經皮冠狀動脈介入對急性心肌梗死患者CXCL13、INTβ1表達的影響

李晶 于海波 葉之慧 于海濤 薛晴 張雪松 王偉群

(佳木斯大學 1基礎醫學院，黑龍江 佳木斯 154007；2附屬第一醫院；3附屬第二醫院；4臨床醫學院)

急性心肌梗死(AMI)風險最高、危害最大、最為兇險〔1,2〕。AMI由多種原因形成冠狀動脈閉鎖、狹窄、阻塞，伴隨發生缺血、壞死、凋亡〔3〕。因病情發展變化急驟，所以猝死率很高。當前常規的疏通堵塞血管以保證正常血供的方法有靜脈溶栓和經皮冠狀動脈介入(PCI)這兩種。治療最關鍵的就是保證溶栓或介入的黃金時間，即在有明顯缺血癥狀的最初12 h內無論通過什么方式都要疏通堵塞血管來恢復血流，也是最有效和最好的方案〔4,5〕，即在早期給予血運重建借以恢復正常血供來灌注缺血心肌，從而達到治療作用。PCI利用支架的植入來擴張狹窄血管而使血流通暢進而緩解缺血癥狀，也是常用的行之有效的方法〔6〕。由于冠狀動脈閉塞后出現了心肌細胞壞死，與此同時會伴有炎性反應：比如中性粒細胞、嗜酸粒細胞、單核巨噬細胞、淋巴細胞和漿細胞等炎性細胞的浸潤，心肌間質有充血、水腫現象。而炎癥反應發生時趨化因子(CXCL)13具有重要作用。研究證實，冠狀動脈硬化發生時，CXCL13明顯增加，且和管壁硬化程度正相關〔7,8〕。由于CXCL可以調節整合素(INT)的活化，而INTβ1又可促進血栓的發生和白細胞歸巢，通過介導循環中白細胞、血小板黏附而起作用。目前對符合PCI指征的AMI患者手術治療后(疏通閉塞的冠狀動脈來減弱壞死和重構)，存活率明顯提升〔9〕，所以，找到診斷特異性高且可判斷缺血嚴重程度的指標尤為重要。本研究觀察AMI患者血清CXCL13、INTβ1經PCI治療前后表達并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1～7月佳木斯大學附屬第一醫院AMI患者84例，其中44例〔年齡53～81歲，平均(66.39±9.76)歲〕為手術組，經患者及家屬同意后成功行急診PCI；40例為溶栓組〔年齡48～68歲，平均(61.38±6.62)歲；拒絕急診PCI，采取靜脈內溶栓〕；對照組30例〔年齡53～72歲，平均(59.40±5.85)歲；入選冠脈照影顯示無異常，有或沒有不典型心前區疼痛者〕。3組一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組基線資料比較〔n(%)〕

1.2納入與排除標準 AMI患者納入標準：①適合PCI的指征：12 h內持續出現疼痛，伴有升高的ST段，或者通過心電圖和胸痛癥狀判斷有缺血證據。②年齡18～80 歲。③均為入院24 h成功接受直接PCI治療，并植入1～3枚。④主觀同意接受所有檢查并配合實驗。⑤簽署書面知情同意書。排除標準：①合并骨關節炎、風濕性心臟瓣膜病及其他心血管疾病者。②近期使用過免疫抑制劑的人群，伴有其他各器官系統疾病者。③短時間內有過感染病史、做過其他手術或伴有外傷者。④嚴重肝功能不全(轉氨酶升高超過正常值上限 3 倍以上)、嚴重腎功能不全者〔血清肌酐(SCr)≥707 μmol/L〕，或有繼發性高血壓的人。⑤左主干閉塞，合并心源性休克或死亡者。⑥造影劑禁忌或過敏史。⑦拒絕采血者。⑧不能堅持到底、半途而廢者。靜脈溶栓治療標準(無禁忌證并同意者)：①12 h內有缺血表現，有心電圖的ST段抬高趨勢；②隨缺血時間延長(12～24 h)ST段抬高更明顯；③未及時(發病≤3 h)介入手術；④滿足24 h內PCI手術條件。靜脈溶栓除外依據：①腦血管疾病(腦卒中、出血等)，懷疑主動脈夾層人群。 ②近半個月內有外傷史、活動出血；③消化、泌尿、血液系統疾病(潰瘍、肝腎功能不全、白血病等)。對照組為同一時間段內經冠脈造影無異常者。且排除各個器官系統疾病、炎癥、自身免疫疾病等。

