磁電聯合治療絕經后女性盆腔器官脫垂的臨床療效觀察

呂小娟 張琳 唐佳松 (吉林省人民醫院婦產科，吉林 長春 130042)

盆腔器官脫垂(POP)是一種由于退化、創傷等多種因素造成盆底支持結構張力減低，支持功能薄弱，進而引起子宮及其相鄰的膀胱、直腸位置發生下降或移位的盆底功能障礙疾病，常有外陰腫物、排尿或排便異常、下腹部墜脹感等一系列的臨床癥狀，POP常合并壓力性尿失禁，嚴重者可導致泌尿系統的感染及生殖道發生潰瘍〔1，2〕，是困擾中老年婦女的常見病，嚴重影響患者的日常生活及身體健康，大大降低患者的生活質量。

在美國，每年POP手術治療的費用高達71億元人民幣(10億美元)。2005年德國、法國、英國需住院手術治療的POP年發病率分別達到該國成年女性的 0.87/1 000、1.14/1 000、1.13/1 000，所花費的治療費用分別為10.7億元人民幣(1.4億歐元)、6.1億元人民幣(0.8億歐元)及 0.8億歐元〔3〕。朱蘭等〔4〕對中國婦女的研究亦發現，大于60歲的婦女中POP 的發病率接近25%。43%～76% 的 POP 患者需要手術治療，接受手術治療的 POP 患者中有1/3需要再次手術治療，有研究表明，女性一生中因脫垂需要手術治療的風險為12.6%〔5〕。

治療POP非手術方法主要包括：盆底肌鍛煉、生物反饋、電刺激、磁刺激、子宮托等。為提高盆底疾病治療的依從性和有效率，目前常對POP患者采用綜合治療方法，電刺激生物反饋聯合盆底肌鍛煉對治療POP已經取得一定療效〔6〕。絕經后女性作為POP高發群體，需為其提供一種有效的、依從性高的、易于操作的綜合治療方案。磁刺激技術作為一項新型盆底康復技術，在尿失禁中已經表現出了良好的治療效果，但在POP中，卻未見報道。本研究首次采用磁電聯合的方式治療絕經后女性POP患者，取得了良好療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018年6月至2019年6月吉林省人民醫院收治的絕經1年以上診斷為POP的患者42例，其中對照組21例，年齡45～65歲，平均(55.10±4.625)歲；分娩次數1～2次；體重指數19.28～29.87 kg/m2，平均(24.10±2.82)kg/m2。觀察組21例，年齡45～65歲，平均(58.00±5.950)歲；分娩次數1～2次；體重指數20.96～27.77 kg/m2，平均(23.44±1.71)kg/m2。兩組年齡、分娩次數、體重指數差異無顯著性(P>0.05)。本研究通過醫院倫理委員會審核，研究對象均簽署知情同意書。

1.2入選標準 入選標準：①患者均按《2014盆腔器官脫垂的中國診治指南》進行診斷〔7〕；②患者POP-Q分度為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度者；③在近3個月內未接受過與本病相關的中西藥物治療者；④患者愿意參加本研究并能積極配合復診，完成臨床觀察者。

排除標準：①存在泌尿、生殖系統急性感染或陰道出血的患者；②存在盆腔手術史患者；③合并有嚴重心肺腦腎疾病及其他慢性病史的患者；④裝有心臟起搏器者；⑤精神障礙不能配合治療的患者。

1.3電刺激及生物反饋治療 采用生物刺激反饋儀SA9800(MyoTrac Infiniti，加拿大Thought Technology公司生產)進行電刺激治療。A通道接陰道電極，B通道接方形電極，貼于下腹部皮膚表面。采用POP方案：頻率30 Hz；波寬300 μs；工作/休息時間比輕度盆腔器官脫垂為8 s/10 s，中度盆腔器官脫垂為6 s/12 s；波升1 s；波降1 s。刺激時間：15 min/次。電刺激結束后接著進行生物反饋治療，在Kegel模板訓練中選擇適合患者的慢肌Kegel訓練模板。向患者解釋盆底表面肌電信號和圖形的意義，教會患者識別正常和異常圖形，使患者掌握收縮和放松盆底肌的動作要領，反復訓練。治療時長：15 min/次。

1.4盆底磁刺激治療 采用Magneuro 60F磁刺激儀(南京偉思醫療科技股份有限公司生產)對患者進行磁刺激治療。磁刺激方法為患者排尿、排便后坐在治療椅上，啟動治療系統選擇POP方案(50 Hz，開5 s，關5 s)，20 min/次。接受Kegel訓練指導后，回家進行訓練，但并無監督，囑其2個月后回院評估，確認是否需要接受治療。觀察組在進行一般健康教育的基礎上，予磁電聯合治療20次，隔天聯合，每個聯合之間間隔1 d，10次電刺激生物反饋+10次磁刺激為1個療程，共治療2個療程?；鶖稻幪柕闹委煷螖颠M行磁刺激治療，偶數編號的治療次數進行電刺激+生物反饋治療。

