內鏡逆行胰膽管造影術在兒童膽胰疾病中的應用價值

鄭靜，孫淑珍，王紅建

(鄭州大學第一附屬醫院 消化內科，河南 鄭州 450000)

20世紀60年代初，內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的出現開啟了膽胰疾病診治的新篇章，歷經半個世紀的發展，目前已成為膽胰疾病診療的重要手段，在成人膽胰疾病診療方面得到廣泛應用。由于兒童配合困難、耐受性差、消化道細小柔軟、具有相關經驗的操作醫生缺乏等，ERCP在兒童膽胰疾病方面的應用并不多見[1-2]。近年來隨著ERCP操作醫生水平的提高及兒童ERCP相關器械的完善，ERCP在兒童膽胰疾病中的應用越來越廣泛。2018年中國經內鏡逆行胰膽管造影術指南已明確指出，小兒不是ERCP的禁忌[3]。本研究對因各種膽胰疾病接受ERCP診治的14歲以下患兒的臨床資料進行回顧性分析，探討ERCP技術在兒童膽胰疾病診治方面的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月至2019年8月因各種膽胰疾病(如膽管結石、膽管狹窄、急性胰腺炎等)于鄭州大學第一附屬醫院接受ERCP診治的共33例14歲以下患兒的臨床資料。患兒中男12例，女21例，中位年齡12(7，14)歲，術后中位禁食時間3(1，3.5)d，平均手術時間(33.79±15.52)min。臨床表現主要為腹痛(32/33)、惡心嘔吐(22/33)、肝功能異常(12/33)、腹脹(7/33)。術前根據病史、癥狀、體征、生化結果、腹部彩超(color ultrasound，US)、腹部計算機體層成像(computerized tomography，CT)、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等結果獲得初步診斷：單純膽總管結石15例，膽總管擴張/狹窄2例，膽管擴張并膽囊結石1例，膽源性胰腺炎1例，膽道異常回聲性質不明7例，慢性復發性胰腺炎3例，胰腺囊腫2例，急性胰腺炎1例，胰管支架置入術后1例。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①年齡小于14歲；②腹部US、CT或MRCP提示有膽胰管疾病，符合ERCP手術適應證；③接受ERCP診療。(2)排除標準：①接受ERCP診治的原因不是膽胰疾病；②未接受ERCP診療。

1.3 操作方法

1.3.1術前準備與器械 (1)術前準備：完善血常規、血生化、凝血功能、胰腺炎指標、腹部US、CT、MRCP等檢驗檢查，初步診斷患胰膽管疾病，若存在胰腺炎，術前應用抑制胰酶藥物治療，待病情穩定后再行ERCP診治。術前告知患兒家屬，ERCP診療過程中可能出現消化道出血、穿孔、急性胰腺炎等并發癥，請家屬簽署ERCP手術知情同意書。術前常規禁食8 h，禁飲4 h，檢查前患兒口服達克羅寧膠漿1支，穿鉛衣。(2)器械：電子十二指腸鏡(JF240、JF260V)、導絲、膽管擴張球囊、乳頭切開刀、取石網籃、取石球囊、膽道支架、胰管支架、鼻膽引流管等相關附屬器械。

1.3.2ERCP診治過程 (1)麻醉：由專職麻醉師進行氣管插管全身麻醉，根據患兒體質量、年齡等調整麻醉藥物劑量，同時進行心電監護，密切監測患兒生命體征。(2)ERCP操作過程：患兒取俯臥位，十二指腸鏡經過食管、胃進入十二指腸降段，觀察記錄十二指腸乳頭形態。在導絲輔助下，根據病情選擇膽管或胰管插管，使用250 g·L-1碘海醇5～10 mL，X線透視下觀察膽胰管病變情況，確定后續手術方案，根據X線下膽胰管病變情況選擇性行內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)、胰管括約肌切開術、乳頭球囊擴張、網籃/球囊取石、經內鏡鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)、內鏡下鼻胰管引流術(endoscopic nasopancreatic drainage，ENPD)、經內鏡膽管內支架放置術(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)、經內鏡胰管內支架放置術(endoscopic pancreatic duct stenting，ERPD)等操作。

