基于安德森模型的多重慢病患者就醫(yī)機構選擇及影響因素研究

王沛，劉軍軍

2015年國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號），要求各級醫(yī)療機構分工協(xié)作，承擔不同等級的疾病診療，逐步形成合理、有序的就醫(yī)秩序，實現(xiàn)促進優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉的政策目標［1］。同時，合理配置衛(wèi)生資源也是新醫(yī)改的主要目標之一［2］。多重慢病，通常被定義為1個人同時患有2種及以上慢性非傳染性疾病（慢性病），多重慢病導致病情遷延不愈，嚴重影響患者健康相關生命質(zhì)量，且醫(yī)療費用昂貴，增加了社會與家庭的疾病經(jīng)濟負擔［3］。安德森模型最初用于分析家庭醫(yī)療服務利用的影響因素，后經(jīng)多次補充與檢驗，最終形成分析個體服務利用與選擇的權威模型，安德森模型具有成熟且完備的理論分析體系和框架，是衛(wèi)生服務領域解釋和預測醫(yī)療行為的重要模型［4］。分析多重慢病患者的就醫(yī)機構選擇有利于了解其健康需求，提高醫(yī)療服務的利用效率及可及性。因此，本文基于安德森健康行為模型，根據(jù)北京大學社會科學調(diào)查中心（ISSS）實施的中國家庭追蹤調(diào)查（CFPS）2016年數(shù)據(jù)［5］，分析多重慢病患者就醫(yī)機構選擇及其影響因素，為推動分級診療制度和合理配置衛(wèi)生資源提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2019年8—11月，選取2016年CFPS中的成人庫數(shù)據(jù)，根據(jù)研究需要篩選出患有2種及以上慢性病的成人樣本，剔除存在缺失值和無效值的樣本后，最終得到有效數(shù)據(jù)666條。納入研究范圍的慢性病病種包括：心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝膽類疾病、糖尿病、癌癥。

1.2 研究方法 本研究按照CFPS的劃分方法將就醫(yī)機構分為診所、社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院五大類。安德森模型作為衛(wèi)生服務領域解釋和預測醫(yī)療行為的重要模型，將影響個人服務利用行為的因素歸納為：傾向因素，包括人口學特征和社會結構；使能因素，包括經(jīng)濟狀況、家庭資源和衛(wèi)生資源的可獲得性，屬于衛(wèi)生服務利用的間接影響因素；需求因素，包括感知需求和評估需求，屬于衛(wèi)生服務利用的直接影響因素與前提。本研究為了能夠科學系統(tǒng)地分析多重慢病患者就醫(yī)機構選擇偏好，根據(jù)安德森健康行為模型將CFPS 2016數(shù)據(jù)中可能影響多重慢病患者就醫(yī)機構選擇的因素分為：（1）前傾因素：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度；（2）使能因素：戶口性質(zhì)、家庭成員數(shù)、年收入、醫(yī)療保險、照護人員、看病點滿意度、看病點水平；（3）需求因素：健康狀況、健康變化、因病住院、兩周不適。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析多重慢病患者就醫(yī)機構選擇的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 多重慢病患者基本情況和就醫(yī)機構選擇情況 被調(diào)查的多重慢病患者中女334例（50.2%）；年齡在46～55歲最多，為175例（26.3%）；52.6%（350/666）被調(diào)查多重慢病患者以綜合醫(yī)院為一般就醫(yī)機構，其他基本情況見表1。

2.2 多重慢病患者就醫(yī)機構選擇的影響因素分析

2.2.1 不同基本情況多重慢病患者就醫(yī)機構選擇情況的比較 不同年齡、戶口性質(zhì)、家庭成員數(shù)、年收入、醫(yī)療保險、看病點水平、因病住院情況的多重慢病患者就醫(yī)機構選擇情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2.2 多重慢病患者就醫(yī)機構選擇影響因素的多因素Logistic回歸分析 以多重慢病患者就醫(yī)機構選擇情況為因變量（賦值：診所=1，社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室=2，社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院=3，專科醫(yī)院=4，綜合醫(yī)院=5），納入單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量〔賦值：年齡（18～35歲=1，36～45歲=2，46～55歲=3，55～65歲=4，65歲以上=5），戶口性質(zhì)（農(nóng)村=1，城市=2），家庭成員數(shù)（1人=1，2～3人=2，4～5人=3，6人及以上=4），年收入（≤1萬元=1，＞1萬～2萬元=2，＞2萬～3萬元=3，＞3萬～4萬元=4，＞4萬～5萬元=5，＞5萬元=6），醫(yī)療保險（公費醫(yī)療=1，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療=2，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療=3，新型農(nóng)村合作醫(yī)療=4，補充醫(yī)療=5，無=6），看病點水平（很不好=1，不好=2，一般=3，好=4，很好=5），因病住院（否=1，是=2）〕，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：年齡、戶口性質(zhì)、家庭成員數(shù)、年收入、醫(yī)療保險、看病點水平、是否因病住院是多重慢病患者就醫(yī)機構選擇的影響因素（P＜0.05，見表2）。

3 討論

3.1 多重慢病患者就醫(yī)流向不合理的問題仍存在 本研究發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務功能得到一定程度的發(fā)揮，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（包括診所、社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為一般就醫(yī)機構的多重慢病患者共計258例，占38.7%。但有序合理就醫(yī)格局尚未形成，被調(diào)查的多重慢病患者中以綜合醫(yī)院為一般就醫(yī)機構的有350例，占52.6%。這可能是因為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力仍得不到多數(shù)患者的認可，相反綜合醫(yī)院因其技術水平高、服務質(zhì)量好深受多重慢病患者信賴。

