操作技能直接觀察評估在全科醫學科畢業實習中的應用效果研究

齊殿君，朱亮亮，王爽，于曉松

有研究結果顯示，面向臨床醫學專業開展全科醫學科病房實習，不僅完善了醫學生全科醫學教學體系，而且深化了醫學生對全科醫學的認識，增加了醫學生未來從事全科醫學的可能性，對全科醫學的發展和全科醫生制度的實施具有重要的現實意義［1］。目前的全科醫學科畢業實習尚處于探索階段，教學方法和教學評價手段都比較簡單，有待于進一步探索和完善。操作技能直接觀察評估（direct observation of procedural skills，DOPS）是一種新型臨床操作技能評價方法，教師在觀察住院醫師技能操作的同時給予評價與反饋，簡單高效，受到越來越多的應用［2］。國內應用DOPS作為形成性評價的報道較少。本研究擬在全科醫學科畢業實習中采用DOPS進行形成性評價，通過直接觀察學生技能操作過程即時給予評估和反饋，旨在加強學生臨床技能培訓的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018年9—10月，采用整群抽樣方法選擇中國醫科大學2013級七年制臨床醫學專業（大學五年級）學生72例為研究對象，其中男30例，女42例。所有學生均已了解并自愿參加本研究。采用隨機數字表法將72例學生隨機分為試驗組和對照組，每組36例。其中，試驗組男15例，女21例，平均年齡（22.3±0.7）歲；對照組男15例，女21例，平均年齡（22.2±0.6）歲。兩組性別比例相同，年齡比較，差異無統計學意義（t年齡=130.679，P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 教學組織 每周安排一組學生（試驗組和對照組各9例）進入全科醫學科病房參加為期1周的輪轉實習。試驗組和對照組均開展以下4項教學內容：（1）每人由1例固定的主治醫師帶教，并作為實習醫師管理1～2張病床、2～3例患者。醫學生在管理患者的時候，主治醫生全程監督并及時給予教學指導。（2）參加1次科內小講座。小講座的主講人由病房帶教教師擔任。小講座內容包括社區轉診、慢性病共病、慢性病危險因素等內容。（3）參加1次教學查房。教學查房安排病房副教授以上職稱的帶教教師主講，全體主治醫師和住院醫師參加。（4）臨床操作技能培訓。入科后第1天，接受1次集中培訓，包括心電圖機操作和胸部查體兩項內容，每項內容1 h，共2 h。集中培訓結束后，學生在接下來的1周臨床實踐過程中繼續鍛煉提高這兩項臨床操作技能水平。

1.2.2 臨床實踐 對照組的臨床實踐操作技能培訓采用傳統帶教方法，試驗組在1周的臨床實踐過程中開展2次DOPS形成性評價，兩組由相同的教師授課。DOPS形成性評價具體實施方案如下：首先進行師資培訓，向參與評價的教師介紹形成性評價的作用和意義，以及DOPS量表的內容和使用方法；試驗組學生每兩天接受1次DOPS評價。DOPS評估表包括11項內容：相關知識掌握；獲取知情同意；臨床操作技能操作前的準備工作、患者身份識別；適當止痛及鎮靜；執行臨床操作技能的技術能力；無菌操作技術，正規“六步洗手法”洗手、手消毒；視需要尋求協助；操作后物品的處理及注意事項；溝通技巧；醫學職業素養；整體表現［3］。帶教教師隨機選擇1例住院患者接受學生進行心電圖機操作和胸部查體，教師進行打分，并回到醫生辦公室對學生進行反饋，對學生具體技能操作的優點、缺點和需要改進之處進行點評。最后，學生對教師的教學進行反饋。統計每次DOPS評價的教師觀察時間、教師反饋時間和總時間。

1.3 教學效果評價

1.3.1 出科考試 試驗組和對照組均采用理論考試與實踐考試相結合的方法進行考核。（1）理論考試。卷面滿分為100分，題型為主觀題，主要考查學生對全科醫學科病房常見病種（例如高血壓、冠心病、糖尿病等）的掌握情況，共10道題。所有試卷由同一名教師閱卷。（2）實踐考試。技能操作能力評價采用小型臨床評價演練（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）［4］和臨床技能操作評分表［5］。學生在指導教師的監督下接診1例患者，進行問診、體格檢查、初步診斷和處置。Mini-CEX從病史采集、體格檢查、人文關懷、臨床判斷與處理、溝通技巧、組織效能和整體表現總計7個方面進行評估，每個方面滿分9分。臨床操作技能操作打分表滿分100分，具體內容見參考文獻［5］。實踐考試由帶教教師負責評分。

1.3.2 問卷調查 采用自制的問卷調查學生對DOPS的看法。問題包括：（1）DOPS有利于發現學生臨床操作技能中的小問題；（2）學生在DOPS考核中不緊張；（3）通過接受DOPS評價，讓我感到了教師對我的重視和關懷；（4）DOPS評價不會占用我太多時間，可行性強；（5）DOPS不僅可以提高學生的操作技能，還能培養學生的人文素養和交流溝通能力。答案選項采用李克特5級評分法，包括非常贊同、贊同、中立、反對、非常反對。問卷由項目組安排1例教師統一負責發放、回收并檢查問卷填寫是否完整、清楚，由36例試驗組學生負責填寫，每例學生負責填寫1份問卷。共發放問卷36份，回收有效問卷36份，問卷有效回收率100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組理論考試和臨床技能操作評分表成績比較 試驗組與對照組學生的理論考試成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組學生的臨床技能操作成績高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組Mini-CEX成績比較 試驗組學生體格檢查、人文關懷、溝通技巧、整體表現得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組學生病史采集、臨床診斷與處理、組織效能得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 DOPS花費時間統計 本研究統計了72次DOPS形成性評價所花費的時間。其中，臨床操作時間為（11.32±1.76）min，反饋時間為（13.14±2.21）min，合計時間為（24.46±1.97）min。

