醫保減貧視角下中老年慢性呼吸道疾病患者的健康貧困特征與影響因素研究

馬梅燕，李葉*，王念詩，吳群紅，焦明麗，單凌寒，楊惠英，劉麗敏，田宛鑫，夏旗，郝艷華，梁立波，高力軍，寧寧，孫宏，康正

慢性呼吸道疾病（chronic respiratory disease，CRD）是當今全球三大死亡病因之一的慢性病，超過10億人遭受著其帶來的病痛折磨和經濟負擔［1］。全球疾病負擔研究報告數據顯示，全球391萬人死于CRD，在全球疾病負擔中占比高達20%［2］。在我國，CRD長期高居疾病死因順位的前3位，2015年死亡率為68/10萬，僅次于心血管疾病和癌癥［3］。CRD患者健康能力的薄弱性，加之疾病本身的嚴重性和反復性，疊加的危險因素會導致此類人群因利用醫療衛生服務而背負沉重的疾病經濟負擔，一旦居民健康權利得不到滿足，就會加劇這一脆弱群體發生致貧的復雜性［4］。醫保制度作為減輕居民疾病經濟負擔的重要制度手段［5］，其覆蓋人群特征與健康貧困人群特征的匹配精準度，決定著其減貧效應的有效程度。值得注意的是，國內外對于CRD患者疾病負擔的研究多集中在對哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等具體病種的單一費用測算［6-7］，缺少對中老年這一健康脆弱群體進行多維度疾病經濟負擔測算的研究，尤其是基于健康貧困視角。有學者認為，健康貧困是健康能力的剝奪（殘疾、患有慢性病等）和獲取健康機會的缺失，即收入水平低所導致的參與衛生保健服務、醫療保障和接受公共衛生服務的機會喪失，而引發健康問題，造成貧困的產生或加劇。可見，其健康貧困特征既包括自身生理健康因素，也包括社會保障方面的影響［8］。因此，本文通過多維度系統分析，把脈CRD中老年患者的衛生服務需求利用、疾病經濟負擔現況，精準鎖定這一高危群體發生致貧的健康貧困脆弱特征及影響因素，為進一步提高醫保制度的減貧效應提供有效的循證依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于2015年中國健康與養老追蹤調查（China health and retirement longitudinal study，CHARLS）數據庫［9］，該數據綜合體現 45歲以上中老年人群的個人信息、家庭成員情況、健康狀況、醫療保險情況、收入、支出及資產狀況等8大塊數據。于2019年7月對數據庫進行整理篩選，最終得到CRD患者樣本920戶、2 106例。以問卷中“是否有醫生曾經告訴過您患有慢性肺部疾患如慢性支氣管炎或肺氣腫、肺心病（不包括腫瘤或癌）”這一問題作為調查對象是否患有慢性呼吸道疾病的篩選標準。

1.2 變量選取 基于文獻研究與專家小組討論的結果，本研究最終選取的被解釋變量為是否發生災難性衛生支出（catastrophic health expenditure，CHE）；解釋變量主要有社會人口學因素，包括戶主性別、年齡、婚姻狀態、教育程度、家庭規模、地區、居住地、自評健康狀況、經濟分組情況；衛生需求因素（健康狀態因素），包括家庭是否有住院患者、家庭合并其他慢性病種類（CRD患者合并心血管疾病、癌癥、精神類疾病、糖尿病）、家庭是否有殘疾人；社會保障公平性因素，即戶主參加醫療保險情況，如城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險及其他和未參保；衛生利用因素（疾病需求因素），將過去1個月去看門診及最近1年接受住院治療作為“就診”和“住院”，過去1個月患病作為“患病”，將過去1年，有醫生說您應該住院而沒有住院的情況作為“應住院而未住院”；醫療費用負擔性因素，過去1年住院醫保報銷費用（過去1年住院總費用-住院自付費用）與住院總費用的比值，即住院報銷比；CHE和因病致貧（impoverishment by medical expenses，IME）的計算采用WHO推薦的方法［10］。CHE指的是居民現金衛生支出（out-ofpocket，OOP）占家庭支付能力（household's capacity to pay，CTP）的百分比超過40%。IME是指家庭總支出等于或超過家庭消費支出，且除去OOP外的其他家庭總支出小于家庭消費支出時，則認為該家庭因支付醫療衛生費用而致貧。

