慢性阻塞性肺疾病急性加重患者嚴重程度的預測因素評估

代立志 施煒 丁國正

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種可以預防和治療的常見疾病，嚴重危害人類健康，具有高死亡率和致殘率，給患者、家庭及社會帶來沉重經濟負擔，由于人口老齡化及大氣環境污染，該類患者呈逐年增加，有相關研究表明COPD至2020年將成為全球第3大死亡原因[1]。有研究表明氣流受限程度越嚴重，個人發生死亡概率越高[2]。因此早期預防、診斷及治療對降低COPD患者致殘率及死亡率具有重要的臨床意義。近年來有研究表明尿酸/肌酐比(UA/Cr)[3-4]、中性粒細胞/淋巴細胞比(NLR)[5-7]對COPD急性加重(AECOPD)嚴重程度評估有一定的價值。本研究探索以上諸多指標對AECOPD患者氣流受限程度的預測價值。

資料與方法

一、一般資料

收集2017年6月至2018年10月在安慶市立醫院呼吸科住院的 AECOPD患者200例作為研究對象，其中男性153例，女性47例，年齡(68.1±8.2)歲，所有患者均符合COPD診斷標準[8]；排除活動性肺結核、間質性肺疾病、支氣管哮喘、彌漫性泛支氣管炎、矽肺、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、肺癌等惡性腫瘤、嚴重肝腎疾病、血液系統疾病、痛風以及其他影響代謝的風濕免疫疾病等相關疾病。根據COPD臨床全球倡議(2017版)[9]，按照FEV1%預測值將患者分為輕中度(≥50%)和重/極重度(<50%)兩組。對照組為同期住院經肺功能檢查明確排除COPD的200例患者，其中男性145例，女性55例，年齡(69.7±8.1)歲。

二、 研究方法

入院后采集一般資料，包括基礎疾病、年齡、性別、身高、計算體質量指數(BMI)及吸煙情況。入院后第一天抽取所有患者晨起空腹血，血常規利用希森美康XN-3000型檢測，尿酸、肌酐、血脂、血糖及CRP使用羅氏公司COBAS8000型全自動生化分析儀檢測。同時利用德國耶格公司生產肺功能儀，將肺功能儀嚴格定標后，受試者取端坐位，吸入支氣管舒張劑后，由同一技師行肺功能檢測。患者需檢測2次，取平均值，2次間隔時間不能小于30 min。根據檢測結果計算UA/Cr=尿酸/肌酐，NLR=中性粒細胞/淋巴細胞。

三、 統計方法

結 果

一、 研究組與對照組比較

研究組與對照組比較，年齡、性別、淋巴細胞計數、UA、血糖、膽固醇及CRP均無統計學差異(P>0.05)；吸煙、中性粒細胞數、NLR、UA、UA/Cr均有統計學差異(P<0.05)(見表1)。

表1 實驗組與對照組一般臨床資料比較

注：COPD為慢性阻塞性肺疾病；BMI為體重指數；NLR為中性粒細胞/淋巴細胞；UA/Cr為尿酸/肌酐；CRP為C反應蛋白。

二、 輕中度組與重/極重度組比較

兩組間比較顯示，年齡、性別、吸煙情況、中性粒細胞，NLR、血糖、膽固醇及CRP差異無統計學意義(P>0.05)；與輕中度COPD組患者比較，重/極重度組患者UA、Cr、UA/Cr高，淋巴細胞低，且差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

三、 各指標與FVC、FEV1%預測值相關性分析

Pearson相關分析結果顯示，UA/Cr與FVC呈負相關(r=-0.30，P<0.001)，與FEV1%預測值呈負相關(r=-0.546，P<0.001)；UA與FEV1%預測值呈負相關(r=-0.302，P<0.001),與FVC無明顯相關性(r=0.011，P=0.439)；Cr與FVC呈正相關(r=0.320，P<0.001)，與FEV1%預測值呈正相關(r=0.184，P=0.009)；淋巴細胞與FVC呈正相關(r=0.218，P=0.001)，與FEV1%預測值呈正相關(r=0.193，P=0.006)(見表3)。

