通向健康中國的家庭醫生簽約服務模式比較研究

劉銳，楊旦紅*，吳歡云，李國峰

2016年10月，中共中央 國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》，并要求各地區結合實際貫徹落實。而要完成這個戰略的基本路徑，正是規劃中所提到能為人民群眾提供全方位全周期健康服務的家庭醫生簽約服務［1］。國內外經驗表明，家庭醫生簽約服務能夠促進社區首診和有序診療，推動衛生與健康工作重心下沉、資源下移，優化衛生資源使用，控制醫療費用過快增長，提升全民健康，成為居民的健康“守門人”、醫保費用的“守門人”［2-3］。自2011年國務院發布《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）以來，各地因地制宜開展了大量探索，積累了寶貴經驗。本文希望通過研究國內6種特色服務模式的實施情況，為各地推進家庭醫生制簽約服務提供借鑒和啟示。

1 6種家庭醫生簽約服務模式介紹

2017年5月，原國家衛生計生委例行新聞發布會上，上海市“1+1+1”簽約服務模式、福建省廈門市“三師共管”簽約服務模式、浙江省杭州市“醫養護一體化”簽約服務模式、安徽省定遠等縣“按人頭總額預付”模式、江蘇鹽城大豐區“基礎包+個性包”簽約服務模式被推薦［1，4］。2017年6月，“羅湖模式”也入選國家“深化醫改重大典型經驗”，并在深圳市全面推廣［5］。從其具體做法和制度創新來看，6種模式各具特色［6-16］，從不同方面推動了中國家庭醫生簽約服務的發展（見表1）。

2 6種模式比較

2.1 簽約服務的主體 上海、杭州、廈門、深圳是以城市全科醫生為主的簽約服務形態，上海、杭州、廈門實施主體為社區衛生服務中心，深圳為社康中心，而安徽定遠縣和鹽城市大豐區是鄉村地區以鄉村醫生為責任人的家庭醫生服務，實施主體為村衛生室。團隊成員構成一般以家庭醫生為核心，具備能力的其他醫師、護士、公共衛生人員、健康管理師、心理咨詢師、社區臨床藥師、鄉村醫生及上級醫院或其他支持系統成員等都可以成為團隊成員，每個團隊有2～8名成員，如上海市、深圳市、杭州市家庭醫生團隊2+X模式（全科醫師、社區護士、按需選配其他人員），廈門市“1+1+N”模式〔家庭醫生、健康管理師（或社區護士、公共衛生醫師、醫技人員）、上級不同專科醫生〕，安徽定遠縣團隊成員6～8名（鄉鎮衛生院醫生、護士、公共衛生人員、健康管理師、心理咨詢師、衛生計生專干等）。

2.2 簽約服務的方式 各地主要根據服務半徑和服務人口，以村、街道、居委會等劃分服務區域，網格化管理。以就近簽約為原則，居民自愿選擇1名家庭醫生進行簽約，簽約期限均為1年，期滿居民可以續約或更換家庭醫生服務團隊，允許居民跨片區簽約。以老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、嚴重精神障礙患者和慢性病患者等重點人群為主，再穩步擴大簽約服務覆蓋面。為了合理控制家庭醫生簽約負荷，大豐區和定遠縣每個家庭醫生簽約居民數原則上不超過1 000人，杭州市為1 000～1 500人，廈門市原則上不超過1 500人，上海市和深圳市簽約數控制在 2 000～2 500 人［6］。