1.3 統計學方法 本研究采用SPSS 24.0統計軟件對數據進行統計分析，計數資料采用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析中老年CRD患者發生CHE的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 920戶家庭中，58.70%（540/920）為男性戶主；63.91%（588/920）戶主年齡≤64歲；65.33%（601/920）的戶主自我感覺健康狀況不好；家庭有住院患者占12.72%（117/920）；62.83%（578/920）的家庭發生了合并其他慢性病種類的現象，其中合并1類慢性病家庭最多，占樣本量的39.78%（366/920）；家庭有殘疾人占3.15%（29/920）；就參保情況而言，戶主新型農村合作醫療保險參保率最高，為78.04%（718/920），城鎮居民醫療保險參保率最低，為4.67%（43/920）。總體CHE發生率為20.65%（190/920）。不同性別、教育程度、自評健康狀況戶主，家庭是否有住院患者、合并其他慢性病種類，戶主參加保險類型CHE發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 不同基本情況人群的衛生需求、利用及費用情況慢性呼吸道中老年患者的總體患病率、就診率、住院率、應住院未住院率分別是14.25%（300/2 106）、20.70%（436/2 106）、16.67%（351/2 106）、7.55%（159/2 106）。有住院患者的家庭，過去1個月的患病率為16.81%（59/351），應住院而未住院率高達12.54%（44/351），報銷比為43.14%。參加城鎮居民醫療保險的家庭就診率和住院率分別高達23.23%（33/142）和20.42%（29/142），住院報銷為43.75%。其他類型患者衛生需求，利用及費用情況見表2。

表1 不同基本情況CRD戶主或家庭CHE發生情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the occurrence of CHE in CRD heads of households or families with different basic situations

2.3 不同基本情況戶主或家庭的IME發生情況 中老年CRD家庭患者的IME發生率為7.83%（72/920）。戶主為女性的家庭IME發生率為8.42%（32/380）；有住院患者的家庭，IME發生率為10.26%（12/117）；合并3種及以上慢性病的家庭IME發生率最高，為24.00%（6/25）；家庭有殘疾人者IME發生率為13.79%（4/29）；就不同參保家庭而言，城鎮居民參保家庭的IME發生率最高，為9.30%（4/43，見表3）。

2.4 中老年CRD患者CHE發生情況影響因素的多因素Logistics回歸分析 將單因素分析有統計學意義的影響因素作為協變量〔賦值：性別（男=0，女=1）、受教育程度（文盲=0，小學到初中=1，高中及以上=2）、自評健康狀況（很好=0，好=1，一般=2，不好=3，很不好=4）、家庭是否有住院患者（無=0，有=1）、家庭合并其他類慢性病種類（無=0，1種=1，2種=2，≥3種=3）、不同參保類型（城鎮職工醫療保險=0，城鎮居民醫療保險=1，新型農村合作醫療保險=2，其他和未參保類型=3）〕，是否發生CHE作為結果變量（未發生=0，發生=1）進行多因素Logistic回歸。結果顯示，戶主性別、受教育程度、家庭是否有住院患者、合并其他慢性病種類、戶主參加保險類型是發生CHE的影響因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

本研究發現，45歲以上CRD患者的CHE發生率是20.65%（190/920），高于45歲以上老年人的整體水平（16.5%）［11］。CRD老年患者作為集生理、社會、健康三維脆弱性為一體的高危人群，精準鎖定其風險特征，對最大效應發揮醫保政策的紅利效應顯得至關重要［12］。經過筆者多維度分析和精準鎖定，發現CRD老年患者的致貧脆弱特征及薄弱環節如下：

3.1 多重健康脆弱性疊加，增加健康貧困的發生風險 CRD患者自身健康能力的缺失，疊加住院、合并其他慢性病等多種健康脆弱性，加劇CHE發生風險。隨著年齡的增長，健康資本流失，生理功能衰退，慢性疾病高發對于老年人來說不可避免［13］。通常，健康能力缺失會影響老年人的經濟收入，收入水平的差異反過來會使患者衛生服務和健康權利得不到滿足，進一步影響自身健康水平，極易陷入“健康缺失-貧困-健康惡化”的循環之中［14］。本研究結果顯示，CRD患者的患病率為14.25%（300/2 106）、就診率為20.70%（436/2 106）、住院率為16.67%（351/2 106），均遠超45歲以上老年人整體水平［11］。可見，自身健康脆弱性是影響衛生需求的重要原因。家庭有住院患者、合并不同慢性病種類增加老年CRD患者的醫療負擔。相關研究表明，COPD合并1種慢性病的人均費用為22 873元，較COPD合并3種慢性病人均費用（32 224元）低9 351元［15］，可見隨著患慢性病數量的增加，在原先單一病種的基礎上，附加其他慢性病會延長發病住院時間，導致CRD患者在承擔自身呼吸系統疾病帶來的經濟壓力時，還要疊加其他疾病費用負擔［16］。可見，罹患多種慢病已成為老年人群未來的主要健康困擾，極大加劇了其發生CHE的風險。

