頜骨囊性病變囊內壓對開窗術后不同時間段體積縮小速度的影響

熊賢斌，吳元元，鄭 旸，丁 旭，武和明，吳煜農，宋曉萌

頜骨囊性病變是指臨床以及影像學表現為囊性改變的一類疾病，包含囊性良性腫瘤以及頜骨囊腫，是口腔頜面部常見疾病。當頜骨囊性病變范圍較大，波及牙齒、下牙槽神經、上頜竇等鄰近重要組織結構時，可通過開窗減壓術來縮小囊腔、促進成骨并有效保護鄰近組織[1-2]。開窗術后受擠壓的下牙槽神經可形成新的下牙槽神經管，壓迫導致暫時性休克的牙髓活力也能得到恢復，避免根管治療[3-5]，相對于傳統的刮治術而言，開窗減壓術可明顯降低頜骨囊性病變的復發率[6]。頜骨囊性病變的進展和囊內壓力有密切關系，目前大部分學者認為囊內壓力是直接或者間接侵蝕頜骨的主要原因[7-8]。體外實驗表明，機械壓力誘導破骨細胞的形成，并直接或間接地激活破骨細胞，進而促進骨吸收[9]。破骨細胞含量與囊液內相關炎性因子(白介素-1、前列腺素等)以及囊內壓力密切相關[10-11]。Kubota等[12]曾利用全景片測量頜骨囊性病變面積，并且證明囊性病變面積越大，囊內壓力越小，反之面積越小壓力越大。但關于囊內壓力對術后成骨速度方面的影響，國內外罕見相關報道。掌握頜骨囊性病變開窗術后不同時間段成骨量對確定二次手術時機至關重要，因此本文著重于研究開窗術后不同時間段囊腔體積縮小程度的規律，以及囊內壓力對其具體的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

納入2018年4月至2019年10月南京醫科大學附屬口腔醫院影像學及病理學診斷為頜骨囊性病變且采用開窗減壓術進行治療的25例患者。其中男15例，女10例，年齡6～66歲。發病部位：上頜骨14例，下頜骨11例。病理類型：單純頜骨囊腫14例，含牙囊腫1例，角化囊性瘤7例，鈣化囊性瘤1例，成釉細胞瘤2例。課題已通過南京醫科大學附屬口腔醫院倫理學審批(PJ2018-043-001)。患者均知情并簽署同意書。納入標準：①病理報告為頜骨囊性病變；②囊性病變無感染；③頜骨囊性病變患者入院前無治療史；④頜骨囊性病變囊壁完整無破損。排除標準：①頜骨囊性病變長期感染溢濃；②頜骨囊性病變囊壁破損；③患者非首次手術治療。

1.2 研究方法

1.2.1 頜骨囊性病變術前囊內壓力的測量 ①利用監測動脈壓力的一次性工具包，工具包由壓力傳感器和聚乙烯管組成；②聚乙烯管的自由端與20G針頭連接，管內充滿無菌生理鹽水，防止空氣進入系統；③在測量囊內流體壓力前，校準壓力傳感器，將針尖置于與囊腫中心相同高度的0 mmHg處；④在局部麻醉或不麻醉情況下，20G針經牙齦和骨插入囊腔內；⑤傳感器發出的電子信號按比例放大，在示波器上顯示數值并記錄(圖1)。

圖1 囊內壓力的測量

1.2.2 手術方法 所有病例均采用頜骨囊性病變開窗減壓術，術中于囊壁處開窗，保留其余囊壁，引出囊液，釋放囊內壓力，口內囊腔碘仿紗條填塞，縫合黏膜1周后取出碘仿紗條，并制作塞治器，長期佩戴，夜間取出，每日最少沖洗2次。囑患者術后3、6、12個月復查并拍攝CBCT。

1.2.3 測量頜骨囊性病變體積及不同時間段變化速度 頜骨囊性病變患者術前，術后3、6、12個月CBCT數據分別利用Minics 17.0軟件截出頜骨囊性病變橫斷面、矢狀面、冠狀面并三維重建，利用軟件測量其體積及表面積。采用SS表示囊性病變恢復速度(SS=不同時間段囊腔體積差值/(術前體積×時間)×100%，時間單位為3個月)。SS0-3表示術后3個月內囊腔體積縮小速度；SS3-6表示術后3～6個月的囊腔體積縮小速度；SS6-12表示術后6～12個月的囊腔體積縮小速度(圖2)。

1.3 統計學分析

應用SPSS 22.0統計軟件進行數據統計及分析。三樣本間比較采用方差分析(兩兩比較采用Tukey檢驗)，不同因素間是否相關采用線性相關分析，檢驗標準α=0.05。

2 結 果

2.1 相關數據測量結果

術前測量結果顯示，25例患者術前囊腔體積1.30～46.88 cm3，平均18.05 cm3。25例患者囊內壓力10～49 mmHg，平均23.6 mmHg。復查結果顯示：25例患者SS0-3為19.83%～100%，平均50.83%，18例患者SS3-6為4.32%～39.88%，平均20.00%，15例患者SS6-12為0.71%～9.45%，平均4.79%(圖3)。