2.3 簽約服務的內容 《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發〔2018〕35號）規定，家庭醫生根據條件為居民提供以下服務：基本醫療、公共衛生、健康管理、健康教育與咨詢、優先預約、優先轉診、出診服務、藥品配送及藥品指導、長處方、中醫藥“治未病”等。目前各地將以上服務跟自身工作相結合，增加或調整了一些項目，并豐富了內涵，打造了一些特色服務。上海、杭州、廈門、深圳等地為方便居民增加了家庭病床和慢性病長處方等服務。廈門市可以為簽約居民提供在專科醫師指導下高血壓、糖尿病等慢性病常規庫、強化管理庫動態流動的三師精細化管理，并提供各類并發癥篩查。大豐區對家庭有慢性呼吸道疾病患者免費霧化治療，租借衛生室氧氣瓶（袋）等；對不同月齡兒童開展上門母乳喂養宣教，開展中醫摩腹、捏脊、穴位按摩等服務；對空巢老年人每月探望1次［13］。各地還將基本醫療和公共衛生服務、個性化延伸服務等進行打包，設計出可供居民自主選擇的多種類型服務包。如羅湖醫院集團推出12個針對不同年齡段和需求人群的量化家庭醫生簽約“服務包”；鹽城大豐區以基本醫療衛生服務的基礎包和“梯度結構、種類合理、特色鮮明、內容豐富、適應不同人群”的付費初級包、中級包和高級包；安徽省定遠等縣設計了免費的基礎服務包和有償的初級、中級、高級服務包，共4類16種服務包，滿足了不同類型簽約居民的個性化健康需求；上海市徐匯區推出“徐匯服務包”，分為基礎包、“五優享、五專享、五匯享”組合簽約包和10類重點人群包。

表1 6種家庭醫生服務模式介紹Table 1 Introduction of six contracted family doctor service models

2.4 醫聯體的形式 6種模式均建立了緊密型或松散型醫聯體。上海市居民與社區衛生服務中心家庭醫生簽約，同時與1家區級醫院、1家市級醫院進行組合簽約；廈門市基層單位的全科醫師和健康管理師、三級醫院的?？漆t師形成“1+1+N”的“三師共管”；杭州市家庭型醫養護一體化服務根據地域建立城鄉醫聯體、城區醫聯體、縣域醫共體、城市醫院集團；定遠縣建立縣鄉村三級服務共同體、責任共同體、利益共同體、管理共同體的“四位一體”縣域醫共體；鹽城大豐區家庭醫生服務以村衛生室為主體，鄉鎮衛生院提供技術支撐；羅湖整合5所區域公立醫院23家社康中心，設立6個管理中心和12個資源中心，成立了一體化緊密型唯一法人的羅湖醫院集團，形成管理、責任、利益、服務共同體。

2.5 簽約服務費的支付 簽約服務費一般由各級政府財政投入、醫?；鸹蛐罗r合基金及居民個人承擔。上海市和深圳市簽約服務費每人每年120元，均由政府投入；廈門市每人每年120元，由醫?；?、公共衛生服務經費和簽約居民個人按7∶3∶2負擔；杭州市簽約服務費每年每人120元，其中市、區財政承擔90%，個人承擔10%；定遠縣設計了免費的基礎包和收費20、50、100、200元不等的有償服務包；大豐區根據簽約服務包類型不同，收費0～800元，其中基礎包免費提供，初級包每人每年收取50元，中檔包根據服務內容不同分為8型，其中1～7型收取100元，復合型分為120元和150元兩檔，高檔包分為6個類別，收費標準為 200～800元。

2.6 醫保支付的特點 上海市、杭州市、廈門市醫保政策向社區衛生服務中心傾斜，通過差異化門（急）診、住院起付標準和報銷比例，提高居民簽約。如廈門市簽約人員在基層醫療衛生機構或醫保定點門診部就醫，門診醫療費不設起付標準，由家庭醫生推薦轉診，住院醫療費不設二次及以上起付標準。安徽定遠縣醫共體按人頭總額預算醫?；?，包干使用，年度收支結余由縣、鄉、村三級醫療機構按6∶3∶1的分成使用，超支部分由三級共同分攤。大豐區在新農合報銷上進行了調整，根據簽約服務包的類型，提高了支付限額標準；擴大了簽約對象在村衛生就診的報銷范圍，納入血糖監測、吸氧和心電圖檢查等診療項目；同時簽約對象在村衛生室就診時，只收取藥品個人負擔部分費用。深圳羅湖醫院集團提出以健康為導向的醫保按人頭付費支付制度，醫保經費總額包干，節余獎勵，有效克服了過去醫療機構因“別人買單”所帶來的種種弊端，促使醫共體規范治療，合理控費，同時做好居民的“三級預防”工作，提高居民的健康水平。