表2 不同基本情況CRD患者的衛生需求、利用與費用情況Table 2 Health needs, utilization and expenses of CRD patients with differentbasi conditions

表3 不同基本情況戶主或家庭的IME發生情況〔n（%）〕Table 3 IME of heads of households or families with different basic situations

表4 中老年CRD患者發生CHE影響因素的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of influencing factors of CHE in in middle-aged and elderly patients with chronic respiratory diseases

雖然老年人健康能力脆弱常被當作一種內在屬性，但是個體可以通過利用醫療服務及相應的社會支持等外界條件，減少健康權利風險暴露，改變健康能力和健康權利的脆弱性，進而提高經濟風險抵御能力。但現有醫保制度僅是保障了老年CRD患者進入衛生領域的權利，降低了其獲取健康權利的門檻，部分地實現了醫保制度擴大衛生服務利用可及性這一目標。然而制度的保障力度不足，反而會加深CRD患者衛生服務利用后的經濟負擔，極易陷入健康貧困。

3.2 醫保減貧效應有待提高，制度設計尚未精準鎖定核心脆弱人群的致貧特征 醫保制度的目的是最大限度提高居民的健康能力和獲得健康的權利。2009年醫保改革至今，基本上實現了人口全覆蓋，參保率穩定在97%左右，在一定程度上降低了患者的健康不平等。但是依舊有17.7%的人口將其家庭預算的10%以上用于OOP醫療支付，這遠遠高于經濟合作與發展組織國家［17］。中國貧困人口中，依舊有45%是IME。可見，醫保制度減貧效應仍有待提高，特別是針對健康脆弱人群，普惠性的制度設計已不足以滿足其經濟保護需求。具體問題如下：首先，醫保制度間的設計差異性。城鎮職工、城鎮居民患者在醫保制度的補償上更有優越性。有研究發現，新型農村合作醫療家庭CHE發生率約是城鎮職工5倍。城市家庭具有高水平支付能力，對于衛生支出負擔的承受能力遠高于農村家庭［18］，可見不同醫保制度對于居民疾病風險分擔和健康能力保障具有差異性。其次，三大基本保險對高衛生服務利用人群的保障力度不足。其中城鎮居民住院報銷比僅有43.75%，低于45歲以上老年人的整體水平（49.7%），這是導致CRD患者高醫療費用負擔的主要原因之一。住院報銷比例較低，會減輕醫療保險對健康能力缺失患者的財務保障［19-20］，加大CRD患者獲得健康權利的難度，極易陷入IME中。研究發現患有COPD等疾病的居民OOP要比健康人群高出109%［21］。對于多種慢性病并發的情況，新疆等地區提出了門診特殊慢性病政策，即每位患者可報銷2種門診慢性病，其最高支付限額為2種限額之和的慢性病門診報銷政策［22］，這種政策在一定程度上解決了患者門診負擔，但是對于合并2種及以上的多種慢性病的群體來說，費用分擔比依舊較低。再次，醫保福利包設計有待拓展。2018年國家基本藥物目錄中呼吸系統疾病藥物只有16種，僅占總數量的3.8%，低于心血管病（49種）、抗腫瘤藥物（36種）［23］。此外，我國大部分地區沒有將CRD門診治療納入基本醫療報銷范圍內，部分地區也僅將CRD納入城鎮職工門診治療，而對于新農合和城鎮居民CRD參保家庭，依然無法通過醫療保險享受到常規的門診服務［24］。

與此同時，筆者發現，即使是經濟水平最高的城鎮職工家庭也會發生CHE。可見單一的基本保險并不能完全解決CRD患者的經濟負擔，必須加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助等多路徑健康保障體系的統一［25］，加強醫保制度銜接機制，發揮協同互補作用，多維度提高健康保障水平，切實降低CRD患者醫療自付費用和疾病經濟負擔。本研究局限性：首先，所有有關衛生需求、利用和費用的信息都是自我報告，這可能導致報告偏倚。其次，研究使用橫截面分析，難以觀察醫保制度對于CRD中老年人的長期影響。

作者貢獻:馬梅燕、李葉進行文章的構思與設計；王念詩、康正進行數據整理；單凌寒、夏旗、梁立波進行統計學處理；焦明麗、田宛鑫進行結果的分析與解釋；馬梅燕撰寫論文；李葉、楊惠英、孫宏進行論文的修訂；吳群紅、劉麗敏、郝艷華、高力軍、寧寧負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。