新型冠狀病毒肺炎臨床診斷評分體系的建立及診斷效能評估

張鵬，蔣忠勝，胡家光，李敏基，覃川，付凱

柳州市人民醫院，廣西柳州 545006

自2019年12月在武漢地區發現新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)[1～4]以來，疫情迅速擴展至全國多個省份，感染人數逐漸增多，如何早期識別、早期診斷COVID-19對于控制傳染源、阻斷傳播途徑，及早控制疫情意義重大。臨床常規通過新型冠狀病毒核酸檢測確診COVID-19，但由于其假陰性、實驗室要求較高、部分醫院不能自主完成、部分患者潛伏期超長等因素，導致COVID-19不能及時確診，甚至可能漏診。為了早期更準確識別COVID-19疑似患者中可能的確診患者，本研究建立了COVID-19臨床診斷評分體系，并對其診斷效能進行了評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1～2月在柳州市人民醫院住院治療的 COVID-19患者78例，其中男41例、女37例，年齡(39.0±14.6)歲。CD4+T細胞中位數534個 /μL， 有臨床癥狀71例，有典型病毒性肺炎影像學表現35例，淋巴細胞計數小于1.0×109/L的患者19例。納入標準：符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[1]中的診斷標準；有明確的流行病學史(發病前14 d內有武漢市及周邊地區，或其他有患者報告社區的旅行史或居住史，發病前14 d內與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；發病前14 d內曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或來自有患者報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者；聚集性發病)；臨床表現為發熱和(或)呼吸道癥狀；具有COVID-19影像學特征；發病早期白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數減少。排除標準：年齡小于14歲；入院時合并肺部真菌、肺結核等感染。COVID-19確診患者(實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性)16例，COVID-19疑似患者(有流行病學史中任意一條，且符合臨床表現中任意2條；無流行病學史，符合臨床表現3條，即為疑似患者)62例。COVID-19確診患者中，男9例、女7例，年齡(39.9±12.2)歲；COVID-19疑似患者62例，男42例、女20例，年齡(38.7±15.3)歲，兩組年齡、性別差異均無統計學意義。

1.2 COVID-19臨床診斷評分體系的建立及診斷效能評估 收集患者入院時的年齡、性別、基礎疾病、癥狀、流行病學史、合并癥、CD4+T細胞數、CD8+T細胞數、白細胞、淋巴細胞絕對計數、血小板數、入院CT影像學表現、發病時間、肝腎功能、肌酶等。首先對COVID-19確診患者和疑似患者進行上述資料的比較，有統計學意義的指標進一步進行Logistic回歸分析，篩選出對COVID-19診斷有影響的獨立變量；根據每個獨立變量的β回歸系數所占比重設立相應分值，建立COVID-19臨床診斷評分體系。對影像學表現按不同范圍賦值：1分，正常胸片；2分，單側斑片滲出影；3分，兩側斑片滲出影或彌漫性單側滲出影；4分，兩側多葉彌漫性分布滲出病變[5]。利用ROC確定臨床診斷評分體系最佳診斷閾值，評估其對COVID-19的診斷效能。

2 結果

2.1 COVID-19臨床診斷評分體系 COVID-19確診患者中，有、無臨床癥狀分別為14、2例，有、無流行病學史分別為16、0例；COVID-19疑似患者有、無癥狀分別為57、5例，有、無流行病學史分別為49、13例，兩組比較，χ2分別為0.00、2.66，P分別為0.95、0.10。COVID-19確診患者中淋巴細胞計數是、否下降(小于1×109/L即為“淋巴細胞計數下降)分別為7、9例，COVID-19疑似患者分別為12、50例，兩組比較，P=0.75。COVID-19確診患者中影像學評分1、2、3、4分分別為0、6、8、2例，疑似患者分別為36、17、7、2例，兩者影像學評分構成比比較，χ2=21.77，P=0.00。COVID-19確診患者中乳酸脫氫酶、肌酸激酶、門冬氨酸轉移酶、谷丙氨酸轉移酶分別為(189.96±36.66)、(134.05±185.01)、(26.69±9.92)、(25.13±13.14)U/L，COVID-19疑似患者分別為(188.15±63.40)、(103.98±68.83)、(24.94±18.30 )、(25.94±27.09) U/L，兩組比較，t分別為-0.109、-1.04、-0.368、0.120，P分別為0.91、0.30、0.71、0.91。

上述指標比較結果顯示，COVID-19確診與疑似患者肺部CT評分、淋巴細胞計數小于1.0×109/L比較差異有統計學意義，流行病學史、臨床癥狀差異無統計學意義，但根據診療方案[1]診斷標準，流行病學史、臨床癥狀對COVID-19臨床診斷不可或缺，因此將以上4個因素納入多因素分析。見表1。

表1 COVID-19影響因素的Logistic回歸分析結果

根據上述統計學結果，只有肺部CT評分對臨床診斷有意義，但根據臨床實際情況，上述幾個因素是COVID-19診斷的基本條件，因此將上述幾個因素均納入COVID-19臨床診斷評分系統，根據回歸系數β得到COVID-19的臨床診斷評分 。具體如下：有流行病學史，70分；有癥狀，1分；淋巴細胞計數小于1.0×109/L，2分；肺部CT評分，6分。即COVID-19臨床診斷評分=70×流行病學史+1×癥狀+2×(淋巴細胞計數小于1.0×109/L)+6×(肺部CT評分)。

