胸腹部體格檢查

吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫(yī)學院

文章對體格檢查中胸部和腹部檢查內容和方法進行介紹，以期為基層醫(yī)生在臨床診斷中提供幫助。

1 胸部檢查

1.1 胸壁檢查

1.1.1 靜脈 正常無明顯靜脈可見。上、下腔靜脈梗阻時，可見胸壁靜脈充盈或曲張。

1.1.2 皮下氣腫 氣體積存于胸部皮下，用手按壓時，氣體在皮下組織中移位形成捻發(fā)感或握雪感。

1.1.3 胸壁壓痛 正常無壓痛。

1.2 胸廓檢查

1.2.1 胸廓形態(tài) 正常人胸廓類似圓柱形，前后徑∶橫徑=1.5。病理胸廓常見有桶狀胸、佝僂病胸、扁平胸，此外胸廓尚可有單側或局限性變形。

1.2.2 腹上角及肋脊角改變 腹腔壓力增大時腹上角增大。肺氣腫時肋脊角增大。

1.3 乳房檢查 檢查是否對稱，皮膚有無潰破及色素、瘢痕。觸診時檢查者手指和手掌必須平置在乳房上，輕施壓力，由左乳房外側上部開始，沿順時針方向由淺入深觸摸全部乳房，最后觸乳頭。同樣方法逆時針方向檢查右乳房。注意有無腫塊，以及腫塊的部位、數(shù)目、大小、質地、邊界、觸痛、移動度和腫塊與皮膚的關系。

1.4 肺和胸膜檢查

1.4.1 視診 注意呼吸運動類型、深度、頻率、節(jié)律以及呼吸運動有無受限或吸氣性呼吸困難等。正常人呼吸運動均勻，兩側對稱，深度適中，16～ 20次/min。男性以腹式呼吸運動為主，女性以胸式呼吸運動為主。

1.4.2 觸診

1.4.2.1 呼吸運動檢查 檢查者面對患者，兩手指撒開，分別置于患者胸廓兩側對稱部位，拇指在前正中線相遇。囑患者做深呼吸運動，比較兩側胸廓運動是否對稱。

1.4.2.2 語音震顫檢查 檢查者用兩手掌或手掌尺側緣，輕輕平貼于胸壁對稱部位，囑患者重復說“一、二、三”或拉長聲音說“一”，比較兩側語音震的動感是否對稱。

1.4.2.3 胸膜摩擦感檢查 以手掌緊貼前胸壁下部或胸側壁下部，囑患者做深呼吸運動。有纖維素性胸膜炎時，有皮革相互摩擦的感覺。

1.4.3 叩診 肺部叩診包括肺定界叩診，肺部兩側比較叩診以及下界移動度叩診。

1.4.3.1 肺定界叩診 肺定界叩診包括肺上界叩診和肺下界叩診。①肺上界叩診：指扣肺尖寬度及Kronig峽。②肺下界叩診：一般沿鎖骨中線、腋中線、肩胛線進行，正常人肺下界分別于6、8、10肋骨水平。

1.4.3.2 比較叩診 叩診部位應自上而下，由前面、側面到后面，做左右兩側對稱部比較叩診，同時注意音響的變化。叩前胸和側胸時，板指平貼肋間隙，與肋骨平行。叩肩胛間區(qū)時，板指與脊柱平行。叩肩胛下區(qū)時，板指與肋間隙平行。

1.4.3.3 肺下界移動度叩診 正常人上下移動度為6～8 cm。

1.4.4 聽診 包括聽診呼吸音、啰音、胸膜摩擦音及支氣管語音。聽診時室內應安靜、溫暖，患者可取坐位或臥位，囑患者微張開口做較深而均勻的呼吸，但不發(fā)聲。按順序由上到下、由前到后，左右按對稱部位對比進行檢查。

1.4.4.1 呼吸音 肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音的特點與分布見表1。

1.4.4.2 啰音 是呼吸音以外的附加音，可分為干啰音(分為鼾音及哨笛音)和濕啰音即水泡音(分為大、中、小3種)。

1.4.4.3 聽覺語音檢查 囑患者按平時說話的聲音說“一、二、三”，檢查者用聽診器在患者胸壁上可聽到柔和、模糊的聲音即聽覺語音。如聽到響亮、字音清楚的聲音，稱支氣管語音。

1.4.4.4 胸膜摩擦音 正常人無摩擦音。當胸膜有炎癥，胸膜表面粗糙，呼吸時可聽到壁層與臟層胸膜摩擦音。在吸氣末或呼氣開始時較易聽到，屏住呼吸時消失，深呼吸及聽診器加壓時，聲音常更清楚。

