基于DRGS 云南省三級綜合醫院績效對比研究

畢鵬飛，何梅，俞群俊，高華斌

（1昆明醫科大學人文與管理學院，云南昆明 650500；2昆明醫科大學第一附屬醫院，云南昆明 650000）

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups,DRGS）是美國學者研發的病歷組合工具，主要針對短期住院。它以病例診斷和操作為基本依據，綜合考慮病例年齡、主要疾病、并發癥和伴隨病等個體特征因素，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組中。[1]北京是我國第一個完成DRGS本土化開發，并在轄區內醫療機構中系統應用的地區，2011年，北京市在6家綜合醫院啟動DRGS付費試點工作。[2]2015年8月，國家衛生計生委發布關于《進一步加強疾病診斷相關分組協作工作的函》，要求牽頭的15個省市落實DRGS相關基礎性工作，建立推廣DRGS的工作機制。[3]2013年，云南省DRGS推廣應用工作組成立，分6個業務組進行日常工作。2015年5月，云南省搭建完成省級DRGS績效管理網絡平臺。DRGS相比傳統的統計指標評價方法來說，在醫院醫療服務能力、效率、質量及績效評價方面更加客觀和科學，是目前醫院管理中最有效的管理工具之一。[4]

通過對DRGS相關研究文獻歸納發現：關于DRGS在醫院績效管理方面的中文文獻數量總體呈逐年上升趨勢，大多數學者對DRGS給予了積極評價，研究內容在費用管理方面研究較多，在質量管理方面研究較少；地域主要集中在北京和廣東，云南地區相關文獻很少，2018年知網可查詢的關于云南省DRGS研究只有10余篇。本文基于DRGS對云南省三級綜合醫院在醫療服務規模、能力、效率和安全性上進行綜合評價，為云南省醫院的績效管理提供決策參考。

一、資料與方法

1.數據來源。本研究數據來源于2017年30家云南省三級綜合醫院報送給云南省衛生計生委醫政醫管處的病案首頁數據。

2.分析方法。通過SPSS軟件對研究數據進行分析，從規模、能力、效率和安全四個方面對醫院績效進行評估。出院人次衡量醫院服務規模；DRGS組數、CMI值衡量服務能力；費用消耗指數、時間消耗指數衡量效率；低風險組死亡率衡量安全。[5]DRGS相關指標按照我國DRGS指標公開算法進行計算。

二、結果

1.服務規模比較。2017年，云南省30家三級綜合醫院總出院人次是1 546 537，平均出院人次是51 551，出院人數排位前5位的是醫院1、醫院2、醫院3、醫院4、醫院5，有四所醫院坐落在云南省會昆明市，位于昆明的醫院在服務規模上處于中上等水平，詳見表1。

2.服務能力比較。DRGS組數對于綜合醫院來說，是一個很重要的正向指標，DRGS組數越多說明綜合性越強，專業覆蓋面越廣。[6]在云南省30家三級綜合醫院中，DRGS數據總量1 850 134.67，平均DRGS組數為575組，DRGS組數排前5名的醫院分別是醫院1（680組）、醫院2（675組）、醫院5（662組）、醫院12（659組）、醫院4（648組），DRGS組數最少的是醫院30（181組）。病例組合指數（CMI）又叫做診療難度系數，是評價醫院平均診療技術難度的重要指標。在云南省30家三級綜合醫院中，CMI值大于1的醫院有29家，只有1家醫院CMI值小于1，醫院29的CMI值為0.936。CMI值排名前5名的醫院有醫院11（1.41）、醫院5（1.36）、醫院12（1.27）、醫院13（1.27）、醫院4（1.25）。結合DRGS組數和CMI值來看，醫院1、2、4、5、6、9、11、12、13、14、20、21共有12家醫院處于第一象限，說明這些醫院的疾病服務廣度和技術能力都處于較高水平，醫院11和醫院5是本區域能力較強的三級綜合醫院，表現為收治病例技術難度系數高、DRGS組數多，這兩家醫院都在昆明市。處于第三象限有5家醫院，說明在疾病服務廣度和技術能力方面都處于較弱水平（見圖1）。在服務能力上，醫院3、7、15、16、17、18、22、23、24、25、26、27、28、29和30這15家醫院收治病例的技術難度處于中低水平，需要提高收治病例的技術難度，其中醫院29的CMI值較低，為0.936。醫院26、27、28、29和30的DRGS組數低于500組，尤其是醫院30，是云南省三級綜合醫院中DRGS組數最少的醫院，只有181組。

