成人骨性Ⅱ類患者不同垂直骨面型上頜后牙區牙槽骨復合體形態比較的CBCT分析

魯琦澔，張衛兵

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗選取 2015—2018年就診于南京醫科大學附屬口腔醫院正畸科的84例骨性Ⅱ類成年患者。其中男33例(19～32歲)，女52例(19～30歲)，平均年齡(24.15±2.84)歲。根據垂直骨面型分為三組：低角組：SN-MP<29°；均角組：29°40°。納入標準：①年齡≥18 周歲；②ANB≥5°；③上頜后牙區擁擠<4 mm；④上頜后牙無缺失、無大面積缺損、無種植體；⑤無根尖囊腫或上頜后牙區頜骨病變；⑥無先天性顱頜面畸形病史及系統病史所致的顱頜面疾病史；⑦無正畸治療史。

1.2 CBCT掃描及圖像處理

所有患者均統一使用 New Tom VG(美中意國際貿易(北京)有限公司，意大利)拍攝 CBCT，采用下列操作參數：110 kV，7.3 mA，視野 18 cm×16 cm，曝光時間17 s，圖像間隔及層厚為0.3 mm。應用 Dolphin Imaging Version 11.9.20 軟件(Dolphin Imaging & Management Solutions公司，美國)對文件進行校準及三維測量。

1.3 測量方法和測量項目

研究過程中使用DOLPHIN軟件，以腭平面為水平參考平面，以垂直于腭平面，并通過 ANS-PNS 為矢狀參考平面，進行頭位校正[4]，圖1。

圖1 參考平面

測量項目包括：第一第二磨牙頰舌傾斜度、牙槽骨高度、牙槽骨厚度、牙槽骨斜度、后牙區牙槽骨長度、基骨弓寬度(分為鼻底水平、硬腭水平、硬腭下5 mm水平)、牙弓寬度。具體測量方法見表1及圖2。除基骨弓、牙弓寬度外，其余項目均取左右側平均值，根尖若突入上頜竇底，距離為負值，否則距離為正值。使用DOLPHIN軟件測量各指標具體數據。

圖2 測量項目

表1 各測量項目定義

1.4 統計學方法

為了減少測量誤差，由同一位醫師隔1周重復測量1次，組內相關系數均在0.9以上，一致性好。應用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。不同組別采用獨立樣本t檢驗、方差分析檢驗的統計學方法，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

三組的描述性指標測量結果見表2。經方差分析,不同垂直骨面型組年齡、ANB 無統計學差異,而各組間SN-MP角存在統計學差異(P<0.05)，說明各組間非研究相關指標不存在統計學差異，而垂直向發育不同,據此分組是適當的。

表2 描述性指標的測量結果Tab.2 Measurement results of descriptive indicators

本研究中，磨牙區牙槽骨復合體形態的相關測量指標共12項。經統計學方法分析，12項指標中，第一第二磨牙頰舌向傾斜度、第一、磨牙腭根牙槽骨厚度、牙槽骨斜度、三個平面的基骨弓寬度，第二磨牙牙槽骨高度，牙槽骨長度在組間存在統計學差異(P<0.05)。而近頰根與遠頰根的牙槽骨厚度、牙弓寬度、第一、第二磨牙的腭高度，在組間沒有差異(P>0.05)。

進一步進行各組間的兩兩比較，本研究選取四個水平對牙槽骨橫向發育進行分析，發現低均高角組患者的牙弓寬度在第一、第二磨牙處均沒有差異；高角組的基骨弓寬度在鼻底、硬腭、硬腭下5 mm水平，無論是第一還是第二磨牙處，都較低角組狹窄，差異有統計學意義；此外，第一磨牙的基骨弓寬度在硬腭水平高角組較均角組狹窄，第二磨牙的基骨弓寬度在鼻底水平，均角組較低角組狹窄(圖3)。

相同的字母上標代表無統計學差異

圖3橫向寬度的測量結果

Fig.3Measurement results of transverse width

就牙槽骨厚度而言，除上頜第一磨牙的腭根牙槽骨厚度在高角與低角間、均角與低角間表現出差異，也就是垂直生長型的患者腭根牙槽骨更薄外，第一、第二磨牙的其余各根在各組間并無統計學差異。低角組的第二磨牙處牙槽骨高度較均角、高角組更高，而第一磨牙的牙槽骨高度在組間不存在統計學差異(圖4)。

高角組的第一磨牙較均角、低角組更加頰傾，第二磨牙也較低角組更頰傾；高角組第一磨牙處的腭側牙槽骨比低角組更加直立，而第二磨牙處的牙槽骨傾斜在組間不存在統計學差異(圖5)。第一第二磨牙處的腭高度在低均高角組間無統計學差異(圖6)。

