從GOLD 2019評估工具的重要更新看慢性阻塞性肺疾病診斷和治療的變化

葉小萌 徐愛暉

慢性阻塞性肺疾病是世界范圍內發病率和死亡率最高疾病之一,預計到2020年慢阻肺將成為全球第三大死因[1]。合理評估慢阻肺患者病情有助于更好的指導藥物治療,根據GOLD評估分組方法，不同組別患者的推薦用藥不同，其療效也各不相同。本研究通過使用GOLD 2016、2017以及2019三種不同的慢阻肺綜合評估工具對慢阻肺病人進行評估，探討GOLD 2019與GOLD 2016、2017之間的差異，并分析其帶來的意義。

資料與方法

一、研究對象

研究納入2019年6月至2019年10月就診我院的97例慢阻肺穩定期患者，性別不限，年齡大于40歲，所有患者的診斷符合GOLD 2019診治指南[2]。排除標準：①近一月內有慢阻肺急性加重或者其他呼吸系統感染疾?。虎诤喜乐氐男?、肝、腎疾病及其他的疾??；③對慢阻肺評估測試問卷(CAT)理解困難，不能獨自完成。

二、研究方法

1.一般資料：收集患者的一般資料包括性別、年齡、過去一年內急性加重次數以及因急性加重住院次數。

2.外周血嗜酸性粒細胞測定：所有入選患者均完成血液中嗜酸粒細胞計數測定。

3.肺功能分級：根據吸入支氣管舒張劑后的肺功能結果將入選者進行肺功能分級。

4.CAT評分：采用慢阻肺評估測試問卷[3]對入選者進行評分，保證患者完全理解無誤后，由患者獨立完成，并當場收回。

5.綜合評估分組及推薦用藥情況：根據 GOLD2016、 2017以及2019評估工具，將慢阻肺患者分為相應的ABCD四組。比較三種評估工具對入選者病情評估分組以及推薦用藥情況的差異。

三、統計學分析

結 果

一、患者一般資料分析

共選取慢阻肺患者97例，其中男性78例，女性19例，平均年齡為69.85±8.13歲。最近一年內急性加重次數平均為1.16±0.85次，所有患者均完成血液中嗜酸粒細胞計數測定、CAT評分以及肺功能檢查，其中血嗜酸粒細胞計數為110(270)，CAT評分為10.93±5.24，第一秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1% pred)為54.95±20.78，患者一般資料、CAT評分、肺功能結果(見表1)。

表1 患者一般資料

二、肺功能分級結果

根據GOLD肺功能分級法，I級患者13人，Ⅱ級患者32人，Ⅲ級患者44人，Ⅳ級患者8人(見表2)。

表2 肺功能分級結果

三、病情評估分組結果

根據GOLD 2016評估工具，A組患者20人(20.6%)，B組患者25人(25.8%)，C組患者32人(33.0%)，D組患者20人(20.6%)。根據GOLD 2017評估工具，A組患者36人(37.1%)，B組患者35人(36.1%)，C組患者16人(16.5%)，D組患者10人(10.3%)。GOLD 2019評估工具分組結果與GOLD 2017一致。經卡方檢驗，這三種評估工具下ABCD分組之間有明顯的統計學差異(χ2=20.67，P<0.01)；GOLD 2016與GOLD 2017分組數據比較，差異有統計學意義(χ2=14.91，P<0.01)；由于GOLD 2017與GOLD 2019分組數據完全一致，故GOLD 2016與GOLD 2019也存在差異。GOLD 2017、2019評估分組結果與GOLD 2016相比，16例C組患者和10例D組患者分別被分到了A組和B組(表3)，從而使部分高風險組( C組和D組) 的患者降為低風險組(A組和B組)(見表3)。