1.5 心臟檢查

1.5.1 視診

1.5.1.1 心前區(qū)隆起 主要見于先天性心臟病、風濕性心臟病伴右室增大及心包積液患者。

1.5.1.2 心尖沖動 觀察其位置、強弱、范圍、節(jié)律及頻率有無異常。正常人心尖沖動位于左 第5肋間隙鎖骨中線內側0.5～1 cm處，沖動范圍為2～2.5 cm。部分正常人見不到心尖沖動。

1.5.1.3 心前區(qū)及其他部位的搏動 胸骨左緣第2、第3、第4肋間搏動，見于右心室肥大。劍突下搏動見于肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，亦可由腹主動脈搏動引起。鑒別方法：囑患者做深呼吸，在深吸氣時如搏動增強為右室搏動，搏動減弱則為腹主動脈搏動。

1.5.2 觸診

1.5.2.1 心尖沖動及心前區(qū)搏動 用觸診進一步證實望診所見。注意有無抬舉性心尖沖動。

1.5.2.2 震顫 用手掌或手掌尺側小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細的震動感，又稱貓喘。如有震顫，應注意其部位及時期(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。

1.5.2.3 心包摩擦感 心包炎時，兩層粗糙的心包膜互相摩擦產生振動，在心前區(qū)即胸骨左緣第4肋間處(心臟裸區(qū))可觸到一種連續(xù)性摩擦感。患者取坐位及深呼氣末易于觸及，收縮期明顯。

1.5.3 叩診 主要是叩診心界。患者取坐位或臥位，平靜呼吸，在安靜環(huán)境下，采用指指叩診法。通常先叩左界，后右界。叩診時應采用輕叩法，所得結果接近實際界限。板指一定要置于肋間隙，其他四指不應接觸胸壁，以免影響胸壁的振動。被檢查者取坐位時，板指與肋間垂直，臥位時板指與肋間平行。

右界叩診：先叩肝濁音界，于肝濁音界上一肋間開始，由外向內，由下向上，逐一叩診各肋間，當由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為心臟右側相對濁音界。

左界叩診：先觸摸心尖沖動的位置，在心尖沖動外2～3 cm處，由外向內，由下向上逐一叩診各肋間，叩至清音變?yōu)闈嵋艏礊樾呐K左側相對濁音界。

用尺測量每一肋間心臟左右界與前正中線的距離，把叩診各點相連即為心界。

測量前正中線至鎖骨中線的距離。

根據(jù)叩診結果做出心臟大小是否正常的結論。

1.5.4 聽診

1.5.4.1 聽診順序 一般由二尖瓣區(qū)開始，依次為肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、第二主動脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)，必要時聽頸部、腋下、背部等。

1.5.4.2 聽診內容 包括心率、心律、心音、雜音及心包摩擦音。

心率：成人正常為60～100次/min，3歲以下兒童超過100次/min。

節(jié)律：正常成人心跳的節(jié)律是規(guī)整的，但在健康青年及兒童可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時心率增快，呼氣時減慢。常見的心律失常有期前收縮和心房顫動。

表1 各類呼吸音的特點與分布

心音：正常心音分為第一、第二、第三、第四心音，通常聽到的是第一、第二心音。在兒童及青少年時期，有時可聽到第三心音，第四心音一般聽不到。首先應區(qū)別第一、第二心音，然后注意其強度、性質改變，有無分裂及附加音，以及呼吸對其影響。

2 腹部檢查

腹部檢查的順序與其他系統(tǒng)檢查略有不同，由于觸診可導致腸鳴音的改變，故有學者提出按視、聽、觸的順序進行。

2.1 視診

2.1.1 腹部形態(tài)及輪廓 正常人腹部平坦對稱。彌漫性全腹膨隆見于腹水、胃腸脹氣或巨大囊腫等。局部膨隆見于腫塊或增大的臟器等。腹部凹陷如舟狀見于惡病質及嚴重脫水。局限性凹陷多見于手術后瘢痕收縮。

2.1.2 腹部呼吸運動 正常人呼吸運動自如。呼吸運動受限或消失見于急性彌漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。

2.1.3 腹壁靜脈 注意檢查靜脈有無怒張及血流方向。腹壁靜脈怒張見于肝硬化及上、下腔靜脈梗阻。

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2.1.4 腹壁皮膚 注意皮疹、色素沉著、腹紋、瘢痕、疝、皮膚彈性、水腫、臍及體毛分布等。

