社區衛生服務中的責任分擔與風險防控機制研究

馬勇，張曉林，張晶，馬春曉，王洪婧

社區衛生服務是從英美法系國家引入的制度［1］。目前，我國城市基本醫療服務、公共衛生服務很大程度上要依托社區衛生服務機構來提供。由于“問題疫苗”等重大公共衛生事件的發生，我國陸續通過《中華人民共和國疫苗管理法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》等一系列法律法規以解決相關問題。但部分法律制度仍存在商榷的空間。實踐中，當政府以購買服務等形式將社區衛生服務提供給社區居民的時候，就面臨著一個重要問題，即當社區衛生服務機構因醫療損害糾紛面臨索賠訴訟的時候，政府與社區衛生服務機構是否應當存在一種責任上的劃分？如果將責任、風險交由社區衛生服務機構承擔，那么社區衛生服務機構是否有能力去應對這些法律風險？按照目前的立法，我國采用“私法責任為主，責任保險為輔”的模式去應對社區衛生服務供給過程中的責任問題。這種模式固然簡單易行，但基層醫療衛生機構在風險防控、責任承擔能力等方面與大型醫療機構存在巨大差異，這種模式能否起到應有的作用值得探討。本文擬從司法實踐的角度，考察我國社區衛生服務在風險防控中可能存在的難題，并嘗試構建一種適合我國國情的問題解決模式。

1 我國當前的立法規定

《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）》是關于城市社區衛生服務的規范性文件，但文件并未就提供社區衛生服務中醫療糾紛處置方式做出規定，也未就社區衛生服務機構的責任分擔與風險防控做相應說明。社區衛生服務對社區居民來說是有益的，但是醫療活動本身是帶有風險的，如果不就風險的分擔、責任的劃分預先做出規定，社區衛生服務制度的運行可能會出現問題。我國醫療衛生領域中的諸多問題已經顯示出這一制度設計上的不足。

司法實務中，社區衛生服務機構涉訴案件中涉及的規范性文件主要包括《中華人民共和國侵權責任法》《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等，由于這些規范性文件主要用于案件定性，與責任、風險的分擔機制并沒有直接關系，本文不做詳細分析。本文僅就部分與社區衛生服務責任分擔、風險管理聯系較為緊密的規范性文件進行探討。

1.1 《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》中的相關規定 作為醫事法律的基本法，《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》并未就社區衛生服務機構等基層醫療衛生機構的風險分擔問題做直接說明，而是間接地對醫療服務質量和風險分擔機制進行了一般性規定。其第四十三條規定：“醫療衛生機構應當遵守法律、法規、規章，建立健全內部質量管理和控制制度，對醫療衛生服務質量負責”，同時第四十七條規定：“國家完善醫療風險分擔機制，鼓勵醫療機構參加醫療責任保險或者建立醫療風險基金”。前一規定中的質量管理和控制制度實際上包含著風險管理，即強化工作人員在遵守法律法規、操作規范等方面的要求，減少相關法律風險；后一規定則創設了一種適用于所有醫療衛生機構的風險分擔機制，即在強化內部監管的情況下，鼓勵采用責任保險等手段分散、轉移風險。

作者有言:

從自由國家到福利國家，從福利國家再到擔保國家，這一演進所體現出來的不僅僅是術語上的變化，更是國家角色的轉變。在擔保國家理念下，國家可以通過購買服務、公私合作等多種形式向社區居民提供公共服務，這一現象在法學領域被稱為“以私法完成公法任務”，在管理學領域則被歸為“新公共管理”的一部分。社區衛生服務，尤其是公共衛生服務的供給是“以私法完成公法任務”的典型體現，國家通過購買服務的形式向社區居民提供公共衛生服務，而社區衛生服務機構則是現實的服務提供者。在這一制度安排下，政府和社區衛生服務機構之間的風險與責任劃分就成為重要的問題。

目前，我國社區衛生服務采用“私法責任為主，責任保險為輔”的風險與責任分擔機制。通過對社區衛生服務機構涉訴案件的實證研究來看，該機制在實踐中存在諸多問題?？傮w上看，對私法責任的倚重在一定程度上遮蔽了政府層面的風險分擔機制，隨著公私合作等模式的不斷引入，國家在責任分擔與風險防控中的作用應當得到強化；雖然責任保險是一種有效的風險分散模式，但是責任保險并不能解決所有的問題。隨著醫療衛生體制改革的深入，我國應當在社區衛生服務中設置國家補充責任，通過精細化的風險防控機制解決現實中存在的問題。

