云南白藥聯合氫化可的松交替灌腸輔助治療重型腹型過敏性紫癜患兒的臨床效果

靳云鳳，張書鋒，魏磊，曹廣海

(鄭州大學附屬兒童醫院/河南省兒童醫院/鄭州兒童醫院 腎臟風濕免疫科，河南 鄭州 450000)

過敏性紫癜(Henoeh-Schonlein purpura，HSP)也稱亨-舒綜合征，是兒科常見的一種免疫性血管炎疾病，可由多種因素誘發，其病理改變為廣泛的無菌性毛細血管炎，伴水腫及充血，主要表現為非血小板減少性紫癜、關節炎、腹痛、胃腸道出血及腎損害等。腎臟受累與患兒遠期預后明確相關，而腹型紫癜因其嚴重的臨床表現如腹痛、便血、嘔血等成為小兒近期痛苦及生命威脅的主要來源，目前治療上尚無特異性措施，多采用激素治療。部分患兒表現為難治性HSP，起病重，嘔血、便血重，經抗感染、抗組胺及抗過敏治療等仍難以控制。本研究在常規靜脈用藥基礎上采用云南白藥聯合氫化可的松交替灌腸治療重型腹型HSP，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年7月于鄭州兒童醫院住院治療的62例重型腹型HSP患兒，回顧性分析其臨床資料。重型HSP納入標準：完善血常規、凝血等相關檢查，確診為HSP，有嘔血、便血等臨床危急癥狀，經檢查排除外科急腹癥者。根據是否應用云南白藥及氫化可的松灌腸分為對照組(32 例)和觀察組(30例)。對照組男17例，女15例，年齡3歲6個月至8歲9個月，平均(6.1±1.4)歲，病程7～13 d，平均(11.4±0.8)d。觀察組男16 例，女14 例，年齡4歲2個月至8歲2個月，平均(5.6 ±1.3)歲，病程8～12 d，平均(10.2±1.1)d。兩組性別、年齡、病程差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究征得患兒家屬同意，并經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法兩組均接受基礎對癥治療，常規禁食水，對有臨床感染征象者進行抗感染治療，靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(Pfizer Manufacturing Belgium NV，注冊證號H20170197)抑制免疫反應，4～8 mg·kg-1·d-1，每2 d逐漸減量至停藥，總療程5～10 d，并給予改善毛細血管通透性、抑酸(西咪替丁針或奧美拉唑針)、維生素C、鈣劑及補液等綜合治療。觀察組在此基礎上加服云南白藥保險子(云南白藥集團股份有限公司，國藥準字Z53020798)1粒，上午氫化可的松20 mg+生理鹽水20 mL灌腸(聯合靜脈用藥合甲強龍總量≤10 mg·kg-1·d-1)，下午云南白藥2 g+生理鹽水20 mL灌腸，療程約3～5 d。整個病程中飲食嚴格遵醫囑依據腹部癥狀以流質、半流質飲食為主。

1.3 觀察指標觀察兩組患兒嘔血消失時間、腹痛緩解時間、皮膚紫癜消退時間、黑便消失時間、大便潛血轉陰時間。治療后隨訪3個月，期間仍囑避免劇烈運動，避免感染及避免進食魚蝦蛋奶肉等高蛋白食物，避免接種疫苗等，統計腹部癥狀復發情況、腎臟受累情況。

2 結果

2.1 臨床癥狀改善情況觀察組患兒嘔血消失時間、腹痛改善時間、黑便消失時間、大便潛血轉陰時間均短于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。兩組患兒皮膚紫癜消退時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床癥狀改善時間比較

2.2 腹部癥狀復發及腎臟受累情況觀察組中2例(6.7%)患兒腹部癥狀復發，對照組7例(21.8%)復發，觀察組腹部癥狀復發率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.212，P<0.05)。觀察組和對照組分別有5例(16.7%)、6例(18.7%)患兒腎臟受累，差異無統計學意義(χ2=1.647，P>0.05)。

3 討論

HSP是一種累及毛細血管的變態反應性疾病，多見于兒童，西醫認為其基本病理為廣泛的急性無菌性毛細血管和小動脈的炎癥反應，而中醫認為紫癜是由血絡受傷、血滲于肌膚之間所致。治療上西醫目前尚無特效治療，建議急性期臥床休息，腹部癥狀明顯時應用激素抑制免疫反應及對癥處理；中醫治療以祛因、消斑為主，考慮紫癜為離經之血，故活血化瘀貫穿始終。云南白藥主要成分為三七，其具有止血、化瘀、消腫、止痛及祛瘀生新之功效[1]。相關研究認為云南白藥能促進糖皮質激素分泌，抑制炎癥遞質的釋放，改善局部創面血液循環，同時還能促進血小板釋放，在無血漿協同因子作用的情況下，縮短凝血時間，還能增強吞噬細胞的吞噬功能，增強機體的免疫功能[2]。