2.1.5 胃形、腸形及蠕動波 正常人一般看不到胃腸蠕動波。幽門梗阻患者于上腹部可見胃形或蠕動波。腸梗阻患者可見梯形腸形，蠕動方向不一致。

2.1.6 上腹部搏動 病理情況見于右心室肥大、腹主動脈瘤及三尖瓣關閉不全。

2.2 聽診

2.2.1 腸鳴音 要求持續(xù)聽診3～5 min，注意腸鳴音的頻率、音調及強度。正常頻率為4～5次/min，超過10次/min為頻率增多。腸鳴音0～1次/(3～5)min稱腸鳴音減少，見于麻痹性腸梗阻。腸鳴音高亢呈金屬聲音見于機械性腸梗阻。持續(xù)聽診3～5 min未聽到腸鳴音為腸鳴音消失。

2.2.2 振水音 醫(yī)師用微彎的手指，在患者上腹部進行連續(xù)沖擊2～3次，同時將耳部接近上腹或用聽診器聽取胃內氣體與液體碰撞的聲音，稱為振水音。振水音見于幽門梗阻或胃潴留的患者。

2.2.3 心血管音 腹主動脈瘤可聽到收縮期雜音。腎動脈狹窄可在臍左右處聽到收縮期吹風性雜音。肝癌腫塊壓迫肝動脈或腹主動脈時，可聽到收縮期吹風性雜音。肝硬化門脈高壓腹壁靜脈怒張，可聽到靜脈嗡鳴音。

2.2.4 摩擦音 肝、脾周圍炎時，做深呼吸在相應部位可聽到摩擦音。

2.3 叩診

2.3.1 肝叩診

2.3.1.1 肝上界叩診 沿右鎖骨中線各肋間從上至下叩診，叩診音由清音轉為濁音即肝上界。正常人肝上界位于第5肋間。當肝下緣觸及時，應叩肝上界以確定肝臟是否真正腫大。正常肝濁音區(qū)(右鎖骨中線)為9～11 cm。

2.3.1.2 肝下界叩診 肝下界與結腸、胃等腹腔臟器重疊，故叩診準確性差。

2.3.1.3 肝區(qū)叩擊痛 以左手掌平放患者肝區(qū)，右手握拳用輕至中度的力量叩擊左手背，出現(xiàn)疼痛者稱肝叩擊痛，見于肝膿腫、肝炎等。

2.3.2 胃泡鼓音區(qū)叩診 位于左前胸下部，呈半圓形的鼓音區(qū)，為胃內含氣所致。

2.3.3 脾叩診 正常在左腋中線9～11肋間為脾濁音區(qū)，前緣不超過腋前線，寬度為4～7 cm。

2.3.4 腎叩診 將左手平放于患者肋脊角，右手握拳用輕到中度的力量叩擊左手背。正常人無腎叩痛。

2.3.5 膀胱叩診 一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，用以了解膀胱充盈度。

2.3.6 移動性濁音叩診 主要用于檢查有無腹水存在。患者取平臥位，從臍部向兩側叩診。如有腹水，由于腸曲浮動在臍部或腹中部故為鼓音，而叩腹側壁時則為濁音。然后將患者轉向對側位，腹水亦轉移至對側下部，則上部原叩診濁音區(qū)變?yōu)楣囊魠^(qū)，這種隨體位轉換而改變的濁音稱移動性濁音。一般腹水在1 000 mL以上才能清楚叩出。

2.4 觸診

2.4.1 觸診方法 被檢查者仰臥，兩腿屈起并稍分開，使腹肌松弛。

2.4.1.1 淺觸診法 用手掌輕放腹壁上，利用掌指關節(jié)的輕巧力量進行滑行觸摸，以檢查腹壁的緊張度及有無壓痛、腫塊或搏動感。

2.4.1.2 深部滑行觸診法 要求患者腹肌松弛，做緩慢的腹式呼吸運動，醫(yī)師用手掌及腕關節(jié)的力量，逐漸加壓以觸摸腹腔臟器或腫塊。

觸診肝、脾下緣時，檢查者右手指并攏，自下腹部開始，配合呼吸運動，自下而上向季肋緣移動觸診，呼氣時手指端壓向深部，吸氣時施壓指端保持于原位，以觸知肝、脾的下緣。

2.4.1.3 雙手觸診法 醫(yī)師左手置于患者的腰部，并向前頂推所檢查的臟器，使被檢查的臟器置于雙手合診的位置。當右手(配合呼吸運動)向下觸摸時，較易觸及腎下界。此法主要用于腎臟的觸診，亦可用于脾的觸診。