2.2 COVID-19臨床診斷評分的診斷效能 COVID-19臨床診斷評分體系的ROC見圖1。當COVID-19臨床診斷評分體系ROC下面積為0.889(95%CI：0.816～0.960 ，P<0.05)時, 臨床診斷評分體系診斷COVID-19的最佳診斷界值為81分，靈敏度、特異度分別為100%、77.4%。

圖1 COVID-19臨床診斷評分體系診斷COVID-19的ROC

3 討論

新型冠狀病毒是一種新發的β屬冠狀病毒，主要通過呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，人群普遍易感，由于其高傳染性，短期內在國內外多個國家和地區出現感染患者。阻斷新發傳染病的傳播，最重要在于及早發現并控制傳染源。目前診斷COVID-19金標準為核酸檢測陽性，但由于其存在假陰性，及部分患者超長的潛伏期，且部分醫院實驗室條件達不到生物安全標準，不能開展該項目，也給COVID-19第一時間診斷帶來不便。因此，在當前醫療資源相對不足情況下，如何對大量的疑似COVID-19患者臨床資料進行量化，明確患者的確診風險，對于合理使用醫療資源、精準治療至關重要。

本研究成功建立了COVID-19臨床診斷評分系統，COVID-19的臨床診斷評分=70×流行病學史+1×癥狀+2×(淋巴細胞計數小于1.0×109/L)+6×(肺部CT評分)。當評分達到81分時，COVID-19疑似患者有88.9%可能為確診患者，即核酸陽性，提示對于此類患者如核酸陰性，需延長隨訪時間，多次復查核酸，防止假陰性。同時，在COVID-19臨床診斷評分體系中，臨床癥狀和淋巴細胞計數的權重系數較低，與按新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第五版)[1]診斷的疑似患者和確診患者臨床癥狀和血常規差異較小有關。流行病學史在患者COVID-19診斷評分中權重較高，進一步明確了流行病學史在COVID-19診斷中的重要性。莊英杰等[6]對26例COVID-19確診患者進行臨床和流行病學特征分析，結果顯示26例COVID-19確診患者中的17例患者具有武漢旅居史以及與湖北來京人員密切接觸史[7],因此多數患者感染發病原因與湖北和武漢COVID-19暴發疫情有關聯,屬于傳入性一代或二代患者。本研究中，16例COVID-19確診患者，14例有武漢旅居史或者與湖北回柳州人員密切接觸史，2例與COVID-19確診患者有密切接觸史，甚至個別患者與患者同乘一次車即感染，進一步證明人與人之間可以相互傳播且傳染力較強[8]。因此，在COVID-19診斷中，詳細的流行病學史至關重要。

目前研究發現，COVID-19早期病變表現為單發或多發磨玻璃樣密度(GGO)結節狀、斑片或片狀影，常分布于外 1/3 肺野、胸膜下。病灶進展可累及多個肺葉，下葉居多，進而雙肺呈彌漫性病變，肺實質廣泛滲出、實變，實變影為主[4]。傅鋼澤等[9]對胸部 CT 檢查在COVID-19患者篩查中應用的研究發現，在溫州的COVID-19患者中，胸部 CT 檢查陽性率可達到88.6%(31/35)，但CT陽性患者發病時間中位數為4 d；在該組患者中CT陰性患者3例發病時間小于2 d(3/4)；提示對于COVID-19患者胸部影像學檢查陰性值得關注，即針對早期癥狀患者尤其是發病時間≤2 d的COVID-19患者CT檢查若為陰性，仍需后續 CT 隨訪以排除COVID-19發生的可能。我們通過對入組患者的影像學不同表現進行賦值后發現， COVID-19疑似患者和確診患者肺部CT影像學表現差異有統計學意義，且在COVID-19臨床診斷評分體系中權重系數較高,提示在COVID-19疑似患者中，監測肺部影像學變化，對于明確COVID-19診斷具有指導價值。

新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)[1]中提到部分COVID-19患者可能出現肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶升高。乳酸脫氫酶是糖酵解途徑中一種重要的酶，廣泛存在于組織細胞中，肺內含量最高，當出現肺損傷，組織缺氧，即可出現乳酸脫氫酶升高；而在缺氧、內毒素血癥、炎癥因子等作用下，同樣可能引起肝臟、心臟等損傷，導致肌酶、肝酶升高。周忠霞等[10]研究認為，乳酸脫氫酶、門冬氨酸轉移酶與肺部炎癥嚴重程度相關，是評價患者病情嚴重程度的重要指標；但本研究中未發現COVID-19確診與疑似患者乳酸脫氫酶、肌酸激酶、門冬氨酸轉移酶、谷丙氨酸轉移酶有統計學差異，可能與入組的COVID-19確診患者樣本量較少，且以輕癥為主有關。

綜上所述，我們成功建立了COVID-19臨床診斷評分系統，且經過評估發現其對COVID-19有較好的診斷效能，利用此評分系統可以指導臨床上對于COVID-19疑似患者的確診，但由于樣本量的局限及入組患者中重型及以上的患者較少，其臨床應用價值有待于進一步評價。