左卡尼汀對老年血液透析患者腎性貧血和睡眠質量的影響及安全性

王義成 郝麗 (安徽醫科大學第二附屬醫院腎內科，安徽 合肥 230601)

腎性貧血是由于慢性腎衰竭內毒素聚積、內環境紊亂、促紅細胞生成素(EPO)或鐵缺乏等引起紅細胞壽命縮短或生成不足，而導致的貧血現象，為維持性血液透析患者常見的并發癥之一〔1〕。近年來，慢性腎衰竭發病率逐年升高，血液透析作為其主要替代治療方式應用也日益廣泛，國內有調查稱，血液透析患者發生腎性貧血的概率高達98.2%〔2〕。老年患者機體代償能力減弱，老年血液透析腎性貧血尤其影響其生存質量，同時降低患者對透析的耐受性，誘發心力衰竭，也是造成老年透析患者死亡和病情加重的主要原因之一〔3〕。因此，及時糾正老年透析患者的貧血狀況十分關鍵。EPO和鐵劑是腎性貧血治療中的首選藥物，但部分患者補充足量的EPO和鐵劑后仍然存在貧血癥狀，有研究認為，該現象可能與左卡尼汀缺乏有關〔4〕，左卡尼汀不足可引起紅細胞脆性增加及壽命縮短，也是腎性貧血的常見誘因〔5〕。本研究將左卡尼汀應用于老年血液透析患者，并探討其對腎性貧血及睡眠質量的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 樣本數量抽取共計86例，就診時間2013年7月至2017年7月，年齡60～79歲，均于安徽醫科大學第二附屬院接受血液透析治療。經倫理委員會批準，采用隨機數字表法分兩組，對照組與試驗組各43例，對照組年齡62～78〔平均(73.62±4.25)〕歲；透析齡15～75〔平均(37.74±14.99)〕個月；匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)量表評分為(13.87±1.85)分；原發?。郝阅I小球腎炎14例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病16例，其他5例。試驗組男17例，女26例，年齡63～79〔平均(72.97±4.34)〕歲；透析齡16～73〔平均(37.82±15.06)〕個月；PSQI量表評分為(13.96±1.94)分；原發?。郝阅I小球腎炎13例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病15例，其他6例。兩組性別、年齡、透析齡、PSQI量表評分、原發病基線數據比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①符合《腎臟病學(第3版)》中慢性腎衰竭尿毒癥期的診斷標準〔6〕及2013年中華醫學會腎臟病學會《腎性貧血診斷與治療中國專家共識》中關于腎性貧血的診斷標準〔7〕；②維持血液透析時間>6個月，每周透析3次，PSQI量表評分>11分，血紅蛋白(Hb)≤85 g/L，血細胞比容(HCT)≤27%；③年齡≥60 歲；④保障患者知情同意權，自愿簽署知情同意書。排除標準：①其他原因導致的貧血患者；②近6個月內接受輸血治療的患者；③伴有嚴重營養不良、頑固性高血壓、繼發性甲狀旁腺功能亢進等的患者；④合并惡性腫瘤的患者；⑤因精神疾病、認知障礙等無法配合治療的患者：⑥存在左卡尼汀、EPO等治療禁忌證的患者；⑦合并急性左心衰竭、骨痛、消化道出血、肺部感染等急癥的患者。

1.3治療方法 所有患者常規口服補充鐵劑、葉酸、維生素B12等。在此基礎上，對照組每次透析后給予注射用重組人促紅素(深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字S20133011)每周100～150 U/kg，分3次皮下注射，待HCT升高至30%以上，逐漸減量為每周80～120 U/kg維持治療。在對照組治療基礎上，試驗組于每次透析后給予注射用左卡尼汀(希臘DEMOS.A.公司，進口藥品注冊證號：H20130533)1.0 g，溶于20 ml生理鹽水中，緩慢靜脈推注。以10 w為本次用藥周期進行前后療效評估。

1.4觀測指標

1.4.1腎性貧血治療效果評價 參照文獻〔7〕制定臨床療效判定標準：顯效：患者胸悶、乏力、低血壓、食欲減退等臨床癥狀顯著好轉，HCT≥30%或升高10%以上，Hb≥100 g/L或升高30 g/L以上；有效：患者臨床癥狀緩解，5%≤HCT升高<10%，15 g/L≤Hb升高<30 g/L；進步：患者臨床癥狀有所減輕，HCT升高<5%，Hb升高<15 g/L;無效：患者臨床癥狀無變化甚至加重，HCT、Hb未改善或水平降低?？傆行?(顯效+有效+進步)例數/總例數×100%。

1.4.2實驗室指標檢測 以入院第2天晨起空腹靜脈血5 ml和10 w后晨起空腹靜脈血5 ml進行樣本檢測對比分析，其中3 ml血液采用乙二胺四乙酸二鉀抗凝，采用BC-5390CRP全自動血液細胞分析儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)檢測Hb、HCT水平；剩余2 ml靜脈血靜置30 min，以3 000 r/min離心15 min分離血清，采用7180型生化分析儀(日本日立公司)檢測血清轉鐵蛋白(TRF)、白蛋白(ALB)水平。

1.4.3睡眠質量評估 治療前和治療后，采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)量表進行評價，量表包括主觀睡眠質量、催眠藥物、白天功能障礙等7個維度，總分值為0～21分，得分越高，提示睡眠質量越差。

1.4.4用藥安全性 在治療全程，觀察惡心嘔吐等不良反應的發生情況，計算各組發生率。

1.5統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 試驗組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%),n=43〕

2.2兩組實驗室指標比較 試驗組與對照組治療后腎性貧血治療效果及實驗室指標數值均明顯高于治療前，且試驗組各項數值均明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

