CT、MRI對(duì)下咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

項(xiàng)昆 張宇新 張亞杰 趙晶晶 張杰 王建 趙永熙 于洋洋

(1唐山市協(xié)和醫(yī)院，河北 唐山 063000；2華北理工大學(xué)；3開(kāi)灤總醫(yī)院；4唐山市第二醫(yī)院)

下咽癌是頭頸部較少見(jiàn)的惡性腫瘤，占頭頸部的3%～5%〔1〕，其中95%為鱗狀細(xì)胞癌。近年來(lái)下咽癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，臨床上60%以上臨床就診時(shí)已是Ⅲ期以上伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔2〕，下咽癌大部分分化極差，易發(fā)生局部擴(kuò)散及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響下咽癌患者預(yù)后的主要因素〔3〕，因此術(shù)前正確判斷頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)手術(shù)、治療及預(yù)后有重要的臨床意義。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)具有無(wú)創(chuàng)性、可反復(fù)檢查等明顯優(yōu)勢(shì)，但CT、MRI與下咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷報(bào)道較少。本研究通過(guò)回顧性分析下咽癌患者的CT、MRI資料，以術(shù)后病理結(jié)果為對(duì)照，探討二者對(duì)下咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2013年1月至2017年12月唐山市協(xié)和醫(yī)院收治的下咽癌患者103例，其中男99例，女4例，平均年齡(55.43±15.74)歲，以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)采用2010年國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)制定的臨化分期標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：T1期11例，T2期37例，T3期29例，T4期26例；Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲ期19例，Ⅳ期61例。下咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①橫斷面圖像上頸部淋巴結(jié)最大短徑≥10 mm；②不論淋巴結(jié)大小，掃描見(jiàn)淋巴結(jié)中心壞死，邊緣環(huán)狀強(qiáng)化；③淋巴結(jié)出現(xiàn)融合或在原發(fā)腫瘤的淋巴引流區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)個(gè)數(shù)>3個(gè)，且淋巴結(jié)的橫斷面圖像直徑為8～10 mm；④淋巴結(jié)出現(xiàn)外包膜侵犯。CT、MRI均由從事影像學(xué)診斷3年以上，取得相關(guān)資格證書的醫(yī)師進(jìn)行閱片診斷。對(duì)淋巴結(jié)的特點(diǎn)描述包括：標(biāo)記轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，記錄在頸部的位置、數(shù)目、直徑、形狀、信號(hào)、邊緣、強(qiáng)化對(duì)比、與周圍軟組織的分界、增強(qiáng)后表現(xiàn)等征象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合下咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)；(2)存在至少1個(gè)可以經(jīng)CT或MRI確定的病灶；(3)所有患者為原發(fā)腫瘤，入院前未經(jīng)治療；(4)患者知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他惡性腫瘤；(2)CT、MRI檢查前有手術(shù)、化療、放療等治療史。

1.2方法 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者病例資料進(jìn)行收集，收集內(nèi)容包括一般情況調(diào)查表、頸部CT、頸部MRI檢查結(jié)果和下咽癌病理結(jié)果、頸淋巴轉(zhuǎn)移病理結(jié)果。

(1)頸部CT檢查：采用日本東芝16排螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查，檢查前15 min患者飲水500～1 000 ml，采用高壓注射器注射造影劑300 g/L碘普羅安(300 U)，速度2.5～3.0 ml/s。參數(shù)設(shè)置：120 kV，自動(dòng)毫秒，矩陣242×242，層厚和間距均為5.0 mm。

(2)頸部MRI檢查：采用美國(guó)GE公司1.5T磁共振掃描儀和體部相控陣柔軟線圈。檢查前15 min患者飲水500～1 000 ml，采用高壓注射器注射扎噴酸葡胺25 ml，速度2.5～3.0 ml/s。掃描以冠狀面和橫斷面為主。參數(shù)設(shè)置：矩陣125×256，視野35 cm，層厚6.0 mm，間距1.0 mm。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1下咽癌患者局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 頸部淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率為65.7%(68/103)，雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為24.6%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為45.4%、44.2%、17.4%；而Ⅰ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為9.8%、9.2%、7.4%。

2.2下咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一般資料比較 單因素分析結(jié)果顯示，患者的性別、年齡、腫瘤原發(fā)病灶部位、腫瘤T分期癌變類型與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生均無(wú)關(guān)(均P>0.05)，腫瘤的組織類型與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P=0.030)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

2.3下咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT結(jié)果 下咽癌頸轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)直徑、短長(zhǎng)徑比值、數(shù)目明顯高于無(wú)轉(zhuǎn)移患者(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的MRI結(jié)果 下咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者在周圍軟組織邊界、邊緣光滑、增強(qiáng)后表現(xiàn)方面與無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組淋巴結(jié)CT指標(biāo)比較

