高滲鹽水與甘露醇聯合治療對重型顱腦損傷顱內壓增高患者Scr水平及GCS評分的影響

陳春艷　劉小軍　祁紹艷

【摘要】?目的?探究高滲鹽水與甘露醇聯合治療對重型顱腦損傷顱內壓增高患者血清肌酐（Scr）水平及格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分的影響。方法?采用隨機數字表，將2014年1月～2019年1月86例重型顱腦損傷顱內壓增高患者分為兩組，各43例。兩組均予以常規治療，對照組在常規治療基礎上予以20%甘露醇治療，觀察組在對照組基礎上聯合3%高滲鹽水治療，均治療7 d。對比兩組顱內壓（ICP）、平均動脈壓（MAP）、腦灌注壓（CPP）、GCS評分及Scr水平。結果?治療7 d后，觀察組ICP、MAP及CPP均低于對照組，血清Scr水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而GCS評分略高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論?高滲鹽水與甘露醇聯合治療可降低重型顱腦損傷顱內壓增高患者的ICP水平，且對血清Scr影響更小，但對GCS評分改善并不明顯。

【關鍵詞】?重型顱腦損傷;顱內壓增高;甘露醇;高滲鹽水;血清肌酐;格拉斯哥昏迷評分

中圖分類號：R651.1+5???文獻標志碼：A???DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.02.014

【Abstract】?Objective?To investigate the effect of hypertonic saline combined with mannitol on serum creatinine （Scr） level and Glasgow coma scale （GCS） score in patients with increased intracranial pressure after severe head injury. Methods?86 patients with increased intracranial pressure after severe craniocerebral injury from January 2014 to January 2019 were divided into control group and observation group， with 43 cases in each group. Both groups were given routine treatment， the control group were treated with 20% mannitol on the basis of routine treatment， and the observation group were treated with 3% hypertonic saline on the basis of the control group. Both groups were treated for 7 days. And then， intracranial pressure （ICP）， mean arterial pressure （MAP）， cerebral perfusion pressure （CPP）， GCS score and Scr level were compared between the two groups. Results?After 7 days of treatment， the ICP， MAP and CPP of the observation group were all lower than those of the control group， and serum Scr level was lower than that of the control group， and difference was statistically significant （P < 0.05）， while the GCS score was slightly higher than that of the control group， but difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion?Hypertonic saline combined with mannitol can reduce ICP levels in patients with increased intracranial pressure after severe craniocerebral injury， it has less effect on serum Scr， but has no obvious improvement on GCS score.

【Key words】?severe craniocerebral injury; increased intracranial pressure; mannitol; hypertonic saline; Scr; GCS

重型顱腦損傷后顱內壓（ICP）增高患者以意識障礙、感覺障礙和肢體癱瘓為主要臨床表現，臨床主要采用甘露醇進行脫水利尿治療，但該藥到達人體后1 h才發揮利尿作用。重型顱腦損傷后顱內壓增高患者病情較為嚴重，單純用甘露醇治療對腦部水腫的改善效果并不理想，導致血清肌酐（Scr）濃度升高，造成腎損傷，對患者生命有較大的威脅[1～2]。而高滲鹽水是由氯化鈉和生理鹽水配置而成的高效脫水藥物，進入人體后起效快，且半衰期長[3]。基于此，本研究旨在探究高滲鹽水與甘露醇聯合對重型顱腦損傷顱內壓增高患者血清Scr水平及格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分的影響，報道如下。

1?資料與方法

一般資料?采用隨機數字表，將2014年1月～2019年1月我院收治的86例重型顱腦損傷顱內壓增高患者分為兩組，各43例。對照組男29例，女14例;年齡20～68歲，平均（51.36±9.62）歲;腦挫傷伴腦內血腫26例，硬膜下血腫合并腦腫脹17例。觀察組男28例，女15例;年齡20～67歲，平均（51.42±9.97）歲;腦挫傷伴腦內血腫24例，硬膜下血腫合并腦腫脹19例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?入選和排除標準?（1）納入標準：①經頭顱CT檢查為顱腦損傷，并持續昏迷6 h以上或再次昏迷;②患者及其家屬知情并自愿簽署同意書;③發病后24 h內入院;④ICP持續5 min>20 mmHg。（2）排除標準：①合并嚴重基礎疾病;②對本研究中藥物過敏;③入院時重要臟器衰竭，并無自主呼吸;④合并嚴重電解質紊亂。

1.3?治療方法?兩組均采取常規治療：①予以腦室型ICP探頭置入監測ICP;②氣管插管后進行呼吸機輔助呼吸;③保持頭部處于高位，并給予控制血糖、鎮痛和鎮靜等對癥治療;④必要時采用腦室外引流術將顱內血腫清除。

1.3.1?對照組?在常規治療基礎上予以20%甘露醇（湖南科倫制藥有限公司，生產批號151134、170952、181036，規格：250 mL∶50 g），以1 g/kg的劑量靜脈滴注30 min，若ICP持續>20 mmHg，則6 h重復用藥一次，持續治療7 d。