組別Hb(g/L)HCT(%)TRF(%)ALB(g/L)對照組治療前71.83±9.7423.74±3.05178.37±21.1932.44±3.25治療后102.76±11.6535.62±4.28191.47±22.3837.73±2.84試驗組治療前70.95±9.4223.18±2.97177.83±21.2431.95±3.12治療后119.62±13.2946.01±4.66208.74±23.4943.29±4.36t/P值1)13.357/0.00014.823/0.0002.787/0.0128.037/0.000t/P值2)19.592/0.00027.091/0.0006.400/0.00013.870/0.000t/P值3)6.256/0.00010.768/0.0003.490/0.0027.007/0.000

1)對照組治療前和治療后比較；2)試驗組治療前和治療后比較；3)治療后試驗組與對照組比較；表3同

2.3PSQI量表評分比較 與治療前比較，兩組治療后PSQI量表的7個維度分值和總分均明顯降低(P<0.05)；治療后，與對照組比較，試驗組PSQI量表的7個維度分值和總分明顯減低(P<0.05)。見表3。

組別時間點主觀睡眠質量入睡時間睡眠質量睡眠效率對照組治療前2.60±0.332.39±0.292.38±0.271.98±0.29治療后1.60±0.201.64±0.211.79±0.191.48±0.19試驗組治療前2.67±0.382.52±0.322.44±0.342.03±0.26治療后1.25±0.161.17±0.141.35±0.181.07±0.15t/P值1)15.232/0.00014.138/0.00010.012/0.0009.883/0.000t/P值2)22.584/0.00025.345/0.00018.579/0.00020.972/0.000t/P值3)9.160/0.00010.912/0.0008.940/0.00011.106/0.000組別時間點睡眠障礙催眠藥物白天功能障礙PSQI總分對照組治療前1.58±0.221.46±0.181.37±0.1713.87±1.85治療后1.29±0.181.21±0.161.18±0.149.94±1.42試驗組治療前1.53±0.191.43±0.171.32±0.1513.96±1.94治療后1.02±0.140.89±0.120.81±0.118.04±1.13t/P值1)6.690/0.0006.807/0.0005.657/0.00011.050/0.000t/P值2)14.170/0.00017.017/0.00017.979/0.00017.291/0.000t/P值3)7.764/0.00010.492/0.00013.627/0.0006.866/0.000

2.4不良反應情況 試驗組不良反應的發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 不良反應發生率對比〔n(%),n=43〕

3 討 論

維持性血液透析是治療慢性腎衰竭的主要手段，能夠替代一部分的腎臟功能，延長壽命，但畢竟無法還原腎臟的所有生理功能，且患者長期治療易產生依賴性，在周期治療過程中容易引發一系列并發癥，腎性貧血便是其中最常見的一種。腎性貧血對老年患者的生活質量及預后均會造成嚴重不良影響，但迄今為止我國對其治療率及糾正率仍然處于較低水平〔8〕，已經成為關注的焦點。關于維持性血液透析患者出現腎性貧血的發病機制，目前認為有以下幾個方面〔9，10〕：腎臟功能受損嚴重，產生EPO的功能下降，EPO缺乏；患者血漿中含有的不易析出中、大分子毒素可能具有骨髓抑制作用，影響干細胞分化為紅細胞及血紅蛋白合成；透析治療中鐵、葉酸等造血物質丟失嚴重或攝入不足；微炎癥狀態導致紅細胞壽命縮短及甲狀腺功能低下、活動性失血等。針對以上發病機制，臨床上常采用促紅細胞生成劑、鐵劑等來治療血液透析患者的腎性貧血，并取得了一定的治療效果。

研究認為，左卡尼汀缺乏也是引起透析患者腎性貧血的一個重要原因〔11〕。左卡尼汀即左旋肉毒堿，為機體內唯一具有生物活性的肉毒堿，主要分布于骨骼肌、心肌組織，具有增加能量產生、抗氧化應激反應、保護細胞膜、維持紅細胞膜變形能力及穩定性、促進蛋白質代謝〔12〕作用。生理情況下，左卡尼汀來自于外源攝入、內源合成、腎臟重吸收等過程，而血液透析患者由于胃腸道吸收及內部合成減少，透析過度清除，導致機體內左卡尼汀缺乏，無法降低紅細胞脆性，保護紅細胞壽命，同時對EPO產生抵抗〔13〕，因此部分患者在足量補充EPO和維持充足鐵儲備的情況下貧血仍然無法糾正。Hb和HCT是評價貧血嚴重程度及糾正效果的常用指標，ALB水平與機體營養狀態有關，可側面反映機體吸收功能；TRF為含鐵蛋白質，能運載機體內的鐵元素，與三價鐵離子形成復合物并浸入骨髓內，發揮促進紅細胞成熟的作用，可用于貧血的診斷和治療效果監測。本研究結果表明左卡尼汀能有效糾正血液透析患者貧血，改善患者營養狀態，臨床療效確切，與楊軍〔14〕的研究結果類似。

治療腎性貧血的目標除了提高血液透析患者Hb水平之外，還可改善患者生活質量、減少并發癥及死亡風險。失眠、睡眠時間縮短等睡眠障礙是影響生活質量的癥狀之一，貧血、透析時間均為睡眠障礙的關鍵危險因素〔15〕。長期的、嚴重的睡眠障礙不僅影響總體睡眠質量，還影響日間功能狀態和情緒狀況，導致生活質量下降和透析效果降低。解決睡眠障礙也是血液透析患者治療的目標之一。PSQI量表是評價睡眠質量的重要手段，屬于主觀評價。本研究表明左卡尼汀能有效提高患者睡眠質量，緩解睡眠障礙，且有助于抑制EPO的毒副反應，藥物安全性值得肯定。