垂體功能減退與動脈硬化性腦梗死預后的關系

李云飛 汪銀洲 李永坤 吳夢倩 林守華

近年來，國外對腦損傷后垂體功能減退癥的研究越來越多，研究[1]顯示垂體功能減退突出歸因于創傷性腦損傷，動脈瘤性蛛網膜下腔出血和缺血性中風導致的下丘腦 - 垂體功能障礙，發生率為30%～40%[2]。而重癥誘發的神經內分泌改變對疾病的病理過程及預后具有重要影響，眾多研究已將其作為預后不良的重要標志。腦梗死后垂體功能下降與卒中后疲勞、頑固性低鈉、顯著的情緒障礙、認知功能下降及卒中后抑郁密切相關，但是否可作為急性腦梗死90 天預后不良的預測因子尚缺乏循證依據。本文擬通過對2016 年1 月—2018 年8 月在本院神經科病房住院且發病21 天內的急性腦梗死并行垂體功能評估的患者129 例進行3 個月的隨訪觀察，探討急性腦梗死合并垂體功能減退與動脈粥樣硬化性腦梗死患者不良預后的相關性，觀察其預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月—2018 年8 月在本院神經科病房住院并行垂體功能評估發病21 天內的前循環缺血性腦血管病患者。符合本文條件的患者共129 例，29 ～87 歲，平均（63.19±12.64）歲；男88 例，女41 例。

納入標準：（1）前循環缺血性腦血管病，發病21 天內；（2）患者及家屬知情同意行垂體功能評估。（3）該研究經過本院倫理委員會批準。（4）發病前mRS 評分為0，所有患者電話隨訪其90 天改良Rankin 量表（mRS）評分。排除標準：（1）既往存在下丘腦-垂體軸疾病或本次為垂體卒中；（2）近一個月使用免疫抑制劑、糖皮質激素及其他可能對垂體軸影響的藥物者等。（3）患者不存在嚴重腦外因素導致的機制應激反應（如中毒、休克、感染、疼痛、低溫、缺氧、心衰、消化道出血、抽搐等）。（4）入院72 h 內行頭顱MRI，CTA 或 DSA、頸動脈彩超等檢查結果及臨床資料確定腦梗死的病因，排除心源性栓塞。

1.2 研究方法

所有患者在入院后24 小時內評估垂體功能，包括游離甲狀腺激素（free thyroxine，FT3、FT4）、促甲狀腺素（thyroid-stimulating hormone，TSH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、泌乳素（prolactin，PRL）、睪酮（testosterone，T）、雌二醇（estradiol，E2）、生長激素（growth hormone GH）、促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）及皮質醇（cortisol cor）。以確定是否發生垂體功能減退。根據患者腦梗死3 個月后改良Rankin 量表評分（modified Rankin scale score，mRS）將患者分為預后良好組和預后不良組。預后良好為mRS 0 ～2 分（101 例），預后不良為mRS 3 ～6 分（28例）。

1.3 觀察指標

分析所有入組患者的臨床資料及影像學資料。其中臨床資料包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、腦梗死面積、腦血管狹窄程度。

腦梗死面積參照核心梗死區大小及是否伴有出血轉化分為3組：輕（腔梗組）、中（面積小于大腦中動脈供血區三分之一）、重（面積超過大腦中動脈供血區或有出血轉化）。

腦血管狹窄程度參照計算公式：（狹窄病變遠端正常動脈直徑－動脈最窄處直徑／狹窄病變遠端正常動脈直徑）×100%。按照狹窄程度分為：無動脈狹窄組，輕度動脈狹窄動脈組（1%～29%），中度（30%～69%），重度（70%～100%）。

垂體機能減退癥定義為一種或多種垂體激素的分泌不足。

依據發病3 個月時mRS 評分的不同，將mRS 評分不超過2分者為預后良好，mRS 評分大于2 分者為預后不良。

1.4 統計學方法

所有統計分析均采用SPSS 26.0 統計軟件處理。計量資料符合正態分布時用t 檢驗或單因素方差分析，計數資料用χ2檢驗。將所有變量納入多因素Logistic 回歸分析，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入129 名患者，37 名患有垂體功能減退，隨訪觀察。

2.1 2 組患者的臨床資料對比

預后良好（mRS ＜2 分）患者與預后不良患者臨床資料的比較見表1。預后不良患者在女性、入院時NIHSS ≥8 分、早期發生垂體功能減退的比例和腦梗死面積明顯高于預后良好患者（均顯示P ＜0.05）。

2.2 多因素Logistic 回歸模型分析不良預后的影響因素

分析結果見表2。結果提示，不良預后組與良好預后組在性別、NIHSS評分及垂體功能減退方面，差異有統計學意義（均P ＜0.05）。女性、NIHSS ≥8 分與早期發生垂體功能減退是急性腦梗死患者90 天不良預后發生的獨立危險因素（均P ＜0.05）。

3 討論

神經內分泌失調參與疾病的病理生理過程，直接影響疾病轉歸，近來日益受到關注。因此，研究腦損傷時的神經內分泌的變化對預后評估有重要的意義。國內外文獻[3-4]報道，腦血管病引起急性期下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能紊亂在腦梗死組發生率高達51.2%，其紊亂程度可作為判斷病情輕重的參考指標。故進一步明確其與急性腦梗死預后之間的關系有重要臨床意義。

垂體功能減退影響腦梗死預后的機制可能有：（1）腦細胞水平結構的變化以及細胞代謝改變：垂體功能減退可誘發氧化應激、炎癥因子等參與免疫反應，加重動脈閉塞[5]；（2）情緒變化、疲勞、注意力不集中、失眠，一項納入40 例患者的研究[6]表明血清中T、E2 水平下降可能是卒中后抑郁癥的主要原因。（3）認知功能缺陷影響肢體康復。多項研究[7-10]表明針對垂體功能低下的治療可以顯著改善神經行為功能和生活質量。

本研究發現女性、神經功能缺損嚴重及早期發生垂體功能減退是腦梗死預后不良的影響因素。這與部分文獻報道[11-14]早期發生甲狀腺病態綜合征是腦梗死不良預后的獨立危險因素相符。

表1 預后良好患者與預后不良患者臨床資料的比較

表2 Logistic 回歸分析腦梗死不良預后的獨立影響因素

總之，腦梗死后早期發生垂體功能減退是急性腦梗死預后不良的獨立危險因素，臨床中需加以重視，早發現并及時干預。