輸卵管病變高場(chǎng)強(qiáng)MRI 表現(xiàn)及漏診誤診分析

彭華榮 宋建勛 陳惠枚

作者單位：深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院/深圳大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科， 廣東 深圳 518101

育齡期婦女雙側(cè)輸卵管長(zhǎng)約8 ～15 cm，從雙側(cè)子宮角橫行到同側(cè)卵巢，分為間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘部。輸卵管疾病在女性生殖系統(tǒng)疾病中較為常見，常用的檢查方法有超聲檢查、子宮輸卵管碘水造影、電子計(jì)算機(jī)斷層成像（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等[1-2]。高場(chǎng)強(qiáng)磁共振雖然費(fèi)用較高，但相比其他影像檢查方法，具有軟組織分辨率高，可多角度、多序列成像優(yōu)點(diǎn)，且隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。輸卵管病變的種類較多，包括炎癥、腫瘤、異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位、囊腫、扭轉(zhuǎn)等，在日常工作中較為常見，但漏診誤診率較高，診斷醫(yī)師容易忽略小病灶而漏診，或?qū)Ρ绢惣膊〉腗RI 征象認(rèn)識(shí)不足而誤診為其他部位、其他性質(zhì)的病變。本文旨在通過(guò)對(duì)20 例30 個(gè)輸卵管病灶的MRI 征象分析，提高大家對(duì)輸卵管病變MRI 表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，避免日常工作中漏診誤診。

1 材料與方法

1.1 患者資料

本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取20 例2013 年8 月—2018 年12 月在深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院術(shù)前行MRI 檢查，術(shù)后病理證實(shí)為輸卵管病變的患者為研究對(duì)象。將由于各種原因?qū)е鲁上褓|(zhì)量差的患者、臨床資料、病史不全的患者排除在外?；颊吣挲g32 ～70 歲，平均年齡（44±2）歲，主要臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血流液1 例，腹脹1 例，下腹痛9 例，人流術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1 例，腰痛1 例，發(fā)熱伴腰痛1 例，無(wú)癥狀B 超體檢發(fā)現(xiàn)者6 例。影像檢查與手術(shù)間隔2～15 天，術(shù)后均行病理學(xué)檢查。

1.2 MRI 掃描方法

本研究采用西門子Verio3.0T 超導(dǎo)磁共振，16 通道相控陣體部線圈，軸位平行髂棘上緣、垂直中線掃描，冠位垂直軸位掃描。平掃軸位T1WI（TR 763 ms，TE 10 ms）、T2WI（TR 4000 ms，TE 84 ms）、冠狀位T2WI 脂肪抑制（TR 70 ms，TE 4000 ms），軸位層間距1 mm，層厚5 mm，冠位層厚4 mm，層間距1 mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈快速注射對(duì)比劑GD_DTPA，劑量0.01 mmol/kg，參數(shù)（TR 3.5 ms，TE 1.6 ms，層厚3 mm，層間距1 mm）。

1.3 MRI 圖像觀察與測(cè)量

在德國(guó)西門子Syngo Via VB10B 后處理工作站上由2 名高年資MRI 診斷醫(yī)師采用雙盲法行圖像觀察與分析。

2 手術(shù)病理結(jié)果及影像表現(xiàn)

30 個(gè)病灶中輸卵管炎15 個(gè)，輸卵管妊娠1 個(gè)，輸卵管子宮內(nèi)膜異位3 個(gè)，輸卵管系膜囊腫5 個(gè)，輸卵管卵巢囊腫4 個(gè)，輸卵管扭轉(zhuǎn)1 個(gè)，輸卵管癌1 個(gè)。輸卵管炎中輸卵管積膿10 個(gè)，輸卵管積液5 個(gè)，MRI 上輸卵管積膿、積液均為擴(kuò)張扭曲的S 形、C 形，T1WI 均為低信號(hào)，T2WI 上積膿為稍高信號(hào)（圖1），積液為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描膿腫壁和分隔等實(shí)性成分明顯持續(xù)強(qiáng)化，周圍脂肪結(jié)構(gòu)模糊，DWI 上膿腫彌散受限。輸卵管妊娠MRI 表現(xiàn)為T1WI 等、低信號(hào)，T2WI 高信號(hào)，DWI 呈點(diǎn)、環(huán)狀高信號(hào)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化（圖2）。輸卵管子宮內(nèi)膜異位MRI 表現(xiàn)為附件區(qū)管狀、多囊狀T1WI 高信號(hào)，T2WI 高信號(hào)，周圍可見極低信號(hào)。輸卵管系膜囊腫MRI 表現(xiàn)為靠近卵巢，但與卵巢分界清楚，T1WI 為低信號(hào)，T2WI 為高信號(hào)，信號(hào)均勻，薄壁。輸卵管卵巢囊腫MRI 表現(xiàn)為T1WI 低、T2WI 高信號(hào)，壁薄、光滑且無(wú)壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描囊壁及分隔輕度強(qiáng)化，囊腫與擴(kuò)張迂曲的輸卵管呈“鳥嘴樣”或“喇叭口樣”溝通。輸卵管扭轉(zhuǎn)MRI 表現(xiàn)為T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描管壁增厚，無(wú)強(qiáng)化， T2WI 上可類似于水流形成的“漩渦征”。輸卵管癌MRI 表現(xiàn)為臘腸狀或管狀腫塊，位于傘端為結(jié)節(jié)狀，實(shí)性部分T1WI 低信號(hào)，T2WI 等或稍高信號(hào)，DWI 為明顯高信號(hào)，ADC 值減低，增強(qiáng)掃描不同程度強(qiáng)化。20 例患者中單側(cè)病灶者10例，雙側(cè)病灶者10 例，單側(cè)病灶中左側(cè)者6 例，右側(cè)者4 例。20例患者中合并卵巢子宮內(nèi)膜異位癥者1 例，卵巢囊腺瘤者2 例，卵巢黃體囊腫者2 例，子宮腺肌癥者2 例，子宮肌瘤者6 例，子宮息肉者1 例。30 個(gè)病灶中MRI 報(bào)告漏診5 個(gè)，誤診17 個(gè)，診斷符合病理結(jié)果者8 個(gè)，診斷正確率26.7%。

