顯示MDT 下ERAS 集束化措施能促進甲狀腺癌手術患者安全、舒適、快速的康復，患者留置引流管的時間和術后體位綜合征顯著低于傳統護理組，術后并發癥發生率由16.46%降至了6.10%，患者的住院時間縮短了3.58 d，住院費用降低了32.03%，患者滿意度提升了8.04%，結果優于相關研究［4，18-19］，其中MDT 是其重要保障。據報告［10］，在ERAS 推行過程中最大的阻力是醫護人員對其認識不足，以及患者和家屬不理解或不重視。因此，本研究加強團隊成員的培訓，不斷的培養和樹立團隊成員的ERAS 理念，并通過多形式、多渠道的健康教育方式讓患者與家屬更好理解和接受ERAS 的相關舉措，促進各項措施有序進行。護士在MDT 中發揮了積極的樞紐作用，在本研究10項集束化措施中，其中7 項由護士為主導的完成，與宋美璇等［11］國內外研究一致，護士需積極發揮專科特長，才能幫助患者達到最佳的治療效果。

表3 兩組患者觀察指標比較Tab.3 Comparison of observation indexes between the two groups ±s>

表3 兩組患者觀察指標比較Tab.3 Comparison of observation indexes between the two groups ±s>

注：統計量值：*為t 值，#為χ2值

項目疼痛評分（分）引流管留置時間（d）術后體位綜合征例數術后并發癥發生例數（%）住院時間（d）住院費用（元）患者滿意度（%）觀察組（n=82）1.01±0.43 1.33±0.72 1.33±0.72 5（6.10）4.00±0.47 18 035.15±2 637.49 95.02±2.40對照組（n=79）2.76±0.94 2.78±1.12 2.78±1.11 13（16.46）7.58±1.75 26 534.86±6 974.04 86.99±5.16統計量值15.116*9.783*9.783#4.347#17.58*10.156*12.600*P 值0.000 0.000 0.000 0.046 0.000 0.000 0.000

3.2 集束化護理措施促進ERAS 有效開展集束化護理在直腸癌［11］、下肢深靜脈血栓［12］、高血壓［13］、呼吸機相關肺炎［14］、壓力性損傷［15］等患者的管理中取得了較好的效果，但未見其在ERAS 理念下甲狀腺癌手術患者中的報道。本研究針對ERAS 理念下甲狀腺癌手術患者進行集束化護理，證明能有效促進患者快速康復。本研究的集束化護理措施重點圍繞ERAS 的三大核心理念，即疼痛管理、早期康復和營養管理。患者的疼痛水平明顯低于國內相關研究［18］，同時提高了患者早期康復的落實率和營養管理的成效。

本研究針對甲狀腺癌手術患者，采用MDT 下ERAS 集束化護理方案進行圍手術期的管理，能安全、有效的促進患者康復。在本研究過程中，雖重視各環節的質量控制，未建立相關的護理敏感指標管理體系，有待進一步研究，為ERAS 的推行提供安全保障。同時，目前尚無甲狀腺疾病的快速康復的共識和指引［20］，應加強MDT 合作，共同制定相關指南，為臨床工作提供指引。