妊娠期糖尿病血糖管理路徑的實(shí)施與效果評(píng)價(jià)

陳美德

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)妊娠期糖尿病血糖管理路徑的實(shí)施效果。 方法 通過(guò)妊娠期糖尿病（GDM）患者從產(chǎn)前到產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的血糖管理，包含入院評(píng)估、GDM相關(guān)知識(shí)宣教、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素治療、分娩期處理、妊糖寶寶出生時(shí)的處理、產(chǎn)褥期母嬰護(hù)理9個(gè)方面的實(shí)施，對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行血糖管理，比較血糖管理路徑實(shí)施前后GDM患者妊娠結(jié)局的差異。 結(jié)果 GDM血糖管理路徑能使血糖控制穩(wěn)定，降低GDM患者的胰島素使用率，在妊娠結(jié)局方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 GDM血糖管理路徑能有效控制血糖，保證母嬰安全。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期;糖尿病;血糖;管理路徑

[中圖分類號(hào)] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2020）03（b）-0163-02

近年來(lái)，由于人們膳食結(jié)構(gòu)不合理、過(guò)度營(yíng)養(yǎng)進(jìn)補(bǔ)、運(yùn)動(dòng)減少等生活方式的變化，還有妊娠期糖尿病篩查的普及，導(dǎo)致GDM發(fā)病率逐年上升。其危害不僅危害母體患有高血壓，而且也會(huì)造成胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、新生兒低血糖等情況的發(fā)生。但是，從臨床實(shí)踐上來(lái)看，血糖水平可以通過(guò)改善生活方式來(lái)進(jìn)行控制[1]。在此形勢(shì)下，該研究從2018年1月采用GDM血糖管理路徑，對(duì)住院的GDM患者實(shí)施血糖管理路徑取得了較好的效果。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取入院接受GDM治療的初產(chǎn)孕婦作為研究對(duì)象，其中2017年1—12月就診的96例為對(duì)照組，2018年1—12月就診的104例為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷為GDM的孕婦;②初產(chǎn);③胎位正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨產(chǎn);②妊娠存在嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥;③疤痕子宮;④多胎妊娠。采用前瞻性隊(duì)列方法對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行研究，而采用病歷回顧性調(diào)查方法對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行研究。

1.2? 研究方法

1.2.1? 血糖管理路徑的背景? 新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格，GDM孕婦數(shù)量增多，孕期血糖控制不理想會(huì)影響母兒健康。2018年1月起，在營(yíng)養(yǎng)門(mén)診的支持下，該科開(kāi)始針對(duì)入院診斷GDM的孕婦實(shí)施血糖管理路徑，制定個(gè)性化的血糖路徑表，包括產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后系統(tǒng)化、全程化的路徑管理。

1.2.2? 血糖管理路徑的內(nèi)容? （1）入院評(píng)估：除了入院產(chǎn)科常規(guī)評(píng)估，增加針對(duì)GDM的評(píng)估，包括詳細(xì)孕期初次就診診斷GDM的相關(guān)病史資料，孕婦本人對(duì)GDM知識(shí)的了解情況，是否營(yíng)養(yǎng)門(mén)診咨詢過(guò)，膳食調(diào)查，血糖控制情況，食物頻率，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、形式、時(shí)間以及作息情況，是否使用胰島素等[2]。

（2）GDM相關(guān)知識(shí)宣教：責(zé)任護(hù)士根據(jù)GDM健康路徑表講解GDM的診斷治療，低血糖表現(xiàn)，GDM對(duì)母兒的危害。病室墻上懸掛宣教本，內(nèi)有GDM的所有相關(guān)知識(shí)。發(fā)放GDM健康處方。病區(qū)公眾號(hào)推送GDM的相關(guān)內(nèi)容。

（3）飲食指導(dǎo)：大多數(shù)的GDM孕婦通過(guò)飲食指導(dǎo)能保證孕婦和胎兒能量需要，血糖是可以控制在正常范圍。飲食指導(dǎo)根據(jù)患者的掌握情況個(gè)性化宣教。第一種食物交換份法：①計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：按照公式“理想體重=身高（cm）-105”來(lái)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重 2）計(jì)算每日所需的總熱量：每日應(yīng)攝入的熱能標(biāo)準(zhǔn)為30～38 kcal/（kg·d）;3）搭配每日的食物：蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占25%～30%，碳水化合物占50%。將熱量分配于三餐及3次點(diǎn)心：早餐攝入10%的熱量，午餐及晚餐各30%，點(diǎn)心（3次）占30%。可參照宣教本上的食物互換表（份）來(lái)得知每種食物的熱量，來(lái)搭配出每天的食物。第二種手掌法則：用手來(lái)量出食物的量。發(fā)放食物圖譜通俗易懂，3份主食一拳頭，1份水果單手捧，1份葉菜兩只手，1份堅(jiān)果兩手抓，5份蛋白五掌心，1份素油一拇指。病區(qū)提供食物稱，GDM孕婦每餐記量，登記在每日血糖日記表格上。每日根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況來(lái)調(diào)節(jié)飲食[3]。飲食指導(dǎo)后血糖仍控制不好者與經(jīng)管醫(yī)師溝通，必要時(shí)請(qǐng)門(mén)診營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診。