強調國家在責任承擔、風險防控中的作用對于全科醫學的發展是有益的。全科醫學的發展需要“強基層”“強人才”，而欲達到這一目標的要求，就必須一方面對社區衛生服務機構進行扶持，強化其應對風險的能力；另一方面優化全科醫生的執業環境，提高全科醫生的“獲得感”，而這兩點的實現都依賴國家在責任分擔、風險防控中發揮相應的作用。

當然，精準，是一種永無止盡的追求。它沒有最好，只有更好。正是這樣精準的Climats劃分，保證了勃艮第葡萄酒不斷前行的動力。也正是源于勃艮第人對于精準的不懈執著，才讓我們體會到了勃艮第葡萄酒極致的美好。

（撰寫人:馬勇）

從體系解釋的角度看，既然醫療衛生服務的質量由醫療機構自己負責，那么與之相關的風險自然由醫療機構自行承擔。因此，在《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》出臺之后，以“私法責任為主，責任保險為輔”的風險防控模式仍然沒有改變。

1.2 《中華人民共和國疫苗管理法》中的相關規定《中華人民共和國疫苗管理法》也是重要醫事法律，其第九十六條規定：“疾病預防控制機構、接種單位因違反預防接種工作規范、免疫程序、疫苗使用指導原則、接種方案，造成受種者損害的，應當依法承擔賠償責任”。按照這一規定，如果社區衛生服務機構及其工作人員在預防接種工作中違反相關的工作規范，造成損害的，應當承擔民事侵權法上的責任，適用《中華人民共和國侵權責任法》的相關規定。此外，《中華人民共和國疫苗管理法》還規定了疫苗質量責任險、不良反應補償等與風險分擔相關的規則，但其核心是分散疫苗質量風險，與社區衛生服務機構的風險防控機制關聯并不緊密。

1.3 《醫療糾紛預防和處理條例》中的相關規定《醫療糾紛預防和處理條例》是預防和處理醫療糾紛的重要規范性文件，其第七條規定：“國家建立完善醫療風險分擔機制，發揮保險機制在醫療糾紛處理中的第三方賠付和醫療風險社會化分擔的作用，鼓勵醫療機構參加醫療責任保險，鼓勵患者參加醫療意外保險”，這一規定與《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》類似，醫療風險分擔機制不具體，只是強調醫療責任險在風險分擔中的作用。

總體上說，面對社區衛生服務中的風險，醫療衛生機構是第一責任人，國家鼓勵社區衛生服務機構以責任保險等方式分散風險。也就是說，在責任劃分上遵循“私法責任為主，責任保險為輔”的原則，而在風險的分擔上，將主要著力點放在責任保險上。

2 我國社區衛生服務中風險與責任的實證分析

為了清晰地展示我國社區衛生服務機構在實踐中所面臨的司法困境，課題組以“社區衛生服務中心（站）”為關鍵詞，通過“北大法寶”［2］司法數據平臺獲取了2007—2019年的裁判文書，剔除了內容簡略無統計價值的無效樣本、合并重復案件（既有一審又有二審的案件，只統計終審結果）后，共獲得481個有效樣本。這些司法案例涵蓋了城市社區衛生服務機構涉訴案件的主要類型。按照《最高人民法院關于人民法院在互聯網公布裁判文書的規定》，“發生法律效力的裁判文書，應當在裁判文書生效之日起七個工作日內在互聯網公布”，因此只要案件不涉及國家秘密、個人隱私等不公開事項，案件的裁判文書都是公開的。據此，課題組從大數據平臺遴選的案例信息，能夠較為全面、有效地反映社區衛生服務機構在司法過程中所面臨的問題。