3 不同簽約服務模式的政策邏輯

3.1 通過藥轉診、醫保財政補貼等方面的差異化政策，提升基層吸引力 一是藥品方面。（1）不斷擴充基層藥品種類，如深圳市將社康中心的常用藥品配置提高到與集團醫院藥品目錄一致，從原來的530種增加到1 380種［5］。（2）通過長處方增加單次配藥的量，上海、廈門、杭州等地對于病情穩定的高血壓、糖尿病、骨質疏松等慢性病患者，家庭醫生可以開具1～2個月的藥量，讓患者“少跑路”［17］。（3）通過“延伸處方”延用上級醫院?？漆t生所開具的藥品，將上級醫院用藥帶入社區，如上海市簽約居民經家庭醫生轉診至上級醫院，如其確需延續上級醫療機構長期用藥醫囑的，回到社區就診時，家庭醫生可開具延伸處方，藥品由醫藥公司配送給患者［17］。二是預約轉診、就診流程方面。多地將大量的市級三級甲等醫院專家號直接分配給社區，家庭醫生可以直接在網上預約，上海市預留一半的專家門診號源給家庭醫生。對于上轉患者，開通家庭醫生預約轉診綠色通道，減少患者排隊等候的時間。三是醫保方面，實行差異化的醫保支付政策，通過降低醫保起付線、增加報銷比例及項目促進基層首診和預約轉診。如定遠縣在醫共體內遴選了59種疾病，開展縣、鄉“同病同價”試點，在鄉鎮衛生院減免19種外科手術病種的自付費用，引導患者流向基層［10］。羅湖醫改中，還建立了財政價格引導機制，促進首診在社康中心。如社康中心每診療人次區財政補貼40元，對集團醫院則每診療人次補貼20元；社康中心的醫療服務價格是三級醫院的80%，形成醫院向社康中心分流患者的激勵約束機制。

3.2 “內培外引”提高基層服務能力 基層做強，人才為本，各地通過“內培外引”，盤活存量，做優增量，壯大基層人才隊伍。一是通過提高待遇吸引人才來基層工作，部分地區訂單招錄醫學生，免除學費等。如上海市部分區通過免學費、每月給予生活補貼、定向培養等措施吸引高中畢生報考全科；深圳市30萬年薪招聘全科醫生［18］。二是加強現有的家庭醫生技能的培養，組織家庭醫生的內部培訓和外部學習，如上海市金山區實施“全科醫師能力提升（1+2+X）項目”，每位全科醫生需在全科基礎上另外掌握2個以上?？频膶I技術和若干適宜技術。三是通過上級醫院實現對基層單位的人才和技術支持，推出上級醫院“名醫定時、定點下社區”“中醫進社區”等安排，如深圳市實施?？漆t生（專家）定期到社康中心坐診并給予補助的制度［18］。四是針對基層輔助科室人員不足、“空心化”等問題，加強集約化影像診斷中心、醫學檢驗中心等建設，使居民享受“社區檢查、醫院診斷”，提高基層服務能力。

3.3 醫聯體提供支撐 建立醫聯體有助于提升基層服務水平和服務能級，實現上級醫院對基層的技術支持和人才經驗輸出，實現分級診療，達到資源優化配置，提高患者對基層的信賴程度和依從性，同時也有助于上級醫院提高在社區居民當中的知名度，獲得患者資源。上海市通過“1+1+1”的簽約醫療機構組合，將患者留在組合內，社區首診比例也有極大的提高［17］；廈門市通過“三師共管”，提出慢性病先行，將糖尿病、高血壓等大醫院?？破胀ㄩT診下沉社區，實現優質醫療資源“重心下移”，同時利用專科醫師的品牌效應，使得患者服務的團隊信任度大大提高，提升基層衛生服務利用率［19］；定遠“四位一體”的縣域醫共體，推動了縣級優質醫療資源下沉基層，最大限度地將住院患者留在縣域內，逐年降低縣域外就診率，最終降低了醫療總費用［20］；而深圳羅湖成立緊密的醫聯體——羅湖醫院集團，實現“人員編制運行管理醫療服務”一體化，通過醫保管理和支付方式改革，綁定居民健康，用經濟杠桿倒逼醫聯體內大醫院主動幫扶基層，避免大醫院對基層的“虹吸”［5］。

