術前彩色多普勒超聲評估游離皮瓣供受區血管在頭頸部修復重建中的初步應用研究

李 萌，黃 輝,丁 旭，杜洪明,2，鐘 旖,2，宋海洋，馬虞楠，吉 幻,2，宋曉萌，武和明

游離皮瓣是修復口腔-頭頸部軟、硬組織缺損的常用方法，其成功率在95%左右[1]。影響游離皮瓣存活的因素很多，其中選擇合適的頭頸部受區血管與游離皮瓣供區血管是影響皮瓣存活的重要因素。有研究主張行血管吻合時優先選擇供區與受區血管直徑相似、血管灌注良好的血管[2]，術中吻合血管直徑相近的供受區血管可提高游離皮瓣存活率[3]。在頭頸部，受區動脈多選擇頸外動脈分支如頜外動脈、甲狀腺上動脈、顳淺動脈等，靜脈常選擇頸內靜脈的分支如面總靜脈、甲狀腺上靜脈或頸外靜脈等。特別是頭頸部血管多有一定變異[4]，加上手術原因如頸淋巴清掃等可能需要犧牲一些血管，因此，術前評估頭頸部受區血管與皮瓣供區血管，術中保護已選擇的供受區血管，對提高皮瓣成功率有重要意義。

本研究采用彩色多普勒超聲術前檢測11例需游離皮瓣修復的頭頸部腫瘤患者的供、受區血管，根據供受區血管的直徑和血流峰值流速行預選，術中保留預選供受區血管，行血管吻合，術后觀察皮瓣存活情況，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月至2017年4月于我院口腔頜面外科行彩色多普勒超聲術前評估游離皮瓣供受區血管患者11例，男6例，女5例，年齡32～69歲，平均55.73歲，組織病理學診斷為鱗狀細胞癌9例，腺樣囊性癌1例，纖維異常增生1例。其中5例前臂皮瓣，1例股前外皮瓣，5例腓骨皮瓣。本研究得到南京醫科大學附屬口腔醫院倫理委員會的批準，所有患者知情同意。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 采用PHILIPS HD11 EX彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～15 MHz，聲束與血流方向夾角<60°。所有病例的超聲檢查均由江蘇省中醫院一位經驗豐富的超聲診斷科醫師進行。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查方法 根據患者所需皮瓣修復方式采用不同的檢查體位，檢查前在檢查側皮膚涂耦合劑，超聲探頭輕觸檢查側皮膚，從動靜脈起始點開始探查。前臂皮瓣采用仰臥位，掌心向上，從肘窩中點開始探查，依次檢查橈動脈、橈靜脈、頭靜脈[5]。腓骨皮瓣采用仰臥位，完全暴露小腿，先確定腓動脈主干，或者通過外踝自下而上沿著腓骨后緣探查，尋找腓動脈主干，依次檢查腓動脈、腓靜脈[6]。股前外皮瓣采用仰臥位，輕度外展髖關節，標記髕骨上緣與髂前上棘連線的中點，探查旋股外側動脈降支，依次檢查旋股外側動脈降支和旋股外側靜脈降支[7]。頭頸部受區血管檢查采用仰臥位，肩部墊高，頭稍后仰，依次檢查頜外動脈、甲狀腺上動脈、頸外靜脈和面總靜脈，必要時附加檢查顳淺動脈、顳淺靜脈。

1.2.3 參數 通過彩色多普勒超聲檢查供受區血管的血管壁厚度(圖1)、血管直徑(圖2)、動脈峰值流速(圖3)。頭頸部受區備選血管為頜外動脈、甲狀腺上動脈、頸外靜脈和面總靜脈，因頸部淋巴結清掃或頸部放療后頸部無合適吻合血管，可附加檢查顳淺動脈和顳淺靜脈；前臂皮瓣供區備選血管為橈動脈、橈靜脈、頭靜脈；腓骨皮瓣供區備選血管為腓動脈、腓靜脈；股前外皮瓣供區備選血管為旋股外側動脈降支和旋股外側靜脈降支。