3.服務效率比較。2017年，云南省三級綜合醫院的平均住院費用是10 800.76元，住院平均費用最高的是醫院5（16 023.61元），最低的是醫院27（6 010.56元）。平均住院天數是9.72天，住院天數最多的是醫院28（18.07天），住院天數最少的是醫院29（6.95天）。時間消耗指數和費用消耗指數用來衡量服務效率指標，用于評價不同醫院治療患有同類疾病的患者所產生的醫療費用和住院時間的差異。從費用消耗指數來看，有11家醫院費用消耗指數大于1，表明在治療同類疾病時醫藥費用高于平均水平，最高的是醫院28（1.39）。有19家醫院費用消耗指數小于1，表明在治療同類疾病的花費低于平均水平，最低的是醫院28（0.74）。從時間消耗指數來看，有17家醫院時間消耗指數大于1，說明在治療同類疾病時住院天數高于平均水平，最高的是醫院28（1.71）。醫院1和醫院5兩家醫院時間消耗指數等于1，11家醫院時間消耗指數小于1，表明在治療同類疾病時住院天數低于平均水平，最低的是醫院11（0.87）。結合費用消耗指數和時間消耗指數來看，處于第三象限有8家醫院，分別是醫院3、6、8、9、14、21、22、29，說明這些醫院比其他醫院治療同類疾病所花費的醫療費用少，住院時間短（見圖2）。在服務效率方面，醫院1、2、4、5和13這5家醫院在年出院人數上、收治病例的技術難度和DRGS組數上表現好，住院耗時短，但費用較高。醫院7、23、28、30在住院時間消耗和費用消耗上都較高，其中醫院28在時間消耗和費用消耗都遠遠高于云南省其他三級綜合醫院，醫院28平均住院天數為18.07天，平均費用是13 836.16元，時間和費用與平均值相比，分別多耗費8.35天和3 025.4元。醫院27是云南省三級綜合醫院中費用消耗最低的醫院，低于平均值4 790.2元。

圖1 云南省30家三級綜合醫院DRGS 組數與CMI值分布

圖2 云南省30家三級綜合醫院效率指數分布

4.醫療安全比較。低風險組是指由于疾病本身導致死亡的可能性極低，低風險組患者死亡的最大原因可能因為臨床過程有差錯所致，是一個比較敏感反映醫療質量安全的指標。[7]2017年，云南省19家三級綜合醫院低風險組死亡率為0%，8家醫院低風險組死亡率為0.01%，2家醫院（醫院8和醫院12） 低風險組死亡率為0.02%，低風險組死亡率最高的是醫院19，為0.04%，需進一步加強醫療安全意識，提高醫療質量。

5.綜合績效排名對比。根據服務規模、服務能力、服務效率、醫療安全等維度綜合評價結果顯示：綜合績效排名前五位的醫院依次是醫院1、醫院2、醫院3、醫院5、醫院11，排名后五位的醫院依次是醫院18、醫院25、醫院23、醫院26、醫院30和醫院28（見表2）。

三、討論

DRGS指標應用于醫院績效評價更加科學合理，有助于醫院實行精細化管理。在推行中要學會辯證看待DRGS的應用，因地適宜地改進細節問題，規避DRGS帶來的消極影響。目前，云南省DRGS應用仍處于探索中，一些問題值得我們深入研究探討。