1.3.3術后處理 術后常規禁食24 h，給予生長抑素預防術后胰腺炎，進行抑酸、預防感染、營養支持等對癥處理。觀察患兒有無腹痛、腹脹、發熱等癥狀，監測術后6、24 h胰腺炎指標、血常規、肝功能，判斷有無急性胰腺炎、高淀粉酶血癥、消化道出血、穿孔等并發癥。血淀粉酶正常且無臨床癥狀者可逐漸過渡至正常飲食；血淀粉酶水平升高至正常值3倍以上且存在腹痛者診斷為術后胰腺炎，待淀粉酶水平正常且無臨床不適后進食；血淀粉酶水平升高但未達到正常值3倍，存在輕微腹痛者或無腹痛者，診斷為高淀粉酶血癥，待淀粉酶水平正常后可進食。膽管支架或胰管支架置入患兒，3～6個月后復查肝功能、腹部US、腹部CT、MRCP等相關檢查，必要時行診斷性ERCP，根據癥狀及相關影像學結果決定是否取出或更換支架。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析，計數資料以率(%)表示，行χ2檢驗或秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 操作完成情況33例患兒共接受40次ERCP診療操作，其中26例接受1次ERCP操作，7例接受2次ERCP操作。40次ERCP操作中36次(90%)成功，4次失敗(1次因胰管狹窄嚴重未能順利置入支架；1次因術中金屬探條無法通過胰管狹窄段而中止；1次因患兒術中不能配合而未完成操作；1次因十二指腸乳頭部狹窄，插管失敗)。

2.2 ERCP對膽胰疾病患兒的診斷情況

2.2.1診斷結果 26例診斷為膽道疾病，包括17例單純膽總管結石、5例膽管狹窄/擴張、1例膽管結石并膽囊結石、1例膽管結石并膽胰匯合異常、1例膽管結石合并膽管狹窄、2例疑診膽管結石；7例診斷為胰腺疾病，包括2例慢性胰腺炎(其中1例合并胰管結石)、2例胰腺假性囊腫、1例胰管支架置入術后、1例胰腺分裂癥、1例胰管狹窄。

2.2.2術前影像學診斷與術后ERCP診斷比較 (1)膽道疾病：28例疑診膽道疾病患兒ERCP術前、術后診斷見表1，術前初步考慮為膽管結石的患兒，93.33%(14/15)經ERCP證實，術前考慮為膽管擴張/狹窄及膽道異常信號的患兒，44.44%(4/9)經ERCP證實為膽管結石。(2)胰腺疾病：7例疑診胰腺疾病的患兒，ERCP術前/術后診斷見表2，術前初步診斷慢性胰腺炎3例，2例經ERCP證實，1例被證實為胰管狹窄，胰腺囊腫及胰管支架置入術后患兒均經ERCP證實。

表1 28例疑診膽道疾病患兒ERCP術前、術后診斷(n)

注：ERCP—內鏡逆行胰膽管造影術。

表2 7例疑診胰腺疾病患兒ERCP術前、術后診斷(n)

注：ERCP—內鏡逆行胰膽管造影術。

2.2.3US、CT、MRCP對膽管結石的診斷情況比較 US、CT、MRCP對膽管結石的診斷結果相比，差異有統計學意義(χ2=6.597，P<0.05)。見表3。