1.2.4 預選供受區血管、術中保護 根據供受區血管的彩色多普勒超聲檢查結果，預選供受區血管。頭頸部受區血管選擇遵循：①血管管徑與供區相近；②血管通暢，血流峰值流速較高。術中分離保留、保護預選血管，行血管吻合。

圖1 彩色多普勒超聲測得頜外動脈血管直徑為0.252 cm

圖2 彩色多普勒超聲測得頜外動脈血管壁厚度為0.045 cm

圖3 彩色多普勒超聲測得頜外動脈血管峰值流速為

1.2.5 術后觀察 皮瓣是否發生動靜脈危象的情況。

2 結 果

11例采用游離皮瓣修復的患者隨訪時間21～32月，平均27.55個月，所有病例皮瓣均存活。患者基本信息及術中供受區血管選擇見表1。

供區及受區動脈血管壁厚度、血管直徑、動脈峰值流速見表2，供區及受區靜脈血管壁厚度、血管直徑、動脈峰值流速見表3。術前預選血管與術中選擇的供受區血管是否匹配見表1。11例患者，9例術中選用預選血管吻合，匹配度81.82%；未用預選血管的2例，1例因為血管吻合時血管蒂長度不夠，1例因淋巴結轉移犧牲預選靜脈，均改用備用血管吻合。11例游離皮瓣均存活。

11例患者中7例供受區血管未見明顯異常，2例采用腓骨皮瓣患者存在供受區血管管壁內中膜欠完整，連續性尚可。1例采用腓骨皮瓣患者左頜外動脈，甲狀腺上動脈，顳淺動脈，腓動脈硬化管壁內中膜毛糙，連續性差，存在動脈硬化。1例采用前臂皮瓣患者左頜外動脈，甲狀腺上動脈管壁增厚，中膜毛糙，連續性差，存在動脈硬化，左側頸外動脈起始處后壁局部見低回聲斑塊。

表1 患者的基本信息，術中供受區血管選擇及術后結果Tab.1 Patient demographics, intraoperative selection of vessel and postoperative results

TEMA：頜外動脈；TSTA：甲狀腺上動脈；TEJV：頸外靜脈；TGFV：面總靜脈；STA：顳淺動脈；STV：顳淺靜脈；TRA：橈動脈；TRV：橈靜脈；TCV：頭靜脈；TPA：腓動脈；TPV：腓靜脈；TDBOTLCFA：旋股外側動脈降支；TDBOTLCFV：旋股外側靜脈降支

表2 供區及受區動脈血管壁厚度、血管直徑、血管峰值流速Tab.2 The donor and recipient site artery’s vessel wall thickness, diameter and peak flow velocity

表3 供區及受區靜脈血管壁厚度、血管直徑、血管峰值流速Tab.3 The donor and recipient site vein’s vessel wall thickness, diameter and peak flow velocity

3 討 論

臨床上常選用螺旋CT血管造影(CTA)[8]，磁共振血管造影(MRA)[9]，數字減影血管造影(DSA)[10]和彩色多普勒超聲(CDUS)[11]等進行游離皮瓣供受區血管評估。CTA雖血管成像效果良好，但其輻射較大，不能動態地檢測血管流速[12-13]。MRA具有三維血管成像功能，對患者沒有輻射損害，但費用高，無法檢測血流動力學參數，且無法同期檢查游離皮瓣供區如頭頸部血管[14]；DSA檢查需注入造影劑，可能引起相應并發癥，例如腎毒性、腹股溝血腫、假性動脈瘤形成和動脈血栓栓塞等，其發生率為3%～5%[15]；相比而言，彩色多普勒超聲可動態地檢測血管峰值流速(PSV)、血管管徑與管壁厚度[16]。目前關于這些輔助檢查的研究主要集中在皮瓣供區血管，尤其是對穿支血管的定位[5]，但對頭頸部受區血管的評估較少，手術中仍有可能出現供受區血管不匹配，術后發生皮瓣動靜脈危象。經研究，CDUS具有無創、經濟、可重復性強等優勢[17]，其無創性支持同期檢測供區、受區(頭頸部)備選動靜脈血管。本研究中的11例皮瓣(5個前臂皮瓣，1個股前外側皮瓣和5個腓骨游離皮瓣)均同期檢測供區以及頭頸部血管，根據檢測結果預選供受區，尤其是受區血管，術中保留、保護預選血管，11例中9例術中行血管吻合的供受區動靜脈與術前根據彩色多普勒超聲檢查結果的預選供受區血管一致，匹配率82.82%，術后這9例皮瓣均存活。另外2例中1例因為血管蒂預留長度不夠，1例因淋巴結轉移犧牲預選靜脈，改用其他備用血管吻合，術后皮瓣存活。