低角組的牙槽骨長度較均角組、高角組更加長，差異有統計學意義(圖6)。

相同的字母上標代表無統計學差異

圖4牙槽骨厚度高度的測量結果

Fig.4Measurement results of alveolar bone thickness and height

相同的字母上標代表無統計學差異

圖5牙槽骨與磨牙傾斜度的測量結果

Fig.5Measurement results of inclination of alveolar and molar

相同的字母上標代表無統計學差異

圖6腭高度與牙槽骨長度的測量結果

Fig.6Measurement results of palatal height and length of alveolar

3 討 論

顱頜面形態的生長發育發育除遺傳因素外，功能需要導致的生理代償占有重要比重[5]。近年來，國內外學者逐漸明確垂直骨面型與牙槽骨復合體的發育形態之間存在相關性，有研究發現高角患者的后牙區牙槽骨更薄[6-7]，Hwang等[8]發現安氏Ⅰ類患者的橫向牙槽骨發育隨下頜平面角增加而減小。然而目前關于骨性Ⅱ類患者的生長型與牙槽骨復合體形態的研究不多，主要關注的是前牙區牙槽骨形態[9-10]，而未涉及后牙區牙槽骨發育形態。本研究主要分析垂直骨面型與后牙區牙槽骨復合體在橫向、垂直向、矢狀向發育之間的相關性，為臨床正畸診療提供理論依據。

有研究表明：無論男性女性，16歲之后，基骨弓與牙弓的生長發育變化不明顯[11]。本研究為排除生長發育階段不同帶來的影響，選取成年患者作為觀察對象。

本研究關于基骨弓寬度的研究結果與吳佩蓉[12]、余帥童[13]相同，即基骨弓寬度與垂直骨面型存在顯著負相關，高角患者的基骨弓寬度在第一與第二磨牙處均明顯較均角、低角患者狹窄。結合本研究中發現高角患者在第一磨牙處具有相對直立的腭側牙槽骨斜度，這說明高角患者上頜基骨橫向發育不足，因此臨床上擴弓治療中牙槽骨的限制更大，應引起重視。

Grippaudo等[14]通過測量石膏模型，發現骨性Ⅱ類高角患者磨牙區的牙弓寬度較低角患者更加狹窄，但本研究發現牙弓寬度與垂直骨面型沒有相關性，這可能是由于Grippaudo將未成年患者也納入組內，以及與本實驗的下頜平面角分組標準存在差異導致的。有研究通過CBCT研究骨性Ⅰ類患者的上下頜磨牙，發現下頜平面角與上下磨牙的頰舌向傾斜度沒有關聯[8，15]，但本研究發現成人骨性Ⅱ類患者中，高角患者的上頜第一、第二磨牙較均角、低角患者更加頰傾。就本研究的分析結果而言，高角患者頰傾的第一第二磨牙明顯是機體為彌補其狹窄的上頜基骨弓而發生的生理代償。牙-牙槽代償是“一種可以通過骨骼的變化獲得并維持正常關系的系統”[16]。因為磨牙通過頰傾代償了高角患者牙槽骨橫向發育不足的缺陷，使得不同垂直骨面型的患者，其牙弓寬度不存在差異，保持了高角患者顱頜面的整體協調和比例。頰傾的磨牙意味著腭尖的相對下垂，因此高角患者后牙段弓絲轉矩必須加以控制，才能避免擴弓過程中磨牙頰傾造成下頜順時針旋轉，導致下面高增加、咬合不穩定等副作用。

在牙移動過程中，牙槽骨發生生物學改建，其厚度決定牙齒的移動界限。上頜第一磨牙在正畸治療中是非常重要的支抗磨牙。本研究發現，高角組的第一磨牙腭根牙槽骨厚度較均角、低角組薄，該發現與Sadek等[17]、田海英等[18]的研究結果相同，結合高角患者較直立的腭側牙槽骨，提示我們，骨性Ⅱ類高角患者要避免磨牙牙冠頰向傾斜移動帶來的腭根骨開窗骨開裂等醫源性損傷。

本研究結果發現腭高度在不同下頜平面角組間不存在差異，這表明垂直骨面型與后牙區牙槽骨復合體的垂直向發育無相關性，這與其他關于垂直骨面型與牙槽骨形態的研究[19-21]一致。因此臨床治療中對于上頜磨牙的壓低，主要還是以面部軟組織美學及牙槽骨發育的實際情況決定。

本研究發現低角患者的牙槽骨長度較均角與高角患者更加長，表明高角患者的上頜牙槽骨后界更加靠近第二磨牙；與此同時高角患者的第二磨牙牙槽骨高度更低，牙移動中心更靠近根方。因此高角患者的推磨牙向后不僅限度更大，傾斜移動的可能性更大。

因本研究所選取的樣本量有限，對于骨性Ⅰ類、Ⅲ類成年患者的上頜后牙區牙槽骨復合體的形態也需要進一步分析探討。不同患者后牙區解剖結構存在很大差異，因此為獲得精確診斷分析，常規拍攝CBCT非常必要。

4 結 果

本研究結果表明骨性Ⅱ類患者的垂直骨面型與后牙區牙槽骨復合體形態的關系密切。由于Ⅱ類高角患者相對狹窄的牙槽骨寬度、更薄的牙槽骨厚度、更直立的牙槽骨、更加頰傾的上頜磨牙與更短的牙槽骨后界，正畸醫生在臨床操作時應注意治療方法的使用，彎制個性化弓絲并控制后牙區轉矩，以避免上頜過度擴弓、推磨牙向后帶來的骨開窗骨開裂等損傷、下頜順旋、咬合不穩定等副作用。