3.4 個性化的服務包提升服務內涵 “簽約服務”以滿足個性化的健康需求為出發點，以居民健康為中心，提供連續性全人群、全生命周期的健康服務［21］。因此加強家庭醫生式服務供給側改革，對接居民生活行為方式的改變，提供可靠高質量的家庭醫生式服務，適應群眾就醫需求的改變，使居民自發主動地選擇社區衛生服務機構就醫［22］。提供個性化的服務包能引導對接和釋放居民的需求，做到因人制宜，形成品牌效應，避免家庭醫生簽約服務質量不高、形式單一、內容千篇一律。同時讓居民能夠一目了然簽約后能夠享受的服務，從而選擇適合自身的簽約服務包，提高簽約服務吸引力。大豐區按照“家庭服務與個體服務相結合、勞務服務與檢查項目相結合、病情監測與并發癥監測項目相結合”的原則，設計了免費提供的基礎包和收費50～800元的初級包、中級包和高級包，并根據居民患病情況和人群類型將中級包分成8種類別，高級包分為6種類別以滿足個性化的需求，既體現村醫的勞務價值和服務成本，也讓群眾享受到實惠［23］。

3.5 信息化提供保障 家庭醫生式服務工作具有長期、連續、綜合的特點，必須有強大的軟件系統支持，進行大量的數據分析、質量控制、績效考核等工作。各地也紛紛加快推進家庭醫生式服務信息化建設，極大地方便了家庭醫生工作推進。如上海市建立完善了社區衛生綜合管理平臺、分級診療健康云等支持平臺，支撐預約轉診、處方延伸、藥品物流配送、績效考核管理等改革舉措的實施；通過社區綜改云管理APP，實時分析“1+1+1”簽約、就診流向、費用情況、運行機制等核心內容和指標，建立基于數據監測、比較分析與通報機制；通過“健康云”，居民可以查閱就診信息和健康檔案及實現網上預約。但目前各地信息系統很多模塊獨立存在，缺乏整體的頂層設計和高效的互聯互通，數據不能共享，不能實現健康檔案、公共衛生服務和基本醫療的信息互聯互通和電子健康檔案的動態實時更新和利用。各地應逐步完善居民電子健康檔案系統，構建整合了公共衛生服務、醫療、簽約服務、疾病預防控制等各個模塊的大平臺，以居民身份證為唯一識別碼，貫徹居民電子健康檔案“記錄一生、服務一生、管理一生”的理念，在區域信息互聯互通基礎上，同步將居民全生命周期的健康服務數據實時動態整合進入個人電子健康檔案，讓檔案真正變成“活檔”［24］。

3.6 激勵機制提供基層服務動力 一方面通過提高醫務人員的收入，提高崗位吸引力。（1）出臺簽約服務費政策，簽約服務費分配向家庭醫生團隊傾斜。廈門市居民每人每年收取簽約服務費120元，按照基層統籌20元、團隊分配80元、綜合激勵20元進行激勵分配。安徽定遠縣設計了不同簽約服務費的服務包，明確了不同項目執行機構直接受益人。（2）調整物價，對體現家庭醫生團隊成員勞務價值的服務項目價格進行了較大調整。如杭州市將家庭病床建床費、家庭病床巡診費分別提高至80元/人次和40元/人次，中級職稱及以下和高級職稱醫務人員出診費分別調整至40元/人次、60元/人次［25］。另一方面，則是考核機制創新。通過工作量標化形成各項目間可比對的杠桿與標尺，兼顧服務數量與質量，體現“多勞多得，優績優酬”。如上海市建立以標準工作量為基礎的績效方案，將六大類141項政府購買服務轉化成標準工作量，計算出標化工作量績效（標化工作量績效=標化工作總量×標化工作量單價×質量考核系數），估算家庭醫生薪酬［17］。