2.2 SS各階段相互對比。

術后3月，6月，12月完整隨訪的15例患者采用方差分析對SS0-3，SS3-6，SS6-12進行比較，差異具有統計學意義(圖4)。

2.3 SS各階段與囊內壓力之間關系

SS各階段與囊內壓之間是否相關采用線性相關分析。SS0-3與囊內壓力成負相關(r=-0.529 5，n=25，P<0.01)。SS3-6與囊內壓力無相關性(r=-0.361 2，n=18，P>0.05)。SS6-12與囊內壓力無相關性(r=-0.1342，n=15，P>0.05)(圖5)。

2.4 SS各時間段與年齡之間關系

SS各階段與年齡之間是否相關采用線性相關分析。SS0-3與年齡成負相關(r=-0.586 6，n=25，P<0.01)。SS3-6與年齡無相關性(r=-0.353 5，n=18，P>0.05)。SR6-12與年齡無相關性(r=-0.321 9，n=15,P>0.05)(圖6)。

A：術前；B：術后3個月；C：術后6個月；D：術后12個月

圖2Mimics17.0對同一患者不同時間段囊腔的三維重建

Fig.2Reconstruction of the cystic lesions of jaw bone with Mimics17.0in the same patient at different time periods

SS0-3，n=25；SS3-6，n=18；SS6-12，n=15

圖3各階段SS測量數據

Fig.3SS measurement data at each stage

n=15, ****：P<0.0001

圖4SS0-3、SS3-6、SS6-12相互比較

Fig.4Comparison of SS0-3, SS3-6and SS6-12

圖5 SS各階段與囊內壓力之間的關系

圖6 SS各階段與年齡之間的關系

2.5 囊內壓力與術前囊腔的體積關系

囊內壓力與術前囊腔的體積是否相關采用線性相關分析。囊內壓力與術前囊腔的體積成負相關(r=-0.4487，n=25，P<0.05)(圖7)。

2.6 SS各階段與成人術前囊腔體積關系

SS各階段與成人術前囊腔體積是否相關采用線性相關分析。SS0-3與成人術前囊腔體積成正相關(r=0.4546，n=20,P<0.05)。SS3-6與成人術前囊腔體積無相關性(r=-0.1412，n=15，P> 0.05)。SS6-12與成人術前囊腔體積無相關性(r=0.468，n=14，P>0.05)(圖8) 。

圖7 囊內壓力與術前囊腔的體積關系

圖8 SS各階段的關系對成人術前囊腔體積的關系

3 討 論

頜骨囊性病變根據來源方式可分為發育性病變和感染性病變，囊性病變的進展與囊內壓力以及囊內相關因子密切相關[13-14]。Oka等報道，正壓增強了牙源性角化囊腫上皮細胞中IL-1 alpha mRNA和蛋白的表達，增加共培養中MMP-1、MMP-2、MMP-3和PGE2的表達量，這些因子與破骨細胞密切相關，是頜骨囊性病變進展的重要因素[13]。早年報道頜骨囊性病變囊內壓力與囊腔體積成負相關，與本文研究一致，但術后成骨與囊內壓力的關系罕見報道。本文研究發現囊內壓力對開窗術后前3個月內的成骨速度有重要作用，但其影響成骨速度的具體機制有待進一步探索。Yang等[15]報告，間歇性負壓可促進骨髓間充質干細胞體外成骨。曾有學者使用開窗減壓術聯合負壓吸引術，利用負壓球或其他負壓裝置，每日一定時間處理造成囊內負壓狀態，治療效果良好[16-18]。

有學者報道，開窗減壓時間越長囊性病變體積縮小越多，囊性病變初始體積越大恢復速度越快[19-20]，與本文研究結果一致。另外本文進一步研究了開窗術后不同時間段的成骨速度。術后0～3個月是囊性病變成骨速度最快的時間段，均值為50.83%；術后3～6個月成骨速度稍慢，均值為20%；然而術后6～12個月成骨速度極為緩慢，均值為4.79%。因此開窗術后6個月，若已避開重要解剖結構，應考慮盡早行二次手術刮治，以免不必要的開窗時間和風險。

Lee等認為頜骨囊性病變開窗減壓術后縮小率不受年齡影響[21]。本文研究數據顯示年齡在SS0-3中起到重要作用，并且年齡越小，開窗術后前3個月的體積縮小速度越快。本文研究病例中10歲以下患者3例，1例術后3個月內、2例術后6個月內囊性病變完全消失并且恒牙正常牽引萌出，無需二次刮治手術。部分患者上頜骨囊腫破壞上頜竇結構或頰側膨隆致面部不對稱等情況，通過開窗減壓術，恢復上頜竇結構或緩解頰側骨壁膨隆而避免畸形。也存在下頜骨囊性病變導致的下牙槽神經移位現象，并且術后形成了新的下牙槽神經管。

因隊列研究時間較長，部分患者失訪，導致本文研究中SS6-12數據相對較少，需待進一步研究。Kubota等[10]認為頜骨囊性病變的種類與囊內壓力相關，文中不同病理類型的頜骨囊性病變數據較少，無法對比，因此需有待進一步研究。

綜上所述，頜骨囊性病變選擇開窗減壓術時，術前充分評估囊內壓力、年齡、囊腔體積大小以及術后SS0-3等數據有利于預測頜骨囊性病變開窗減壓術后恢復速度及二次刮治手術時間。