3.2 前傾因素對就醫(yī)機構選擇的影響 本研究表明，前傾因素中年齡是多重慢病患者就醫(yī)機構選擇的影響因素。36～45、46～55、56～65歲的多重慢病患者仍將綜合醫(yī)院作為一般就醫(yī)機構，這可能是因為這些年齡段的多重慢病患者工作壓力和生活壓力較大，為追求快速、安全的治療而選擇醫(yī)療服務質(zhì)量和技術水平更高的綜合醫(yī)院就診［6］，65歲以上的多重慢病患者多為退休老人，以醫(yī)療保健和疾病康復治療為主，選擇基層醫(yī)院的可能性更大。

3.3 使能因素對就醫(yī)機構選擇的影響 農(nóng)村多重慢性患者的就醫(yī)機構流向以基層醫(yī)療機構為主，這可能與患者和就醫(yī)機構之間的距離較短有關，與相關研究結果一致［7］。同時，城鎮(zhèn)戶口患者和農(nóng)村戶口患者在獲取醫(yī)療資源的公平性和可及性上存在差異［8］。家庭成員數(shù)為1人和2～3人的多重慢病患者將綜合醫(yī)院作為一般就醫(yī)機構，這可能是因為家庭根據(jù)成員數(shù)量和勞動能力分配開支，保障主要勞動力的醫(yī)療開支是首要的，因此當衛(wèi)生支出用于少數(shù)成員時，有條件追求更高層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務［9］。經(jīng)濟收入較低的多重慢病患者就醫(yī)機構流向以基層醫(yī)療機構為主，這可能是因為經(jīng)濟能力無法支付高質(zhì)量醫(yī)療服務［10］。經(jīng)濟收入相對較高的多重慢病患者選擇綜合醫(yī)院為一般就醫(yī)機構，這可能是因為現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務能力無法滿足多重慢病患者需求而導致的。有學者在相關研究中指出城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者比其他醫(yī)保患者更傾向于到縣級以上醫(yī)療機構就診［11］，本研究結果與其相一致。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度能為多重慢病患者提供一定的經(jīng)濟補償，由醫(yī)保基金對起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費用進行部分補償，這種補償方式在一定程度上降低了參保人實際面對的醫(yī)療服務價格，在預算約束不變的情況下，多重慢病患者在就醫(yī)地點和就醫(yī)機構上就有了更多的選擇。與綜合醫(yī)院相比較，診所、社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認為看病點水平不好和一般的多重慢病患者選擇診所、社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為一般就醫(yī)機構的可能性是認為看病點水平很好的8.063倍和5.297倍、6.944倍和4.241倍，這可能與患者對醫(yī)療服務的滿意度密切相關［12］，多重慢病患者更傾向于選擇自身滿意度更高的醫(yī)療機構就診。

表1 不同基本情況多重慢病患者就醫(yī)機構選擇情況比較〔n（%）〕Table 1 Choice of medical institutions in patients with multiple chronic diseases by personal factors

表2 多重慢病患者就醫(yī)機構選擇影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic analysis of the influencing factors for the choice of medical institutions in patients with multiple chronic diseases

3.4 需求因素對就醫(yī)機構選擇的影響 曾經(jīng)未因病住院的多重慢病患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的可能性更大，這可能是因為未住院的多重慢病患者和因病住院的多重慢病患者之間存在健康差異，健康狀態(tài)較好、未曾因病住院的多重慢病患者認為沒有去綜合醫(yī)院就診的必要，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構已經(jīng)能夠滿足其健康需求。多重慢病患者就醫(yī)流向不合理導致的醫(yī)療服務供需結構性失衡是我國衛(wèi)生領域面臨的重要難題，基于此本文提出以下幾點建議：（1）完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，通過網(wǎng)格化劃分服務范圍，合理配置衛(wèi)生資源，以滿足多重慢病患者就診需求，組建區(qū)域衛(wèi)生聯(lián)盟和多重慢病專科聯(lián)盟，通過遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。（2）通過規(guī)范化培訓、進修和繼續(xù)教育等手段提高基層衛(wèi)技人員服務能力，積極轉(zhuǎn)變衛(wèi)生服務提供模式，為多重慢病患者提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務，并推進家庭醫(yī)生簽約服務以建立良好的醫(yī)患關系。（3）提高多重慢病患者的醫(yī)療保障力度，為低收入患者和重點人群提供全方位、多層次的社會保障網(wǎng)絡體系［13］。（4）加大宣傳教育，使多重慢病患者樹立科學就醫(yī)觀念以改變傳統(tǒng)就醫(yī)模式，推動分級診療制度的實施。

3.5 本研究的創(chuàng)新性和局限性 目前，多重慢病現(xiàn)象嚴重。探究多重慢病患者就醫(yī)機構選擇及其影響因素，有助于有序就醫(yī)格局的形成，進而降低其疾病經(jīng)濟負擔并提高生命質(zhì)量。因此，本研究選用安德森模型作為衛(wèi)生服務領域解釋和預測醫(yī)療行為的模型，基于CFPS 2016年數(shù)據(jù)將可能影響多重慢病患者就醫(yī)機構選擇的因素分為前傾因素、使能因素、需求因素三大類，分析多重慢病患者就醫(yī)機構選擇及其影響因素，為推動分級診療制度和合理配置衛(wèi)生資源提供參考依據(jù)。本研究尚未考慮自變量中可能存在的中介變量與調(diào)節(jié)變量，且CFPS 2016年數(shù)據(jù)中多重慢病患者的患病種類以2種為主，代表性有限。因此，在未來的研究中，筆者將對這兩方面問題進行更進一步的研究與完善。

作者貢獻:王沛負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、論文撰寫、論文修訂；劉軍軍負責統(tǒng)計學處理、結果分析與解釋、文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。