分娩方式與學齡前兒童發育行為的關聯研究

楊 帆，郝加虎，伍曉艷，江 流，耿夢龍，丁 鵬，黃 錕，陶芳標

隨著剖宮產技術的不斷進步，剖宮產受到越來越多產婦的認可，成為臨床分娩的重要方式之一。近年來，我國剖宮產率明顯上升，有關數據[1]顯示在大、中等城市中，剖宮產率最高可達65%，已經遠遠超過世界衛生組織推薦的15%的標準，成為重要的公共衛生問題。與此同時，剖宮產對子代發育行為的影響愈加受到關注。已有國外研究[2-3]發現，剖宮產與兒童自閉癥譜系障礙、注意缺陷多動障礙以及行為問題有關。然而，目前中國更多關注剖宮產與嬰幼兒發育行為關聯，且存在樣本量較小、代表性不佳等問題。該研究基于大型橫斷面研究數據，針對學齡前兒童發育行為，探討不同分娩方式對學齡前兒童發育行為的影響，試圖為學齡前兒童發育行為干預提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料采用現況研究設計，2017年10～11月選取長江中下游地區的11個地市(合肥、安慶、銅陵、蕪湖、馬鞍山、揚州、鎮江、徐州、武漢、鄂州和松滋)為研究現場，運用立意抽樣，選取109所幼兒園的27 987例3～6歲學齡前兒童作為研究對象。由專業人員發放調查問卷給兒童帶回家中，家長填寫后再收回，共獲得27 200份有效問卷。本研究排除知情不同意未做發育行為評估和信息不完整的對象，最終納入14 634例研究對象進入分析。所有對象均遵循自愿原則，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1基本信息 采用《學齡前兒童健康發育調查》問卷收集兒童及父母一般人口統計學資料，包括兒童性別、年齡、分娩方式、出生基本情況、父母年齡、文化程度及家庭經濟條件等信息。

1.3 統計學處理資料整理使用EpiData 3.0軟件建立數據庫，運用SPSS 23.0軟件進行統計分析。采用χ2檢驗比較不同特征學齡前兒童各能區發育遲緩檢出率的差異。應用單因素Logistic回歸模型比較不同分娩方式學齡前兒童發育行為情況，采用多因素Logistic回歸模型考察分娩方式與學齡前兒童發育行為的關聯。檢驗水準取α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象ASQ-C完成與未完成者的人口統計學特征比較總研究對象中完成與未完成ASQ-C評估者在獨生子女、分娩方式和居住地特征方面的差異均無統計學意義。見表1。

表1 ASQ-C完成與未完成者的人口統計學特征比較[n(%)]

2.2 一般情況本研究總樣本為14 634例，其中男童占50.7%(7 421/14 634)。學齡前兒童各年齡段構成分別為：36個月占7.5%(1 099/14 634)；42個月占21.6%(3 158/14 634)；48個月占22.6%(3 303/14 634)；54個月占26.1%(3 820/14 634)；60個月占22.2%(3 254/14 634)。自然分娩率為37.2%(5 438/14 634)，剖宮產率為62.8%(9 196/14 634)，其中有指征剖宮產率為44.5%(6 506/14 634)，無指征剖宮產率為18.4%(2 690/14 634)。

2.3 不同特征兒童各能區發育遲緩的分布特征比較不同性別、居住地、家庭經濟條件、父母文化程度、母親年齡的學齡前兒童各能區分布差異均有統計學意義(均P<0.05)。無指征剖宮產中GM、FM、CG和PS能區發育遲緩率更高(P<0.05)。低出生體質量、非獨生子女和父親年齡<31歲的學齡前兒童在CM、GM、FM和CG能區發生發育遲緩的風險更大(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征學齡前兒童各能區發育遲緩[n(%)]

表3 不同分娩方式與ASQ-C分類關聯的單因素和多因素Logistic回歸分析

模型1：未調整混雜因素；模型2：調整兒童年齡、性別、出生體質量、獨生子女、居住地、家庭經濟條件、父母年齡、父母文化程度；與自然分娩比較：*P<0.05

2.4 不同分娩方式學齡前兒童行為發育遲緩的關聯分析與自然分娩相比，有指征和無指征剖宮產與學齡前兒童GM、FM和PS能區發育遲緩呈正相關，其中無指征剖宮產關聯性更大(均P<0.05)。無指征剖宮產與學齡前兒童CG能區發育遲緩呈正相關(P<0.05)。見表3。

調整兒童年齡、性別、出生體質量、獨生子女、居住地、父母年齡、父母文化程度等變量后，與自然分娩比較，有指征剖宮產的學齡前兒童GM和PS能區發育遲緩率更高(均P<0.05)。無指征剖宮產與學齡前兒童GM、FM、CG能區發育遲緩呈正相關(均P<0.05)。見表3。

3 討論

本研究顯示剖宮產率高達62.8%，遠超出2010年WHO調查中46.2%的中國剖宮產率[5]。其中無指征剖宮產占剖宮產的29.3%，也超過了有關研究[6]顯示的24.6%～28.4%無指征剖宮產率。隨著二孩政策的開放，高齡和有剖宮產史的產婦選擇剖宮產的可能性更大[7]，這可能是近年來剖宮產率急劇上升的重要原因之一。

本研究顯示學齡前兒童CM、GM、FM、CG和PS能區均受到性別、居住地、家庭經濟條件、父母文化程度和母親年齡的影響。Rice et al[8]發現在語言發育方面，女童比男童更有優勢，與本文結果一致。最可能的原因是，女童的語言和社交能力發育較早[9]。還有研究[10]顯示4～36月齡兒童的發育行為受到性別、居住地和母親文化程度的影響。

高剖宮產率與兒童行為發育遲緩的風險日益受到關注。本研究結果顯示學齡前兒童發育行為受不同分娩方式的影響。盧平 等[11]研究亦發現，剖宮產組兒童的CM、CG及PS能區得分均低于自然分娩組，本文結果與之一致。類似的，另一研究[12]發現選擇性剖宮產與嬰兒9個月時PS能力和GM功能的延遲有關。國外有研究[3]得出，無指征剖宮產兒童可能有更高的行為問題風險。然而，也有部分研究得出相反的結論，孫袁芳 等[13]研究發現，與自然分娩比較，無指征剖宮產的6月齡嬰兒FM能區發育更好；Li et al[14]研究指出無指征剖宮產的兒童出現精神問題的風險較低。本研究顯示無指征剖宮產的父母親文化程度更高、母親年齡更大。在產后，父母文化程度越高可能越會注重促進兒童發育行為向積極方向發展，間接影響行為發育，而無指征剖宮產對兒童發育行為的影響是否大于家庭因素的影響還有待研究。基于不同研究發現的不一致結論，可能是不同研究所選擇的人群存在差異，未來對于剖宮產與兒童發育行為的關聯還有待進一步研究。

本次研究樣本來自大型的橫斷面研究，包含3省的10個地市的學齡前兒童，受試者隨機；本文針對的人群為學齡前兒童，國內對于分娩方式與學齡前兒童發育行為關聯的研究較少；學齡前兒童發育行為采用ASQ-C評估結果可靠；對大量潛在的混雜因素進行了調整。本次研究局限性主要有：本研究收集到的部分信息可能存在回憶偏倚，如出生體質量等，可能會對風險評估存在潛在影響；缺乏其他潛在混雜因素的信息，如孕婦疾病、心情等，可能導致研究中觀察到的風險被高估。未來可開展前瞻性研究，對剖宮產與兒童發育行為進行長期隨訪觀察，進一步確定橫斷面研究發現的關聯。