2.3 ERCP治療情況33例患兒接受ERCP診療共40次，包括22種術式，見表4。1例膽管結石患兒術后造影顯示造影劑排出不暢，再次行ERCP取石術，術后無異常出院。1例膽管結石并膽管狹窄患兒結石體積較大，無法內鏡下取出，反復行膽管支架置入術后行膽總管探查T管引流術+取石沖洗術+腸粘連松解術。1例慢性胰腺炎患兒因金屬探條無法通過狹窄段，ERCP失敗后行胰膽管造影+胰體尾切除胰管空腸吻合術。1例慢性胰腺炎合并胰管結石患兒，因胰管狹窄嚴重，未能順利置入支架，后采用ERCP+球囊擴張術+網籃及球囊取石術+ENPD，手術成功，患兒術后腹痛癥狀緩解。其他膽胰疾病患兒手術順利，腹痛、腹脹等癥狀均明顯緩解，肝功能、胰腺炎指標水平均逐漸恢復正常。

表3 US、CT、MRCP對膽管結石診斷情況比較(n)

注：US—彩超，CT—腹部計算機體層成像，MRCP—磁共振胰膽管成像。

注：ERCP—內鏡逆行胰膽管造影術；EST—經內鏡乳頭括約肌切開術；ERPD—經內鏡胰管支架放置術；ERBD—經內鏡膽管支架置入術；EPBD—經內鏡乳頭球囊擴張術；ENBD—經內鏡鼻膽管引流術；ENPD—經內鏡鼻胰管引流術。

2.4 ERCP術后并發癥術后并發癥發生率為22.50%(9/40)，包括高淀粉酶血癥4例(10%)、術后胰腺炎3例(7.5%)、腹痛1例(2.5%)、術后出血1例(2.5%)，無膽道感染、穿孔等嚴重并發癥發生。術后出血患兒經內鏡下止血后病情穩定，余術后并發癥患兒經內科治療后好轉。

3 討論

近年來ERCP在兒童膽胰疾病中的應用越來越廣泛。兒童ERCP適應證與成人相似，但又有所不同，與成人比，兒童先天性膽胰解剖結構異常更常見，腫瘤較少見[4]。在本研究中，近6 a來采用ERCP治療膽總管結石最多，占所有膽胰疾病的57.58%(19/33)。

由于兒童的特殊性，兒童ERCP并發癥發生率較成人略高[3]，術前應嚴格掌握適應證，本研究中患兒ERCP術前均有影像學檢查陽性發現。US、CT、MRCP均可用于膽胰疾病的診斷。US無創、便捷、經濟且操作簡便，對于部分癥狀典型的胰膽管梗阻患者可直接作出診斷，但US常受患者腹部肥胖、操作者技術水平等影響，假陰性和假陽性率較高[5]。CT分辨度高、覆蓋面廣、3D重建處理快、操作簡單且安全性較高，能清晰顯示病灶特點，同時還能顯示周圍組織的病變情況，但其易受呼吸偽影的影響，假陰性率高[6]。MRCP技術獲取的圖像可進行360°旋轉，可全面展示膽胰系統解剖結構及病變情況[5]，有效地提高了膽胰疾病臨床診斷的準確率。但是，該技術也存在一定弊端，如不能明確肝內小膽管情況，無法觀察胰膽管的動態變化[6]。綜上，在膽胰疾病的診斷方面，ERCP的價值仍不可忽視。對于MRCP診斷不明的膽胰疾病，在評估患者總體情況后，可采用ERCP進行檢查，依據診斷結果制定更加合適的治療方案， 減少因病情延誤引起的不良事件。對于MRCP能明確診斷的疾病，無需行ERCP檢查。