1.5觀察指標 對照組在初次評估后2個月再次進行評估，觀察組在治療結束后進行評估。

1.5.1POP-Q分度 安靜環境下，受試者自主排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外陰和尿道外口，囑受試者做Valsalva動作(屏氣用力)進行POP-Q定量測定。采用《婦產科學(第8版)》POP分度(POP-Q分度法)評分標準進行評分并分度，根據Aa、Ba、Ap、Bp、C、D的位置分為Ⅴ個級別。

1.5.2盆底肌肌力 采用Laycock改良牛津肌力分級法(MOS)。患者仰臥位，膝蓋彎曲，兩腿分開，用一手拇指和食指分開陰唇。將另一手食指放置入陰道內4～6 cm，置于4點鐘和8點鐘方向，囑患者進行陰道最大自主收縮，評價肌力。

盆底肌肌力分為6級：0=無收縮，感覺不到任何收縮；1=顫動，檢查者的手指能夠感受到肌肉的顫動；2=微弱收縮，肌肉張力有所增加，但是感覺不到陰道后壁抬舉感；3=中等收縮；有來自陰道后壁的抬舉感，但是不能對抗阻力；4=良好的收縮能對抗阻力后進行陰道后壁的抬高；5=強有力的收縮，能對抗強有力的阻力進行陰道后壁太高，手指感受到強烈的包裹感。

1.5.3盆底表面肌電Glazer評估 盆底表面肌電Glazer評估采用生物刺激反饋儀(MyoTrac Infiniti，加拿大Thought Technology公司生產)進行。受試者排尿后仰臥120°，兩腳自然外旋(腳后跟靠近)，將陰道電極放入陰道內，囑受試者按儀器指令收縮及放松陰道及肛門。檢測結束后獲取肌電圖數值，檢測過程共分5個階段進行：(1)前靜息階段：測定基線值，反映靜息狀態下盆底肌肉的肌張力。(2)快速收縮階段：快速收縮后立即放松10 s，重復5次，反映快肌功能。(3)持續收縮階段：持續收縮10 s再放松10 s，重復5次，反映快、慢肌協調功能。(4)耐力收縮階段：持續60 s的耐久收縮，反映慢肌耐力。(5)后靜息階段：充分放松60 s，反映盆底肌經過前面的收縮后能否快速放松下來。主要評價指標是快速收縮階段最大肌電值、緊張收縮階段平均肌電值和耐力收縮階段平均肌電值。

1.6統計學方法 應用SPSS20.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1POP-Q分度 治療前兩組POP-Q分度差異無統計學意義(P>0.05)；對照組治療前后POP-Q分度無顯著性差異(P>0.05)；與治療前及對照組治療后比較，觀察組治療后POP-Q分度等級顯著降低(P<0.05)。見表1。

2.2盆底肌肌力分級 治療前兩組改良牛津評分法檢測的盆底肌肌力無顯著差異(P>0.05)。治療后對照組的盆底肌肌力改變不明顯(P>0.05)，與治療前及對照組治療后比較，觀察組治療后的盆底肌肌力明顯增高(均P<0.01)。見表2。

表1 兩組治療前后POP-Q分度比較(n，n=21)

表2 兩組治療前后盆底肌肌力分級比較(n，n=21)

2.3盆底表面肌電Glazer評估 治療前兩組Glazer評估報告的快速收縮階段最大肌電值、緊張收縮階段平均肌電值、耐力收縮階段平均肌電值差異均無統計學意義(P>0.05)；對照組治療前、后的快速收縮階段最大肌電值、緊張收縮階段平均肌電值、耐力收縮階段平均肌電值差異無統計學意義(P>0.05)；而觀察組治療后3個收縮階段肌電值較治療前及對照組治療后明顯增高(P<0.05)。見表3。

組別快速收縮階段最大肌電值治療前治療后緊張收縮階段平均肌電值治療前治療后耐力收縮階段平均肌電值治療前治療后對照組18.80±6.11320.33±8.33416.11±10.76616.05±12.02215.46±10.02615.03±9.950觀察組17.87±5.69430.26±12.1831)16.04±8.87428.40±4.3371)14.71±8.43026.64±4.0591)t值0.509-3.0850.024-4.4290.263-4.949P值0.6130.0040.9810.0000.7940.000

與治療前比較：1)P<0.05

3 討 論

本研究首次發現磁電聯合治療可以有效增強盆底肌肌力，減輕脫垂程度，使患者對治療獲得較高的滿意度。

妊娠分娩被認為是POP發生的高危影響因素〔8〕，產后很多人不予以重視，隨著年齡增大，尤其是絕經后雌激素水平降低，盆底組織退行性改變，盆腔結締組織膠原蛋白流失，盆底韌帶、肌肉局部血供下降，進一步減弱盆底支持結構，導致盆底組織張力降低，因此絕經是POP發生的另一高危因素〔9〕。因此，POP多發生于經產婦的絕經后女性中，其主要表現為外陰部腫塊脫出，伴或不伴外陰部出血、炎癥、排尿異常、排便異常等，患者的生活質量會受到不同程度的影響〔10〕。