表3 GOLD 2016、2017與2019分組比較

四、推薦用藥情況比較

GOLD 2017、2019推薦可使用長效支氣管舒張劑的患者為97/97例(100%)，比GOLD 2016的77/97例(79.4%)人數比例增加20.6%。GOLD 2016推薦可使用吸入性糖皮質激素的患者為52/97例(53.6%)，GOLD 2017推薦可使用吸入性糖皮質激素的患者為26/97例(26.8%)，比GOLD 2016推薦使用人數減少了26.8%，而GOLD 2019推薦可使用吸入性糖皮質激素的患者為10/97例(10.3%)，比GOLD 2017推薦使用人數又減少了16.5%，比例逐年在下降。經卡方檢驗，這三種評估工具下兩種用藥之間存在明顯的統計學差異(χ2=31.46，P<0.01)。GOLD 2016與GOLD 2017分組數據比較，差異有統計學意義(χ2=10.83，P<0.01)；GOLD 2017與GOLD 2019分組數據比較，差異有統計學意義(χ2=6.03，P<0.05)。2016年與2019之間比較，GOLD 2016與GOLD 2019年分組數據比較，差異有統計學意義(χ2=28.95，P<0.01)。

表4 推薦用藥情況比較

討 論

第1版慢阻肺診斷、治療及預防全球策略于2001年發布，2006年GOLD首次提出肺功能，即FEV1%pred為分級指標來判定慢阻肺的嚴重程度。單一的肺功能指標不能完全體現慢阻肺的異質性[4]。GOLD 2011首次提出慢阻肺綜合評估的概念，根據疾病風險及癥狀評估，將患者分為ABCD四個組，其中A組患者癥狀少、低風險，B組患者癥狀多、低風險，C組患者癥狀少、高風險，D組患者癥狀多、高風險。但后來發現這種綜合評估與單純的肺功能分級相比，并沒有在預測慢阻肺患者的急性加重頻率和未來預后有明顯的優勢，且肺功能與癥狀嚴重程度和健康狀態并不一定相關，故在GOLD 2017將肺功能分級從“ABCD”綜合評估中分離出去，僅根據患者癥狀和急性加重史進行評估分組。

合理評估慢阻肺患者病情有助于更好地進行藥物治療, 根據GOLD評估分組方法，不同組別患者的推薦用藥不同，其療效也各不相同。本研究結果顯示，GOLD 2019的分組使更多患者從高風險組降為低風險組，從而使藥物治療方案發生降級，同時評估工具的變更使推薦用藥方案也發生變化。GOLD 2016中，長效支氣管舒張劑不作為A組患者的首選用藥，而GOLD 2017、2019則推薦所有組別的患者均可使用長效支氣管舒張劑，長效支氣管舒張劑適用人群范圍擴大。GOLD 2016、2017推薦C、D組患者使用吸入性糖皮質激素，但由于GOLD 2017評估分組中部分高風險組患者更改為低風險組，因此適用于高風險組(C、D組)慢阻肺患者使用的吸入性糖皮質激素適用人群范圍縮小。GOLD 2019納入血嗜酸粒細胞計數作為指導吸入糖皮質激素(inhaled corticosteroid，ICS)臨床應用的生物標志物[5]。一些最近的研究表明，血嗜酸粒細胞計數可以幫助醫生預測在常規支氣管擴張劑治療的基礎上添加ICS治療是否能夠減少慢阻肺急性加重方面獲益[6-11]。血液嗜酸粒細胞計數<100個/μl，含有 ICS 的治療方案對預防急性加重無影響，血嗜酸粒細胞計數的閾值>300個/μl可以用來識別患者 ICS 治療最大獲益的可能性[2]。GOLD 2019提出D組中對于急性加重高風險(既往1年≥2次中度急性加重或1次重度急性加重)、血嗜酸粒細胞計數≥300/μl、哮喘-慢阻肺重疊綜合征者，考慮含吸入性糖皮質激素的治療方案[12]。GOLD 2019最新更新的變化對使用吸入性糖皮質激素的適用人群再一次縮小范圍，用藥尺度把握的更加謹慎和精確，有助于減少患者的藥物治療費用。而過度應用激素可能會造成肺炎和其他并發癥的增加[13]。

本研究以GOLD 2019提出的新的慢阻肺綜合評估工具為切入點，重點討論了更新后的分組對慢阻肺的診斷和治療產生的變化，以此指導對慢阻肺患者的用藥方案并對他們進行更加規范化的管理。

然而本研究僅研究了評估工具的更新對慢阻肺患者用藥的影響，而未研究各組推薦用藥方案的差異。且樣本量較小，結論的推廣性有限；未對患者的預后情況及療效進行及時跟蹤隨訪，因此不能有效判定哪種方案對患者治療效果最佳。后續可進一步擴大樣本量，進一步探討不同治療方案的療效。