1.3一般及臨床資料采集與Gensini評分 與患者溝通問診后，明確現病史、吸煙史、家族史(糖尿病、高血壓、冠心病、腫瘤)等基本信息。并測定血糖(GLU)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、小而密LDL-C(Sd LDL-C)、SCr、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白(cTn)I、Gensini評分。評估冠脈缺血嚴重程度可用Gensini評分，為全部病變血管的評分總和。單一血管評分是權重系數與基本狹窄評分的乘積。手術組與溶栓組LDL-C、NT-proBNP明顯高于對照組(P<0.05)；手術組與溶栓組無統計學差異(P>0.05)。Gensini評分在手術組與對照組間有顯著差異(P<0.001)，見表2。

組別n年齡(歲)GLU(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)對照組3059.40±5.857.84±3.531.47±0.862.23±0.802.20±0.69手術組4458.64±7.227.91±3.381.48±0.882.25±1.132.94±0.891)溶栓組4061.38±6.627.96±4.171.41±1.202.43±1.902.82±1.361)F/P值1.837/0.1640.011/0.9890.006/0.9940.077/0.9264.905/0.009組別nSd LDL-C(mmol/L)SCr(μmol/L)hs-CRP(mg/L)NT-proBNP(pg/ml)Gensini評分(分)對照組302.07±0.7869.97±9.556.77±1.23324.54±163.170.67±1.04手術組442.32±1.3471.75±7.996.52±1.53613.69±229.851)52.14±6.841)溶栓組402.37±1.3969.83±6.686.7285±1.91638.32±394.831)-F或P值0.567/0.5690.733/0.4830.274/0.7619.197/0.00040.808/0.000

與對照組相比:1)P<0.05

1.4超聲心動圖檢查 記錄并分析左室射血分數(LVEF)，左室舒張期E峰與A峰比值(E/A)和左心室短軸縮短率(LVDd)變化。

1.5PCI 局麻(利多卡因)后行橈動脈穿刺、送入動脈鞘、肝素化處理。在導絲導引下送入造影導管行冠脈造影檢查，以此判斷狹窄部位和嚴重程度。置入支架的標準是梗死相關動脈狹窄度≥75%，支架放置成功后再次行血管造影，手術成功的判定標準為血流心肌梗死溶栓治療(TIMI)3級、支架膨脹良好。

1.6溶栓方法 以注射用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(瑞通立)進行緩慢靜脈推注，1次2 min，30 min后重復上述操作。中間行皮下注射低分子肝素4 250 U，2次/d。判斷溶栓再通依據：2 h內觀察下述改變：胸痛消失、ST段回降、再灌注心律失常消失。14 h內血清CK-MB峰值提前出現或血流TIMI 2、3級表明血管再通。

1.7觀察指標及檢測方法 采集的靜脈血經離心機以2 000 r/min速度、離心20 min后，在-80℃冰箱中存放備用。用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清INTβ1、CXCL13含量，嚴格按說明書步驟進行。儀器選擇DM-9602G型全自動酶標分析儀(北京普朗新技術有限公司)。

1.8統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t、F檢驗。

2 結 果

2.1血清CXCL13、INTβ1水平 血清INTβ1濃度，入院時手術組及溶栓組顯著高于對照組，手術組和溶栓組入院后24 h較入院時降低顯著，手術組與溶栓組入院時、入院后24 h差異顯著(P<0.05)。血清CXCL13水平，手術組和溶栓組入院時表達均明顯低于對照組，而兩組入院后24 h表達較入院時明顯升高，尤以手術組顯著(P<0.05)。手術組與溶栓組入院時、入院后24 h兩指標差異不顯著(P>0.05)，見表3。

2.2CK-MB、cTnI水平 手術組與溶栓組入院時CK-MB和cTnI含量無統計學差異(P>0.05)，見表4。

2.3超聲心動圖指標 3組LVDd、FS、LVEF和E/A(值)有統計學差異(P<0.05)。手術組出院后3個月較出院前LVDd、LVEF差異顯著(P<0.05)，溶栓組出院前與出院后3個月各指標無統計學差異(P>0.05)。與對照組比較，手術組與溶栓組出院前、出院后3個月LVDd明顯升高，FS、LVEF和E/A明顯下降(P<0.05)，見表5。