3.7 醫保管理、支付方式轉變助力居民健康 當前大多數地區基本醫療保險制度側重對患者疾病的保障，而不是對居民健康的保障，從而導致“重醫療輕預防”的出現，過度醫療日益突出，醫保費用增長過快。而家庭醫生簽約服務是以“預防為主”的全生命周期健康管理，基本醫療保險制度必須轉變到“以健康效果為導向的醫保支付方式”，讓居民“少生病、少住院、少花費、多健康”。安徽定遠將新農合醫保資金全部按人頭總額預付給醫共體牽頭單位縣總醫院，“按人頭總額預付”“超支不補，結余全部留用”，將住院患者留在縣域內，新農合資金實現了結余［10］。深圳市羅湖區醫改以“醫保經費總額包干，節余獎勵”為抓手，強調以提升服務質量和推進居民預防保健為重點，啟動“青少年健康行動計劃”，進行“醫衛結合”“醫養融合”，加大健康干預力度和疾病篩查，實現“讓居民少生病、少住院、少負擔、看好病”的目標［26］。

4 實施家庭醫生簽約服務取得的成績和存在的問題

實施家庭醫生制度以來，各地穩定推進家庭醫生簽約服務，取得了長足的進步，家庭醫生制度逐漸被居民了解、接受。截至2018年底，上海市所有區243家社區衛生服務中心共簽約超過666萬人，占常住居民的30.25%，其中60歲以上居民簽約超過370萬人，簽約率92.00%，組合內就診率超過70%［27］。廈門市到2019年3月，共簽約79萬人，占戶籍人口的34%，65歲以上老人簽約15萬人，簽約率為75%；高血壓患者和糖尿病患者簽約分別達到了17萬人和7萬人，2015—2018年基層的門診量分別較上一年提升44%、37%、16%、34%，70%慢性病門診下沉基層［28］。安徽定遠縣2018年底家庭醫生簽約服務27.1萬人，占常住人口的33.58%，其中，有償簽約服務17.2萬人，占比63.5%，推動了縣級優質醫療資源下沉基層、把患者留在縣內，既減輕了看病就醫負擔，也實現了新農合資金結余［20］。但要真正實現健康中國戰略，需要解決以下瓶頸問題。

4.1 基層“接不住” 從推廣家庭醫生制度以來，各地紛紛出臺了多項舉措，提升基層醫生及醫療機構的服務水平和服務能力，同時通過人才政策，吸引更多優秀的醫學生成為家庭醫生。但是基層醫療衛生機構由于基礎設施、工資待遇、社會認同等方面對人才的吸引力要低于二三級醫院，基層人力資源相對弱勢的局面并沒有明顯改善［29］。雖然各地紛紛通過成立醫聯體來開展二三級醫院對基層中醫“師帶徒”和西醫“傳幫帶”方式扶持，但是大多數醫聯體是松散型醫聯體，上級醫院并沒有義務和內在動力培養基層醫生或者向基層下沉優質資源，導致形式重于實質。

4.2 醫院“不舍得放” 目前我國各級醫療衛生機構功能定位不清，除公共衛生服務外，基層醫療衛生機構能夠提供的醫療服務醫院基本均能夠提供，服務項目差異性較小，沒有通過醫療服務功能的劃分來根本性調整兩者的競爭關系。與大多數基層醫療機構沒有創收壓力不同，醫院受經濟利益驅動，愿意提供大而全的服務不斷“虹吸”患者。而在分級診療中，基層醫療衛生機構能力的不足與不合理的管理機制使得其更愿意將患者轉診至醫院，甚至存在“只轉不診”現象，失去了社區首診的意義；而醫院“高低通吃”，不按照患者病情與機構功能定位下轉患者，實際中便表現為“上轉容易、下轉困難”。