與成人比，兒童ERCP對操作、麻醉、器械等方面的要求均較高。2018年中國經內鏡逆行胰膽管造影術指南指出，小兒ERCP的操作應由經驗豐富的內鏡醫生進行[3]。歐洲消化內鏡協會也提出進行小兒ERCP操作的內鏡醫生每年應至少執行50臺手術以保持ERCP操作的熟練性[7-8]。小兒配合性差，氣道阻力較高，更易發生氣道阻塞事件，應在麻醉下實施[9]。目前尚無足夠的證據證實清醒鎮靜法與全身麻醉法的優劣[4]。本研究中ERCP操作均采用深度鎮靜法，術中對患兒進行心電監護，無麻醉不良事件發生。在內鏡器械選擇方面，對于年齡超過1歲或體質量大于10 kg 的小兒，可選用小兒專用內鏡，也可選用成人十二指腸鏡操作[10]，但由于配套器械的選擇有限，本研究中ERCP操作均使用成人十二指腸鏡進行，操作時無明顯障礙，但由于兒童消化道細小柔軟易受損，粗大的鏡子有可能壓迫兒童氣道造成窒息，兒童ERCP操作應盡可能輕柔，注意監測患兒生命體征。總之，由于兒童的特殊性，兒童ERCP操作過程中涉及的內鏡醫生、器械、麻醉方式等均有不同于成人的特殊性。

本研究涉及的膽胰疾病主要是膽總管結石，根據患兒膽管造影情況，選擇性進行EST、EPBD、網籃及球囊取石、ENBD、ERBD等手術治療，19例膽總管結石患兒均取得良好療效。膽總管結石可使用球囊取石和網籃取石兩種取石方式。相對于球囊，網籃牽拉能力更強，但易遺漏小結石，且當乳頭切口較小或結石體積較大時，網籃取石可能會造成結石嵌頓，在實際操作中如何取石，需綜合考慮結石大小、操作經驗等因素[3]。對于因膽管結石體積較大、不易內鏡下取出而置入膽管支架的患兒，長時間支架內易形成膽泥阻塞管腔，且支架易移位，一般術后3～6個月需根據情況取出或更換支架[11]。盡管對小兒行EST總體是安全的，但由于兒童EST遠期并發癥不明確[12]，因此在條件允許的情況下，應盡可能保留或部分保留括約肌功能，并做好放射防護與生命體征監測，情況許可時可采用EPBD代替EST。

兒童胰腺炎常見病因較多，如外傷、膽源性胰腺炎、壺腹周圍病變等[11,13]，目前急性膽源性胰腺炎的發病機制尚未完全明確。急性膽源性胰腺炎ERCP治療的手術時機一直備受爭議，有研究認為盡早(24～48 h內)行ERCP治療可在阻止胰腺炎進展的同時治療膽管疾病，有效防止胰腺炎復發，也有研究認為早期手術會引起一系列應激反應，加重患者局部或全身炎癥反應，同時還可能造成患者繼發感染，增加病死率。鄒衛華等[14]探討了手術時機的選擇對重癥急性膽源性胰腺炎療效的影響，結果表明對于重癥急性膽源性胰腺炎患者手術時機的選擇，應結合患者個體差異，選擇最適合的個性化治療方案，以保證手術治療效果，改善預后。

ERCP作為一種侵襲性的診治手段，存在一些并發癥，如高淀粉酶血癥、術后胰腺炎、消化道出血、穿孔等。本研究中33例患兒術后出現高淀粉酶血癥4例、胰腺炎3例、腹痛1例、出血1例。除1例消化道出血患兒經急診內鏡下止血控制病情，余患兒均經內科保守治療后癥狀緩解。ERCP術后并發癥的發生可能與術中化學性因素、機械性因素、微生物感染及疾病相關因素有關[15-16]。2018年中國經內鏡逆行胰膽管造影術指南指出，置入臨時胰管支架及應用吲哚美辛或雙氯酚酸有預防作用，術前可預防性應用[3]。但還是應該嚴格把握ERCP適應證，減少不必要的ERCP操作。

在兒童膽胰疾病的診治方面，嚴格掌握適應證后，ERCP有其不可替代的優勢，是一種安全有效的治療手段。隨著操作醫生操作技能的提高、設備條件的改善及適宜麻醉方式的選擇，ERCP在兒童膽胰疾病診治方面將發揮越來越重要的作用。