彩色多普勒超聲現已廣泛應用于心臟、腹部臟器、肢體血管的檢查中，通過監測血流動力學參數和分辨組織的不同回聲，可高效檢出頸部動脈狹窄，動脈粥樣硬化、下肢靜脈血栓、血管管徑、血流是否通暢以及頸動脈斑塊的形態等[18-19]，這些都可增加游離皮瓣血管吻合后皮瓣危象的發生[20-21]。本研究中11例皮瓣中發現4例出現動脈硬化、中膜毛糙等，這提示在血管吻合中尤其注意，如有可能盡量避開血管病變部位，對檢測到有血管病變的患者，術后更要嚴格監測。

顯微血管吻合是游離皮瓣存活的關鍵，供受區血管直徑不匹配是血管吻合失敗的高危因素[22]，但血管直徑個體差異大，而同一個體皮瓣的供受區動靜脈血管管徑多有不同[16]。本研究中，11例患者的供受區動靜脈血管直徑結果與Aladimi等[16]報道相近；術前彩色多普勒超聲檢查結果顯示，橈靜脈的血管管徑與受區備選的頸外靜脈和面總靜脈差異明顯，所以本研究中5例前臂皮瓣病例供區靜脈優先選擇頭靜脈；頸外靜脈是頭頸部游離皮瓣修復的常用受區靜脈，但其血管管徑較大，術中供受區靜脈血管管徑差異明顯時可能導致靜脈非層流而致靜脈血栓相成[2]。本研究結果發現，受區頜外動脈和面總靜脈的血流峰值流速較高，在供受區動靜脈血管管徑相匹配前提下，可優先選擇血流峰值流速較高的血管行吻合。

CDUS對放療或頸清后行游離皮瓣修復的患者有重要意義，頭頸部接受過放療的患者，由于瘢痕收縮和血管狹窄，血管解剖結構改變，稱作“frozen neck”，術中難以有合適血管用于血管吻合[23]。接受頸淋巴結清掃的患者，頸內靜脈系統，甲狀腺上動脈，頜外動脈等多已結扎，術中沒有可供吻合的受區血管[24]，本研究中1例接受腓骨皮瓣的患者，因行全頸淋巴結清掃，術中結扎頜外動脈，甲狀腺上動脈，頸外靜脈和面總靜脈等，頸部無可用的受區血管，術前CDUS檢查顳淺動脈血管直徑0.2 mm，血管壁厚度0.04 mm，動脈峰值流速57.6 cm/s；顳淺靜脈血管直徑0.23 mm，血管壁厚度0.06 mm，動脈峰值流速5.03 cm/s，血管無動脈硬化，術中遂選擇顳淺動脈和顳淺靜脈作為受區動靜脈，該例患者術后皮瓣恢復良好。

本研究結果提示術前彩色多普勒超聲輔助檢查評估游離皮瓣供受區血管直徑和血流動力學參數，術中保留預選的供受區動靜脈行血管吻合，可提高游離皮瓣存活率。彩色多普勒超聲檢查無創、可重復且費用較低，易于各級醫院推廣，但在頭頸部受區血管檢測上，需要B超醫生具有相關的解剖知識，熟悉血管的走行。本研究中樣本量較小，還需進一步擴大樣本證實彩色多普勒超聲檢查術前評估游離皮瓣供受區血管的可靠性及實用性。