4.3 群眾“不樂意去” 由于居民對健康更加關注，普遍擁有了“選擇權”意識，為了規避誤診等可能出現的醫療風險，患者在就診時存在著較強的“就高不就低”特性，更傾向于前往級別高的醫療衛生機構就診［28］。而同時由于考核的壓力，家庭醫生往往為了追求簽約的數量而忽視了質量，出現了“代簽約”“只簽約不服務”等造假或流于形式的現象。而在簽約內容上，很多地區僅僅將各類公共衛生項目進行簡單的疊加，缺少個性化的服務內涵，對居民尤其是年輕人吸引力不足。

5 通向健康中國的家庭醫生簽約服務模式選擇

要實現家庭醫生“有效簽約”“有效服務”“有效控費”，一是整合醫療資源，成立緊密型醫聯體，引導基層醫療衛生機構、二級醫院、三級醫院實現業務協同，實現醫院與基層醫療衛生機構目標的一致性、服務的連續性、利益的同一性；二是醫保支付轉變到“以健康效果為導向的醫保支付方式”，采取按人頭總額預付給醫共體，總額包干，結余獎勵，促使醫共體主動向基層下沉資源，提高基層服務能力，促進基層首診；三是豐富簽約服務的內涵，設計各類個性化簽約服務包，滿足各年齡、健康狀況居民的個性化需求，吸引居民主動簽約。2019年9月，基層衛生健康司《關于印發緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點省和試點縣名單的通知》（國衛辦基層函〔2019〕708號），確定山西省、浙江省為緊密型縣域醫共體建設試點省，北京市西城區等567個縣為緊密型縣域醫共體建設試點縣，推動緊密型縣域醫療衛生共同體試點工作［30］，說明實施緊密型區域醫聯體來提升基層服務能力，促進分級診療已逐漸被認可。通過比較國內6種簽約服務的特點，分析政策設計的邏輯，結合國內目前的實際，擬提出兩種具有代表性的家庭醫生簽約理想模式（見圖1）［31］。

5.1 鄉村家庭醫生簽約服務 鄉村家庭醫生簽約服務模式主要適用于經濟發展水平和醫療衛生狀況相對落后的農村地區，實施主體為村衛生室或鄉鎮衛生院，鄉村醫生是簽約服務第一責任人，組建包含家庭醫生、護士、公共衛生等人員的服務團隊。由縣醫院牽頭，形成縣鄉村三級服務共同體、責任共同體、利益共同體、管理共同體的“四位一體”緊密型縣域醫共體，促進醫療資源向基層流動，患者在共同體內實現綠色轉診。

5.2 城市家庭醫生簽約服務 城市家庭醫生簽約服務模式主要適用于經濟較為發達、醫療衛生資源相對充足的城市地區，實施主體為社區衛生服務中心或社康中心，全村醫生是簽約服務第一責任人，組建包含家庭醫生等人員的4+X服務團隊。成立由社區衛生服務中心、二三級醫院組成的緊密型區域醫療共同體，實現“人員編制運行管理醫療服務”一體化，促進醫療衛生資源上下貫通，做實做強基層衛生，實現分級診療。

家庭醫生服務作為一項長期民生工程，應該循序漸進推進，家庭醫生團隊需要與居民不斷地強化聯系，由當前的松散型關系變成緊密型關系，實施過程中不能操之過急、設置過大簽約目標。要通過政府、媒體、機構、街道、社區和基層醫療衛生機構共同努力，加強宣傳引導，提升服務質量，提高居民的獲得感［32］，從而更新全民就醫和健康觀念，接受這種新型的醫患契約關系，讓家庭醫生成為可以信賴的“健康守門人”。

圖1 兩種具有代表性的家庭醫生簽約理想模式Figure 1 Two representative ideal models for contracted family doctor services

作者貢獻:劉銳負責文章的構思與設計，論文撰寫，英文的修訂；楊旦紅負責文章的可行性分析；李國峰負責文獻/資料收集；劉銳、李國峰負責文獻/資料整理；楊旦紅、吳歡云負責論文的修訂，文章的質量控制及審校；劉銳、楊旦紅對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。