（4）運(yùn)動(dòng)療法：妊娠期宜采用低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為主，應(yīng)避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)[4]。散步、瑜伽、健身操、爬樓梯、上肢運(yùn)動(dòng)等都是妊娠期推薦的運(yùn)動(dòng)。

（5）血糖監(jiān)測(cè)：血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為孕婦無(wú)明顯饑餓感、空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol/L，餐前30 min：3.3～5.3 mmol/L餐后2 h：4.4～6.7 mmol/L，夜間4.4～6.7 mmol/L。每次監(jiān)測(cè)完血糖記錄在血糖日記表格上[5]。

（6）胰島素治療：GDM孕婦住院后經(jīng)過(guò)飲食治療3～5 d后，血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑使用胰島素治療。

（7）分娩期處理：分娩期體力消耗大，容易出現(xiàn)低血糖，孕婦情緒不穩(wěn)定，血糖易升高。應(yīng)嚴(yán)格做好母兒監(jiān)護(hù)。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射胰島素[6]。

（8）妊糖寶寶出生時(shí)的處理：無(wú)論出生時(shí)狀況如何，均視為高危新生兒，重點(diǎn)防止新生兒低血糖，在開(kāi)奶的同時(shí)常規(guī)喂10%葡萄糖水20 mL，24 h內(nèi)根據(jù)血糖情況監(jiān)測(cè)血糖[7]。

（9）產(chǎn)褥期護(hù)理：胎盤(pán)排出以及全身內(nèi)分泌激素逐步恢復(fù)到非孕水平，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，防止發(fā)生低血糖，根據(jù)醫(yī)囑減少胰島素用量。給予產(chǎn)后飲食指導(dǎo)。

告知產(chǎn)婦多數(shù)產(chǎn)后可恢復(fù)正常，于產(chǎn)后6～12周行OGTT檢查。

1.3? 觀察指標(biāo)

采用母兒妊娠結(jié)局作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，分為孕產(chǎn)婦結(jié)局指標(biāo)（血糖控制水平、胰島素使用情況、分娩方式、）和新生兒結(jié)局指標(biāo)（巨大兒、新生兒低血糖）[8]兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，通過(guò)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組的對(duì)比分析。

2? 結(jié)果

2.1? 一般資料比較

試驗(yàn)組患者，平均年齡為（28.3±3.2）歲;孕周35～39周，入院隨機(jī)血糖為（8.63±1.86）mmol/L;對(duì)照組年齡在（29.2±2.8）歲;孕周34～38周，入院隨機(jī)血糖為（7.24±2.33）mmol/L。組間數(shù)據(jù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2? GDM妊娠結(jié)局比較

對(duì)照組在使用胰島素和血糖控制方面均多于試驗(yàn)組（P<0.05）;但是新生兒、巨大兒低血糖和分娩方式比較上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

3? 討論

3.1? 血糖管理路徑在GDM管理中的重要性

妊娠期糖尿病患者入院以后實(shí)施血糖管理路徑，包括產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后血糖管理路徑，綜合了入院評(píng)估/產(chǎn)褥期護(hù)理等多方面的內(nèi)容，能夠有效提高病人對(duì)GDM的認(rèn)識(shí)，血糖控制效果理想，減少胰島素的使用，母嬰安全[9]。

3.2? 血糖管理路徑的針對(duì)性與系統(tǒng)性

相比較之前未實(shí)施血糖管理路徑之前的數(shù)據(jù)回顧，GDM孕婦入院后，未實(shí)施路徑管理，給予常規(guī)的護(hù)理，血糖控制仍不佳，使用胰島素例數(shù)仍多。而實(shí)施路徑管理后，血糖管理更有針對(duì)性系統(tǒng)性，根據(jù)入院評(píng)估結(jié)果進(jìn)行知識(shí)宣教、根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖結(jié)果進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)個(gè)性化指導(dǎo)，從產(chǎn)前、分娩期、產(chǎn)褥期系統(tǒng)管理，血糖控制理想，使用胰島素例數(shù)更少。在分娩方式、巨大兒方面主要是收集的數(shù)據(jù)都是孕周在34～39周之間，接近足月妊娠，新生兒體重穩(wěn)定，干預(yù)完效果已經(jīng)不佳。在新生兒低血糖方面主要是未實(shí)施血糖管理路徑之前，糖寶寶無(wú)論出生時(shí)狀況如何，均視為高危新生兒，在開(kāi)奶的同時(shí)常規(guī)喂10%葡萄糖水20 mL，24 h內(nèi)根據(jù)血糖情況監(jiān)測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)異常能夠及時(shí)有效的處理，極少發(fā)生新生兒低血糖。

綜上所述，GDM血糖管理路徑能有效控制血糖，保證母嬰安全。

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（收稿日期：2019-12-16）