表2 輕中度組與重度/極重度組間比較

注： BMI為體重指數；NLR為中性粒細胞/淋巴細胞；UA/Cr為尿酸/肌酐。

表3 各項指標與FVC,FEV1%相關性

四、 各指標對老年COPD患者氣流受限的預測價值

根據ROC曲線分析并計算曲線下面積(AUC)值，淋巴細胞、尿酸、肌酐、UA/Cr比對COPD患者氣流受限具有一定評估能力(P<0.05)。其中UA/Cr具有最大的AUC值(0.827)，其次為UA(AUC=0.606)、淋巴細胞計數(AUC=0.403)及Cr(AUC=0.346)。當UA/Cr為4.04作為臨床診斷界值時，預測氣流受限敏感度和特異度分別為72.3%和88.9%(見表4和圖1)。

表4 各項指標ROC曲線下面積分析

討 論

COPD是一種老年病、多發病，我國40歲以上人群發病率為13.7%[10]。由于我國步入老齡化社會，且大氣污染嚴重，該類患者呈現逐年增加趨勢，如何做到對該病早診斷早治療尤為重要。現診斷COPD患者氣流受限情況主要依靠肺功能檢查，由于我國廣大邊遠農村地區醫療衛生機構檢查設備缺乏，特別老年人多有聽力及理解力差，有些病情危重，無法很好完成或不能耐受肺功能檢查，尋找簡單快捷的檢查方法評估COPD患者氣流受限情況，具有重要的臨床價值。

圖1 各項指標ROC曲線

COPD發病機理尚未完全明確，近年有研究表明，COPD發展可能與體內氧化-抗氧化機制失衡相關[11]。尿酸是人體一種比較重要的抗氧化劑，為嘌呤代謝最終產物，具有清除氧自由基，保護細胞膜等作用，而AECOPD患者常常伴有低氧血癥表現，有相關報道缺氧性疾病患者尿酸升高，與嚴重程度呈正相關[12-13]。而血液尿酸含量受食物嘌呤類攝取，體內嘌呤核苷酸代謝及腎臟排泄等因素影響。老年人腎功能減退，影響尿酸排泄，故有學者引入血肌酐，利用UA/Cr比值來糾正因腎排泄率下降造成的影響[14]。本研究顯示，COPD患者與非COPD患者比較，中性粒細胞數、NLR、UA、UA/Cr均顯著升高，與相關報道一致[3,7]。重度AECOPD患者血尿酸、UA/Cr明顯高于輕中度AECOPD患者，說明AECOPD患者血尿酸水平和尿酸/肌酐比值與疾病嚴重程度呈一定相關性，且病情越重，UA及UA/Cr越高；相關性分析提示血UA與FEV1%預測值呈負相關，UA/Cr與FEV1%預測值呈負相關，亦能說明UA及UA/Cr與COPD患者氣道阻塞程度有一定相關性。

也有觀點認為COPD是一種慢性炎癥性疾病，存在呼吸道炎癥及全身的炎癥反應。COPD的氣道炎癥主要由中性粒細胞，淋巴細胞等被激發釋放出細胞因子及炎癥介質。近年來，有相關研究提示白細胞亞型比值在慢性疾病的炎癥形成中有一定影響作用[15]，可能對于評估COPD的嚴重程度有一定臨床價值[7,16]。本研究顯示重度與輕中度AECOPD患者比較，有中性粒細胞升高，淋巴細胞減低趨勢，這符合白細胞及其亞型的比值能反映機體炎癥及免疫功能狀態[17]；相關性分析提示淋巴細胞與FEV1%預測值呈正相關(r=0.193，P=0.006)，亦反映COPD患者淋巴細胞與氣流受限程度存在相關性。

近年來研究表明，UA、UA/Cr、中性粒細胞數及NLR對于COPD的病情評估均有一定的意義，本研究亦有相同的發現，然而何種評估方式更有利于評估，相關研究較少。本研究相關性分析結果表明，UA及UA/Cr比值與氣流受限程度相關性更加顯著；ROC曲線下面積顯示，UA/Cr比具有最大AUC值(0.827)，其次為尿酸(AUC=0.606)，且UA/Cr為4.04作為臨床診斷界值時，氣流受限的敏感度和特異度分別為72.3%和88.9%，這與相關研究結果相仿[3]。當AECOPD患者UA/Cr大于4.04時，提示患者可能存在氣流重度受限。但其在COPD的病情評估方面的價值，尚需進一步研究。

總之，本研究顯示AECOPD患者存在UA、UA/Cr、中性粒細胞數及NLR升高，且與氣流受限呈正相關，UA/Cr可能是更好的病情評估指標。血尿酸與肌酐檢測簡單，價格便宜，可用于醫療資源匱乏的基層醫療單位和不能很好配合肺功能檢查的患者評估氣流受限程度，值得進一步研究推廣。