2.4.1.4 深壓觸診法 以手指深壓腹部的一定位置，明確有無壓痛。在深壓痛的基礎上突然松開手指，如疼痛明顯加劇即為反跳痛。

2.4.1.5 沖擊觸診法 檢查者將右手2～4指并攏，取與腹壁垂直的角度，做快速及連續(xù)2～3次的沖擊動作，將臟器或腫塊表面的腹水沖開，而腫大的臟器或腫塊隨之浮起，指端即可觸及臟器的大小及表面的情況。該法適用于患者有腹水時檢查腹腔內腫大的臟器或腫塊。

2.4.1.6 鉤指觸診法 本法適用于腹壁薄軟者和兒童。檢查者將右手指彎成鉤狀，右手掌放在患者右前胸下部，囑患者做腹式呼吸，檢查者隨吸氣而利用鉤狀指尖，以迎觸下移的肝臟邊緣。

2.4.2 觸診內容

2.4.2.1 腹壁緊張度 正常腹壁柔軟。腹壁緊張度增加見于腹腔炎癥、血性腹水、大量腹水等。

2.4.2.2 壓痛及反跳痛 正常無壓痛及反跳痛。當腹腔臟器的炎癥未累及壁腹膜時僅有壓痛，如累及壁腹膜時即可引起反跳痛。腹膜刺激三聯(lián)征包括腹肌緊張度增加、壓痛及反跳痛。需鑒別壓痛是否起源于腹壁或皮膚，當將痛區(qū)腹壁抓起，如疼痛加劇，則起源于腹壁或皮膚。

2.4.2.3 肝臟 正常成人肋下緣不能捫及，僅少數(shù)人可觸及肝下緣，但不超過肋下1 cm。劍突下可捫及肝下緣，但應小于3 cm，質軟光滑無壓痛。肝長徑9～11 cm。當肝下緣捫及時，應叩肝上界，以確認肝是否腫大。肝大可見于肝炎、肝腫瘤、肝膿腫及肝淤血等。檢查時應注意肝臟大小、質地、壓痛、表面狀態(tài)、邊緣、搏動及摩擦感。

2.4.2.4 膽囊 正常人膽囊不能觸及，如在右肋下腹直肌外緣觸及一梨形或卵圓形張力較高的包塊，并隨呼吸上下移動，即為腫大的膽囊，見于膽囊炎、癌及結石。壺腹癌引起的膽囊腫大無壓痛，僅有囊性感。

膽囊觸痛法的檢查：醫(yī)師以左手掌平放于患者的右肋緣部，將左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處(即膽囊點)，囑患者深吸氣，如有觸痛，示墨菲(Murphy)征陽性。

2.4.2.5 脾臟 正常人脾臟不能觸及。脾臟腫大分輕、中、高度。輕度腫大時，脾下界于左肋下3 cm以內，中度腫大時為3 cm至平臍，高度腫大時超過臍以下。

脾大可用三線進行測量，即測左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣距離(Ⅰ線)；腫大明顯時，則測此交點至脾最遠點的距離(Ⅱ線)；或測前正中線與脾右緣的距離(Ⅲ線)。如脾超過正中線以“＋”表示，未超過前正中線則以“－”表示。

2.4.2.6 腎臟 采用雙手合觸診法。正常人的腎臟一般不能觸及。小兒或消瘦者可能觸及右腎下極。應注意其大小、形狀、硬度、壓痛、表面狀態(tài)和移動度。

包括腎及尿路炎癥或結石病變時，上述各點可有壓痛。①季肋點：第10肋骨前端。②上輸尿管點：臍水平腹直肌外緣。③中輸尿管點：兩髂前上棘連線與通過恥骨結節(jié)垂直線的相交點，約相當于輸尿管進入骨盆腔之處。④肋脊點：第12肋骨與脊柱夾角的頂點。⑤肋腰點：第12肋骨與腰肌外緣的夾角。

2.4.2.7 膀胱 充盈的膀胱可在恥骨上方捫及，呈半球形囊樣感，排空后消失。

2.4.2.8 胰腺 正常不能觸及。

2.4.2.9 腹部腫塊 多由腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的臟器所形成。檢查時應注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度及與鄰近臟器的關系。

2.4.2.10 液波震顫 患者平臥，醫(yī)師用一手的掌面輕貼于患者腹部之一側，另一手指端叩擊對側腹部，如有大量游離腹水，則可有液波感或液波震顫。為排除腹壁本身震動傳至對側，可讓另一人將手掌尺緣壓在臍部腹正中線上。

2.4.3 正常腹部可能觸到的臟器 包括肝(肋下小于1 cm)、右腎下極、腹主動脈搏動、腰椎椎體、乙狀結腸、盲腸及橫結腸。