1.3.2?觀察組?在對照組基礎上予以3%高滲鹽水治療，將10%氯化鈉（四川科倫藥業股份有限公司，生產批號150935、170724、180637，規格：10 mL）加0.9%生理鹽水配制成3%濃度高滲鹽水，于20%甘露醇滴注后6 h，以5 mL/kg的劑量靜脈滴注1 h，12 h/次，期間持續關注患者ICP，若ICP持續>20 mmHg，則繼續交替使用20%甘露醇和3%高滲鹽水，持續治療7 d。期間若血清鈉濃度>155 mmol/L則停止使用。

當患者ICP<20 mmHg，則立即予以手術治療，清除顱內血腫、碎裂腦組織及異物，修復斷裂血管神經。同時在治療過程中需密切監測電解質各項指標，若電解質出現異常則立即調整治療方案，維持患者機體電解質平衡。

1.4?評價指標?（1）ICP、平均動脈壓（MAP）和腦灌注壓（CPP）：采用多參數動態腦電圖儀記錄兩組治療前和治療7 d后的ICP和MAP，計算CPP，CPP=MAP-ICP;（2）Scr水平和GCS評分：①于兩組治療前及治療7 d后，清晨空腹抽取肘靜脈血5 mL，離心10 min（速度：3000 r/min）后分離出血清，以酶法測定血清Scr水平;②采用GCS評分[4]評估患者昏迷程度，包括睜眼、語言和運動3項，總分范圍3～15分，評分越低則昏迷程度越嚴重。

1.5?統計學方法?采用SPSS 25.0統計學軟件，計量資料采用（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較用配對樣本t檢驗;檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2?結??果

2.1?兩組治療前后ICP、MAP及CPP比較?治療前，兩組ICP、MAP及CPP對比，差異無統計學意義（P>0.05）;治療7 d后，兩組上述指標均下降（P<0.01），且觀察組ICP、MAP及CPP均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）。見表1。

2.2?兩組治療前后 Scr水平、GCS評分比較?治療前，兩組Scr水平、GCS評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）;治療7 d后，觀察組血清Scr水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而GCS評分略高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3?討??論

顱腦損傷是因直接或間接暴力作用于頭部引起顱腦組織的損傷，嚴重可導致患者長時間昏迷，臨床治療以緊急搶救、糾正休克、清創及手術等綜合治療為主[5～6]。而重型顱腦損傷后因腦部水腫使顱內容物體積增加，導致顱內壓持續升高，進而引起顱內壓增高，加重患者病情[7]。甘露醇是臨床治療重型顱腦損傷后顱內壓增高的首選藥物，通過提高血漿滲透壓，使腦組織內水分進入血管內，從而減輕腦組織水腫，降低顱內壓。但顱內壓增高患者的病情兇險，腦水腫嚴重，可造成呼吸循環衰竭而死亡，故單純采用甘露醇治療難以快速改善腦水腫，需要探尋更為安全有效的治療方案進一步改善患者病情[8～9]。

本研究結果顯示，觀察組治療7 d后ICP、MAP及CPP均低于對照組，Scr水平低于對照組，而兩組GCS評分未見明顯差異，提示高滲鹽水與甘露醇聯合治療重型顱腦損傷顱內壓增高患者，可降低患者ICP，穩定Scr水平，而對GCS評分改善無明顯影響。分析原因為，甘露醇是臨床一線高滲降顱壓藥物，進入人體后可使血漿滲透壓力增高，組織脫水，可有效降低MAP和ICP[10～11];同時，該藥還可提高尿滲透壓，帶出大量水分而實現脫水作用，降低顱內壓的效果較好，可有效改善因顱腦損傷引起的水腫[12]。但因甘露醇于靜脈滴注后1 h才會發揮利尿作用，且只維持3 h，藥效發揮時間較短，而腦水腫嚴重會導致Scr濃度不斷上升，造成腎損傷，增加臨床治療難度，故單純應用甘露醇治療效果不佳。而高滲鹽水可有效治療急性腦血管疾病引起的顱內高壓，發揮利尿作用較快，且作用時間持久[13～14]。已有研究表明，高滲鹽水用在顱內壓增高以及腦水腫的患者中，與甘露醇合用可產生協同作用，一方面減少了甘露醇用量，另一方面有效緩解顱內高壓和減輕腦水腫[15]。因此，高滲鹽水與甘露醇聯合治療重型顱腦損傷顱內壓增高患者的效果較好，可降低MAP和ICP，穩定Scr水平，預防急性腎功能損害事件發生。而對GCS評分改善并不明顯，可能與本研究時間較短，且納入樣本較少有關，故后期應加大樣本量，進一步評價高滲鹽水與甘露醇聯合治療重型顱腦損傷顱內壓增高患者的近期與遠期療效。

綜上所述，高滲鹽水與甘露醇聯合治療重型顱腦損傷顱內壓增高患者的效果較好，可降低ICP水平，對血清Scr影響較小，但對GCS評分無顯著改善效果。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-07-08?修回日期：2020-12-15）

（編輯：潘明志）