表3 各組血清CXCL13、INTβ1表達

與對照組相比：1)P<0.05；與入院后24 h相比：2)P<0.05；與溶栓組相比：3)P<0.05

表4 手術組、溶栓組入院時CK-MB、cTnI水平比較

組別LVDd(mm)FS(%)LVEF(%)E/A對照組47.03±4.8231.42±2.2963.84±2.171.07±0.07手術組 出院前51.63±2.121)28.71±4.671)52.91±3.271)0.96±0.421) 出院后3個月49.83±5.121)2)3)29.76±2.891)55.06±4.681)2)3)1.03±0.16溶栓組 出院前52.82±3.311)28.04±3.481)51.78±2.721)0.81±0.291) 出院后3個月52.73±3.6729.61±4.2852.40±5.021.00±1.88F/P值13.489/0.0004.110/0.00384.747/0.0005.437/0.000

與對照組相比:1)P<0.05；與手術組出院前相比:2)P<0.05；與溶栓組出院后3個月相比：3)P<0.05

3 討 論

近年以PCI為減低AMI患者死亡率、增加存活機會的首選可靠方法，借以減少心肌的缺血、壞死、凋亡及炎癥等〔10〕。隨PCI普及應用后臨床醫師更加重視術后出現的再灌注損傷(加速并增強心肌損傷的發生、發展，從而減弱對缺血的治療效果并影響預后)〔11〕。同時，氧化應激損傷也與心肌缺血相伴發生并相互影響〔12〕。救治AMI最為穩妥確定的方法就是行再灌注治療。而常用方法為PCI或靜脈溶栓術(TIMI Ⅳ級證據)來恢復血運重建〔13〕。當前醫務工作者探究的難點與熱點就是如何改善AMI患者預后，降低再灌注過程中一些不良事件的發生。前述治療方案的前提都是要先明確有可挽救心肌(也叫存活心肌、頓抑心肌、冬眠心肌)的存在才可實施〔14〕，是由心肌細胞具有壞死后不可再生的特點來決定的。進而通過增加或改善心肌供血以恢復可挽救心肌的功能。

中國人群吸煙率較高，據調查分析顯示：女性和男性(均為15歲以上)吸煙率為2.4%和52.9%〔15〕。煙葉中的煙堿可降低靜脈溶栓術的預期效果，抑制血小板的活化功能，促進心腦血管事件的發生〔16〕；削弱阿司匹林類藥物的抗血小板作用等〔17〕。所以，加強對心血管疾病易感人群吸煙行為的管控尤為重要。超聲心動檢查作為一種無創的常用方法，其可明確分析心臟和大血管的血流動力學，清晰顯示血流速度與方向。其中作為評價心臟射血功能的主要指標為LVEF，AMI患者心功能直接影響其預后與恢復，缺血或梗死血管開通的越早，再灌注時間越提前，那么可挽救的心肌也就越多，LVEF值也就會越早恢復，進而顯著降低AMI患者死亡率，提高生活滿意度〔18,19〕。INT家族具有借助細胞表面受體來增進細胞黏附的作用，這其中促進細胞遷移、增殖、黏附的是INTβ1，其可增強腫瘤的侵襲、遷移能力及活動性。INTβ1可增加血管內皮因子產生來參與動脈粥樣硬化斑塊形成。其作用機制與血小板活化及炎細胞促進血栓生成有關〔20〕；另一方面，動脈管腔內斑塊的生成與促血管生長因子相關〔21〕。AMI最終發展為心力衰竭與心肌細胞營養供應障礙和氧氣受阻，并出現凋亡有關〔22,23〕。血清INTβ1表達可能與AMI患者病變的嚴重性有關。在血管平滑肌細胞中高度表達的CXCL13可促進血栓及凝血酶的形成，造成冠狀動脈不穩定而形成惡性循環。由于趨化因子可以調節INT活化，而INTβ1又可促進血栓的發生和白細胞歸巢，通過介導循環中白細胞黏附與聚集起效。以此可證明CXCL13對AMI的影響表現為增進管內斑塊的生成，進而形成血栓并發展為炎性反應。因此，同時檢測血清INTβ1、CXCL13水平對AMI病情進展及預后有重要臨床價值。