2.4 試驗組學生對DOPS的評價 ＞80%的學生認為DOPS有利于發現自身操作中的小問題、有助于感受到教師的重視和關懷、可行性強、可以提高操作技能、培養人文素養和交流溝通能力（見表3）。

3 討論

3.1 DOPS有利于提高臨床操作技能培訓效果 基層醫療衛生機構是全科醫生工作的主戰場［6］。缺乏高精尖的診療設備是全科醫生工作環境的特點之一。這就需要全科醫生掌握嫻熟的臨床操作技能，以彌補診療設備方面的不足［7］。目前的臨床操作技能培訓以集中培訓（操作演示和模擬訓練）為主［8］，這與學生在真人身上進行操作有較大區別。因此，全科醫學教學過程中需特別重視學生在臨床實踐過程中多練習臨床操作技能。此外，在長期的實踐教學過程中發現，由于缺乏及時的點評，學生的錯誤操作得不到及時糾正，形成習慣后很難改變。本研究在學生接受了集中培訓和臨床實踐操作以后，由教師利用DOPS進行形成性評價，可以盡早糾正學生在實際操作中存在的問題。結果顯示，增加DOPS進行形成性評價以后，學生的臨床技能操作成績和Mini-CEX成績明顯提高。

3.2 DOPS有利于加強人文關懷和醫患溝通能力培養 全科醫生提供的是以人為中心的全人照顧［9］。因此，有必要著重培養學生的人文關懷和醫患溝通能力。目前，我國高等醫學教育領域關于人文關懷和醫患溝通能力培養方法單一，評價手段缺乏［10］。DOPS量表不僅涵蓋了知識、技能，還包括知情同意、身份識別、合理尋求協助、溝通技巧等內容，對于學生綜合能力的培養和崗位勝任力的提高具有很好的推動作用。本研究通過開展DOPS，在學生實踐過程中及時發現和糾正學生在人文關懷和醫患溝通方面的問題，以期提高學生人文關懷和醫患溝通水平。結果顯示，增加DOPS進行形成性評價以后，學生Mini-CEX成績中人文關懷和醫患溝通得分明顯提高。

3.3 DOPS簡單高效，容易被學生所接受，可行性強 形成性評價指的是為了解學生的學習情況，及時發現問題而進行的評價。每次DOPS評價不超過0.5 h，簡單高效，不會給師生雙方增加過多的時間負擔。由于是形成性評價，成績不計入最終的考試成績，學生沒有過多的心理負擔，更容易被學生所接受。本研究結果顯示，80%以上的學生認為在接受DOPS考核時不緊張，DOPS評價不會占用太多時間，可行性強。

表1 兩組理論考試和臨床技能操作評分表成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of theoretical test scores and clinical skill operation scores between the experimental group and the control group

表1 兩組理論考試和臨床技能操作評分表成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of theoretical test scores and clinical skill operation scores between the experimental group and the control group

注：對照組采用傳統帶教方法，試驗組在對照組基礎上增加了DOPS；DOPS=操作技能直接觀察評估

組別 例數 理論筆試成績 臨床技能操作成績對照組 36 73.89±8.11 72.50±7.66試驗組 36 74.83±7.97 76.67±6.20 t值 -0.498 -2.538 P值 0.620 0.013

表2 試驗組和對照組Mini-CEX成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of Mini-CEX scores between the experimental group and the control group

表2 試驗組和對照組Mini-CEX成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of Mini-CEX scores between the experimental group and the control group

注：Mini-CEX=小型臨床評價演練

組別 例數 病史采集 體格檢查 人文關懷 臨床診斷與處理 溝通技巧 組織效能 整體表現對照組 36 5.78±1.20 5.22±1.31 5.23±1.38 5.72±1.30 5.42±1.38 5.69±1.21 5.50±0.87試驗組 36 5.89±1.72 6.06±1.67 5.97±1.44 5.86±1.48 6.22±1.62 5.55±1.34 6.08±1.32 t值 -0.318 -2.352 -2.257 -0.423 -2.268 0.461 -2.210 P值 0.751 0.021 0.027 0.673 0.026 0.646 0.030

表3 36例試驗組學生對DOPS的評價〔n（%）〕Table 3 Opinions of 36 students on DOPS in experimental group

總之，在全科醫學科畢業實習中開展DOPS作為形成性評價可以有效提高教學效果。但本研究樣本量較小，且輪轉時間偏短，可能會影響研究的評價效果，今后尚需開展大樣本量研究進一步驗證評價效果。

作者貢獻:齊殿君、王爽、于曉松負責文章的構思與設計；齊殿君負責研究的實施與可行性分析，DOPS實施，統計學處理，結果的分析與解釋，論文撰寫；齊殿君、朱亮亮負責數據收集與整理；朱亮亮、王爽負責教學整體實施；于曉松對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。