本研究結果顯示，云南白藥能迅速緩解腹痛患兒的嘔血，縮短便血時間，減輕腹部癥狀，這些可能與云南白藥可在充血、出血的腸壁發揮作用而起到消腫、止血的功效，從而緩解腸痙攣，達到止痛、止血的目的，這與相關文獻報道一致[3-4]。癌癥患者長期慢性疼痛明顯，免疫力低下，近年來常有人將云南白藥用于該類患者[5]。楊素蓮等[6]對慢性皮膚潰瘍患者聯合采用云南白藥散外敷與光療，療效確切，安全性好，提示云南白藥可促進皮膚黏膜損傷恢復。還有研究顯示，對上消化道出血患者應用云南白藥治療能夠有效改善患者的消化道出血癥狀，且無不良反應發生[7-8]，消化道出血恰與紫癜患兒腹部癥狀存在一定相似之處。王鑫[9]使用云南白藥保留灌腸治療慢性潰瘍性結腸炎患者，同樣取得較好療效，考慮與云南白藥抑制炎癥遞質釋放、改善炎癥狀態有關。莊德義等[10]鼻飼云南白藥治療新生兒胃黏膜出血，也取得較好療效，且無不良反應報道。上述臨床研究均證實云南白藥在治療黏膜出血及改善疼痛方面具有較好效果。有研究表明，局部應用云南白藥，對血管有較強收縮作用，可促進血管內皮生長因子和堿性成纖維細胞因子加快血管內皮和成纖維細胞生成，從而加速創口愈合[11]。

本研究隨訪3個月，發現觀察組腹部癥狀復發率較低。患者接受飲食指導，靜脈應用激素能夠全身性抑制免疫反應，故在改善腹痛方面具有較好效果，但在促進局部創面修復方面，云南白藥可更好地發揮其祛瘀生新之功效。云南白藥中的三七皂苷甲等活性物質，對革蘭陽性球菌等病原體有抑制功能，可增強機體吞噬病原體的功能，調整胃腸黏膜微循環，減輕黏膜潰爛，加速其修復。田登科等[12]研究發現云南白藥能夠顯著減輕高血壓大鼠腎臟炎癥反應和氧化應激水平，孫茹等[13]關于云南白藥對大鼠急性骨骼肌損傷的研究顯示，云南白藥能夠抑制炎癥細胞對受損肌肉組織的破壞，縮短炎癥反應進程。但是，云南白藥抗炎及增強免疫的藥理機制仍需進一步研究。

本研究中兩組患兒皮膚紫癜消退時間及腎臟受累情況相比，差異無統計學意義。目前臨床多認為皮膚紫癜的反復發作與感染、運動、飲食及自身免疫反應亢進等有關。單純皮膚紫癜看似可怕，但無明顯潛在風險，因此現醫學界對于單純皮膚型紫癜均不主張應用激素，同時也難以預防遠期腎臟受累。另外，3個月內腎臟受累情況受多種因素影響，本研究樣本量小，結論有待進一步驗證。

既往對云南白藥不良反應的報道有過敏性藥疹、全身瘙癢、惡心、胸悶、心悸等。本研究中，每位患兒僅口服保險子1粒，余均為灌腸處理，直接作用于較重的病變局部，未見相關不良反應發生。云南白藥對腹型HSP的治療為具有中國特色的“個體化”方案，成本低，療效顯著，不良反應少，家屬易接受。

氫化可的松為短效糖皮質激素，半衰期為1.5 h，可抑制細胞因子生成，減少微血管滲漏，吸收快，作用迅速。本研究顯示，在靜脈應用甲潑尼龍的基礎上局部應用氫化可的松，可有效改善HSP腹部癥狀，縮短便血時間。氫化可的松能夠增加血管壁張力，降低血管通透性，減少炎性滲出，同時穩定溶酶體膜，減少溶酶體釋放，從而減輕炎癥反應，緩解免疫損傷，解除腸道痙攣，減輕腸壁水腫。本研究中觀察組腹痛緩解和黑便消失時間均短于對照組，考慮與藥物局部應用于出血糜爛黏膜，能更快到達病變部位，快速起效，發揮其免疫抑制作用有關。

綜上所述，在靜脈用藥基礎上，云南白藥聯合氫化可的松交替灌腸可有效加快重型HSP患兒消化道癥狀緩解，降低腹部癥狀復發率，值得臨床推廣。