對于絕經后女性POP的治療，目前主要有手術治療和非手術治療兩種方式。其中，手術治療主要是糾正解剖結構的異常，而對于引起解剖異常的盆底肌肉、神經的損傷等發病基礎卻無法解決。同時，盆腔手術也是POP的高危因素之一〔11〕，手術治療有可能進一步加重盆底肌肉、韌帶、神經的損傷，導致相應并發癥的發生，有的患者術后生活質量依然很差，甚至術后復發需要二次手術。另外，很多老年患者因為合并高血壓、糖尿病、心肺功能異常等原因，不能進行手術治療。因此，目前臨床上對于輕中度POP主要推薦非手術治療方法，對于非手術治療無效的患者才考慮使用手術治療。

美國婦產科醫師學會“POP臨床實踐指南(2017版)”指出〔12〕，子宮托可作為具有嚴重臨床并發癥、高齡、無法耐受手術的患者姑息治療方式，用以緩解患者的臨床癥狀，高達92%的患者可以通過佩戴子宮托得到緩解。然而，脫垂類型、子宮托類型及是否進行局部雌激素治療均與子宮托佩戴成功率有明顯的相關性〔13〕，尤其POP合并壓力性尿失禁(SUI)是導致子宮托治療失敗的高危因素。子宮托短期使用可取得較好的療效，然而會因為很多并發癥而難以堅持長期使用〔14〕，例如分泌物增加、陰道炎、盆腔炎，2%～9%患者發生破潰〔15〕。

近年來，盆底康復治療因其治療方法簡單、有效、安全而越來越受到重視，發展成為包括POP在內的盆底功能障礙性疾病的主要治療手段。盆底肌鍛煉〔6〕，是指患者通過自主、反復、有規律的訓練以肛提肌為主的盆底肌，改善盆底肌的血液循環，提高盆底部分相應神經細胞的興奮性及敏感性，促進盆底神經肌肉細胞的恢復，以提高盆底肌的收縮力及耐疲勞性，使得盆底支持結構對盆底器官起到更好的支持保護作用，以達到治療POP的目的。但是，盆底肌鍛煉枯燥、難以長期堅持，且絕經后患者年齡大，很多因為認知水平的限制導致動作訓練不到位，或者因為盆底肌功能太差導致不能正確地收縮盆底肌。

而生物反饋是在儀器指導下進行盆底肌鍛煉，通過將患者的肌肉活動轉化為圖像，從而能夠更好地指導患者進行特定肌群、特定強度的訓練，避免錯誤的方式，且可以監督患者進行持續性的鍛煉，提高患者盆底肌鍛煉的效果。電刺激療法通過傳遞不同的電流強度，使神經肌肉等可興奮組織產生興奮，加速損傷肌肉及神經細胞恢復，幫助修復和改善盆底組織的損傷，使盆底肌肉有規律地收縮，增加其強度和彈性，改善和恢復其功能至生理水平，達到治療目的。對于盆底肌力差不能有效收縮盆底肌，認知水平差不能學會正確收縮盆底肌的患者，可以首先使用被動電刺激治療，盆底肌功能慢慢改善后再指導其進行主動訓練。電刺激生物反饋目前已證明有療效，蔣惠瑜等〔6〕研究顯示：電刺激生物反饋聯合盆底肌訓練與單用盆底肌訓練相比，臨床有效率更高(94.74% vs 76.32%，P=0.022)，可明顯改善患者的盆底肌力，改善患者的生活質量，對女性POP患者療效顯著。劉玲等〔16〕研究顯示：電刺激治療絕經后女性輕中度POP具有很好的療效。何劍芬等〔17〕研究顯示，生物反饋電刺激治療POP療效良好、安全、無創。

磁刺激作為一種無痛、無創、無侵入，刺激深度更深、更廣的新技術，為臨床治療提供了更多的選擇，臨床研究和實踐均證實，磁刺激能有效改善盆底功能。磁刺激和電刺激的基本原理相似，最終都是通過電流在細胞水平起作用。但是，與電刺激相比，磁刺激對盆底刺激深度更深、范圍更廣，而且不需脫去衣物，不需內置電極。絕經后女性POP患者大多陰道極度松弛，電極容易滑脫，且陰道黏膜萎縮、陰道干澀，陰道內放置電極容易產生不適及疼痛。磁刺激不僅非侵入性，而且沒有電流在皮膚脂肪等部位的損耗，因此，不會產生疼痛，可以提高患者治療的依從性和積極性，另外，磁刺激不需培訓患者，對醫護人員來講，操作也更加簡單和方便，更加節省時間和人力。有文章報道〔18〕，磁刺激治療不良事件發生率低，中途退出治療者少，女性SUI患者對磁刺激治療方法有著很好的接受度，很高的治療滿意度。然而電刺激生物反饋也有著磁刺激沒有的優勢，也即加入了患者的主動訓練。盆底康復最終目的就是要恢復患者盆底肌主動收縮功能，故主動訓練也是必不可少的。

綜上所述，磁電聯合為治療絕經后女性POP的有效方法，可以向更多醫院機構推廣使用，使更多絕經后女性POP患者受益。本研究不足之處是隨訪時間較短，磁電聯合治療長期效果不明，后續有待進一步的研究。