1.DRGS 的醫院績效評價有助于醫院精細化管理。基于DRGS的績效評價指標體系將績效評價指向學科水平、運營效率、服務病種廣度、資源消耗程度及醫療質量安全等內涵質量方向，[8]各個維度指標比較符合實際，提高了醫療服務績效評價的科學性和合理性，使用方法靈活，應用范圍廣，不同醫院、不同科室、不同醫生之間可以進行比較，幫助醫院查找差距和問題，引導醫院健康科學發展。一方面在提升醫療質量的前提下有效降低住院費用，減輕醫保和患者的負擔，保障患者利益。另一方面，DRGS的應用使得醫院績效考核科學合理，提高醫院的質量和效率，有助于醫院精細化管理，從而達到醫院、醫保、患者三方共贏。

2.建立完善病案信息控制管理體系。首頁數據質量是醫院質量管理的重中之重，DRGS的全部內容和指標都來源于病案首頁，病案首頁的每一個項目都可能影響DRGS評價結果。[9]DRGS分組中，最基礎的數據是主要診斷，主要診斷選擇是否正確直接影響到DRGS分組結果，醫院績效評估結果直接受到影響，其他診斷、手術和操作等因素也會影響DRGS分組。因此，規范有效填寫病案首頁數據是有效執行醫院績效評估的前提，各醫院要按照國衛辦醫辦[2016]24號文件中《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016）版》相關要求，按時保質量上報病案首頁數據，定期對編碼人員進行培訓，重視和提高醫院數據的質量，加大對醫療機構病案數據的監督檢查力度。

表2 云南省30家三級綜合醫院績效指標對比

3.擴大DRGS病種覆蓋范圍。德國在2011年修改階段確定了1 200個DRGS組數，法國在2015年確定了2 297個組數，臺灣地區全面實施的DRGS組數是1 716組。[10]目前，我國DRGS組數為1 043組，2017年云南省三級綜合醫院中DRGS組數最多是680組，平均575組。我國DRGS仍處于初步階段，與發達國家和地區相比還存在一定的差距，云南省醫院DRGS組數還需增加，在充分收集省內各級醫院的DRGS基本數據基礎上，從診斷明確、治療手段成熟的病種入手，逐漸擴大覆蓋范圍，并根據實際情況不斷修改、反饋和完善，拓寬DRGS病種覆蓋面。這不僅利于醫院提高工作效率，降低醫療成本，促進醫療質量的提高，也兼顧了患者、醫保等多方利益，達到醫療質量與費用的合理平衡。

4.統一全省DRGS支付規范。分組、權重、費率是DRGS的核心要素，支付標準能全面反映醫院服務成本，直接決定是否能對醫院正常運營進行合理補償。云南實施DRGS支付方式改革試點較早，存在各州市標準和思想不統一的情況，全省要盡快統一DRGS支付規范，統一分組和統一權重，做到臨床診療數據規范化管理“四統一”。根據實際支付結果，科學合理調整DRGS分組，細化外科組與操作組的分組，調整部分變異度較大的DRGS組支付權重。本著同病同治同級別同費用標準的原則制定費率，[11]加強醫院成本管理，完善醫療成本測算機制，提高醫院成本核算水平，為DRGS支付標準提供科學依據。

5.加強對DRGS 的宣傳培訓工作。DRGS指標比較科學，應用于醫院績效管理相對公平合理，也比較容易操作。[12]政府應加強對DRGS相關知識的宣傳工作，讓醫務人民和群眾了解其優劣勢，從而推動DRGS改革。各地區、各醫院也要加強對DRGS的交流培訓工作，交流分享各地區DRGS的試點經驗，各地區根據當地實際情況實事求是、取長補短、循序漸進，不斷改進DRGS細節問題，逐步在全國推廣實行DRGS，讓全國未開展DRGS工作的地區少走彎路和錯路。◆