表3 兩組淋巴結(jié)MRI特征比較〔n(%)〕

2.5CT、MRI對(duì)下咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值 在診斷下咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度中，CT分別為90.4%(132/146)、75.7%(56/74)、85.5%(188/220)，MRI分別為93.2%(138/148)、83.3%(60/72)、90.0%(198/220)，CT、MRI聯(lián)合時(shí)分別為97.3%(144/148)、91.7%(66/72)、95.5%(210/220)，CT、MRI聯(lián)合時(shí)顯著高于CT、MRI單獨(dú)時(shí)(P<0.05)。

3 討 論

CT具有高密度分辨力，尤其是多層螺旋CT，有效提高了空間分辨率，能較早發(fā)現(xiàn)小病灶〔6〕；MRI可提供更多的淋巴結(jié)及其與周邊組織的信息，已逐漸應(yīng)用于腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中，且具有良好的診斷效能〔7〕。兩種檢測(cè)儀器因均有無(wú)創(chuàng)性而在臨床中廣泛應(yīng)用。近年來(lái)關(guān)于CT、MRI對(duì)頭頸部腫瘤研究較多〔8〕，但多報(bào)道在甲狀腺癌、鼻咽癌、喉癌、口腔癌的應(yīng)用，對(duì)下咽癌診斷頸部淋轉(zhuǎn)移巴結(jié)的報(bào)道甚少。下咽癌是頭頸部難治性腫瘤。近年來(lái)，保喉率雖有所提高，但5生存率仍為25%～40%〔9〕，相關(guān)研究顯示頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響治療效果的重要因素〔10〕，且為獨(dú)立預(yù)后因素〔11～14〕。

本研究結(jié)果顯示，下咽癌頸轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)直徑、短長(zhǎng)徑比值、數(shù)目明顯高于無(wú)轉(zhuǎn)移患者，與相關(guān)研究一致〔15，16〕。研究表明，下咽癌應(yīng)用CT平掃與對(duì)比增強(qiáng)可清晰顯示下咽癌是否出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)直徑、部位等結(jié)構(gòu)，能發(fā)現(xiàn)臨床較難發(fā)現(xiàn)的早期頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和周邊的形態(tài)改變，為頸部淋巴結(jié)的定性診斷提供可靠依據(jù)。頸部CT可見(jiàn)頸深、頜下及頦下淋巴結(jié)腫大，呈類圓形及不規(guī)則形，其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則低密度壞死影，強(qiáng)化表現(xiàn)為不均勻的環(huán)形強(qiáng)化。正常頸部淋巴結(jié)形狀為橢圓，直徑<10 mm，淋巴結(jié)直徑是判斷密度均一、無(wú)壞死的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的重要因素。臨床工作中，經(jīng)常以淋巴結(jié)直徑作為判斷其是否轉(zhuǎn)移的指標(biāo)。本研究中以淋巴結(jié)短徑10 mm作為分界，區(qū)分淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，若以較大的短徑作為診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然可提高其特異性，但降低其敏感性，反之，敏感性提高、特異性降低，所以任何以短徑大小作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有假陽(yáng)性、假陰性可能。本研究以短徑10 mm作為診斷下咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的閡值，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.4%、75.7%、85.5%，與之前的研究結(jié)果類似〔17〕。導(dǎo)致敏感性降低的原因可能是發(fā)生微小轉(zhuǎn)移的頸淋巴結(jié)直徑正常，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也可因炎性反應(yīng)而增大。

本研究結(jié)果顯示，下咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者在周圍軟組織邊界、邊緣光滑、增強(qiáng)后表現(xiàn)方面與無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與以前研究結(jié)果一致〔18〕。MRI診斷下咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為93.2%、83.3%、90.0%，與相關(guān)研究一致〔19〕，雖然敏感度較高，但仍然有16.7%的假陰性率，一些幽閉恐懼癥的患者等可能掃描時(shí)間長(zhǎng)、病人吞咽容易造成偽影。

本研究還顯示，CT、MRI聯(lián)合診斷下咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度高于CT、MRI單獨(dú)診斷。可能是由于CT、MRI單獨(dú)診斷下咽頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)均存在一定的局限性，如當(dāng)下咽癌侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)時(shí)，各組織間失去密度差，CT易誤診或漏診混在其中的淋巴結(jié)，而MRI于下咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少，易受主觀因素的影響，因此二者聯(lián)合時(shí)，能夠有效彌補(bǔ)二者各自的不足，提高診斷效能。