圖1 ：右側(cè)輸卵管積膿（直箭），軸位T2WI 右側(cè)輸卵管管壁增厚，管腔迂曲擴(kuò)張，呈稍高信號(hào)，周圍脂肪結(jié)構(gòu)模糊。圖2：左側(cè)輸卵管異位妊娠（直箭），冠狀位T1WI 壓脂增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化。圖3：左側(cè)輸卵管高級(jí)別漿液性癌（直箭），冠狀位T1WI 壓脂增強(qiáng)掃描病灶為囊實(shí)性，實(shí)性部分中等度強(qiáng)化。

3 討論

輸卵管炎性疾病分為特異性炎癥（結(jié)核）和非特異性炎癥。非特異性炎癥多見，是由于陰道炎癥治療不及時(shí)導(dǎo)致輸卵管傘端粘連閉鎖，形成積膿或積液。MRI 上輸卵管積膿、積液形態(tài)上表現(xiàn)為特征性的S 形、C 形，為輸卵管壁擴(kuò)張扭曲互相折疊形成[3]，增強(qiáng)掃描積膿膿腫壁和分隔等實(shí)性成分明顯持續(xù)強(qiáng)化[4]，周圍脂肪結(jié)構(gòu)模糊，與炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽組織形成有關(guān)[5]。膿腔囊液彌散受限，在DWI 呈高信號(hào)，ADC 圖呈低信號(hào)，具有特征性[6]。誤診的原因主要是在雙側(cè)發(fā)病的患者中診斷醫(yī)師往往沒有注意另外一側(cè)的小病灶，另外，沒有掃描或注意觀察膿腫的DWI 信號(hào)，或者對(duì)輸卵管炎特征性的S 形、C 形形態(tài)改變認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致誤診為腸管腫瘤或卵巢腫瘤。

異位妊娠中以輸卵管妊娠最為多見，好發(fā)于壺腹部，破裂出血會(huì)導(dǎo)致孕婦死亡。SI 等報(bào)導(dǎo)T2WI 三環(huán)征具有特征性，外環(huán)呈較薄低信號(hào)為鄰近輸卵管壁，中間較厚高信號(hào)為大量絨毛組織，內(nèi)環(huán)較薄呈低信號(hào)由羊膜構(gòu)成[7]。本例患者在人流術(shù)后1 月發(fā)現(xiàn)，是輸卵管妊娠中最少見的間質(zhì)部妊娠，與宮角妊娠的鑒別點(diǎn)在于妊娠囊與宮腔之間的結(jié)合帶是連續(xù)的，DWI 上由于妊娠囊囊壁含有大量滋養(yǎng)細(xì)胞呈高信號(hào)限制環(huán)征[8]。

輸卵管子宮內(nèi)膜異位是由于正常子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)異位到輸卵管，發(fā)生周期性出血所致。MR 特征性表現(xiàn)在形態(tài)上呈管狀、多囊狀，信號(hào)上T1WI 呈高信號(hào)，且由于反復(fù)周期出血，鐵和蛋白含量極高，T2WI 周圍有極低信號(hào)[9]。誤診的原因主要是對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠，易誤診為輸卵管炎伴出血。

輸卵管系膜囊腫主要來(lái)源于中腎管[10]，多見于育齡期女性，較小時(shí)無(wú)癥狀，直徑＞5 cm 時(shí)可扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)急腹癥。MRI 特征是靠近卵巢，但與卵巢分界清楚[11]。本病由于病灶小常易漏診，由于認(rèn)識(shí)不足常誤診為卵巢囊腫。

輸卵管卵巢囊腫是由于慢性輸卵管炎累及卵巢，輸卵管傘端粘連，分泌物潴留或輸卵管卵巢膿腫膿液吸收后形成。MRI 特征為囊腫與輸卵管呈“鳥嘴樣”或“喇叭口樣”溝通。對(duì)此征象認(rèn)識(shí)不足易誤診為卵巢囊腫、卵巢囊腺瘤合并輸卵管積液。

輸卵管扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)為急性腹痛，右側(cè)及育齡期女性多見，多與輸卵管積液或膿腫有關(guān)。MRI 特征表現(xiàn)是T2WI 上可類似于水流形成的“漩渦征”[12]。本病易誤診為附件囊腫或惡性腫瘤。

原發(fā)性輸卵管癌發(fā)病率較低，術(shù)前診斷符合率也較低，好發(fā)于老年女性，可表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、陰道流液，80%以上患者CA125 升高[13]。MRI 特征性表現(xiàn)為臘腸狀或管狀腫塊，位于傘端則為結(jié)節(jié)狀，邊緣強(qiáng)化提示腫瘤來(lái)源于輸卵管[14]。本病常因認(rèn)識(shí)不足誤診為卵巢惡性腫瘤。

綜上所述，高場(chǎng)強(qiáng)磁共振能清晰顯示輸卵管病變，正確認(rèn)識(shí)和掌握輸卵管病變的MRI 影像特征，可以減少漏診誤診。