2.1 涉訴類型分析 毫無疑問，醫療風險是社區衛生服務中心面臨的主要風險，因而，與之相關的醫療損害責任糾紛就必然是主要涉訴類型。實證研究的結果也證實了這一點。我國社區衛生服務機構在實踐中主要面臨的法律糾紛類型中占比最高的是醫療損害責任糾紛，占總數的76.3%（367/481）。也就是說，在社區衛生服務工作人員因過錯造成患者損害的情況下，司法機關通常將其認定為民事上的“醫療損害責任糾紛”，社區衛生服務機構承擔的是私法上的侵權責任。除醫療損害責任糾紛之外，如果糾紛內容不涉及基本醫療服務或者公共衛生服務，則案件的性質通常被認定為普通的“生命權、健康權、身體權糾紛”，如患者在社區衛生服務機構因摔倒〔（2019）京0112民初3207號〕、燙傷〔（2014）秦少民初字第71號〕等引發的索賠訴訟?！搬t療損害責任糾紛”和“生命權、健康權、身體權糾紛”兩種糾紛類型占據了案件總數的九成。其他類型的糾紛占比較小，但是也反映了社區衛生服務機構在運營過程中可能存在的風險，如提供勞務人員的安全風險、公共場所的管理風險等（見表1）。

2.2 涉訴案件敗訴風險分析 實踐中，不論是基本醫療服務還是公共衛生服務，一旦出現醫療損害責任糾紛，司法者通常采用兩種不同的手段解決問題：一種是通過民事訴訟的方式解決相關爭議；一種是將案件做非司法化處置，即通過訴訟中調解的形式解決問題。前一種解決方式比較普遍，后一種則使用得相對較少，在所有案例樣本中所占的比例為3.1%（見表2）。此外，對于那些已經形成公共衛生事件的案件，如疫苗出現問題，涉及人數眾多的受害者，有的受害者試圖通過訴訟的形式獲得救濟，但是法院、政府部門也會通過多種途徑進行調解，從而避免司法資源的浪費與訴訟上定性的困難。

表1 社區衛生服務機構涉訴案件涉訴類型分布Table 1 Distribution of the types of suits involved in community health organizations

表2 社區衛生服務機構涉訴案件結案方式Table 2 Settlement of cases involved in community health organizations

2.3 涉訴案件賠償額分析 案件索賠額是醫療風險最直觀的體現，也最能反映社區衛生服務機構在風險分擔中的處境。在481個樣本案件中，涉及賠償（包括補償）的有372個，其中既有判決宣告賠償的案件，也有起訴之前已經賠付但對方當事人不滿意又起訴的案件及部分上訴案件，所以其總數超過表2中的敗訴數（362個）。

涉案賠償金額呈現出兩極分化的狀態，其中最高賠償額可以達到2 783 209.29元，最低額僅為300元，二者均屬醫療損害責任賠償。由賠償額分布表可以看出，涉案賠償額度相對集中，80%左右的案件賠償額在20萬元以下，賠償額在1萬～10萬元的案件最多，占樣本總數的50.0%（見表3）。但是，高額賠償案件中所隱含的風險不能因此忽視，如在13個提供勞務者受害責任糾紛案件中，需要社區衛生服務機構承擔賠償責任的有10個，賠償額最大值為300 389元，最小值為4 903元，其中4個案件的賠償額均在15萬元以上，這意味著社區衛生服務機構不僅要在醫療風險上加強防控，其他類型的風險也要適當關注。

3 社區衛生服務責任分擔與風險防控機制中存在的問題

3.1 缺少政府層面的風險分擔機制 現行以私法責任為主的責任承擔模式將社區衛生服務的醫療法律風險交由社區衛生服務機構承擔并不合理。一方面，社區衛生服務機構實際上分擔了政府的部分公共職能，如公共衛生服務本身就應當由政府提供，在公共衛生服務提供中出現的風險，國家亦應分擔相應的風險，即從“過程負責轉向結果負責”這是“責任政府理論”［4］的必然要求；另一方面，公私合作模式（public private partnership，PPP）不斷被引入社區衛生服務供給中，國家對社區衛生服務機構的風險分攤、風險補償亦應得到加強［5］。不過，我國目前社區衛生服務立法中并未明確規定政府層面的責任分擔機制。在獲得的案例樣本中，存在部分將政府作為被告的例子，但是訴訟請求均未得到人民法院的支持，理由主要是“訴訟請求缺少法律依據”。目前為止，我國相關立法缺少一種關于政府補償責任的系統性規定，受此掣肘，司法實務也難有作為。

按照《2019中國衛生健康統計年鑒》的數據計算，非政府舉辦（社會辦、個人辦）的社區衛生服務中心數量占總數的30.03%［6］，隨著鼓勵社會辦醫這一政策的不斷發力，這一數值會不斷增加。在這一背景下，強調政府在風險分擔機制中的作用顯得更加重要。

3.2 依賴責任保險作用 隨著社區衛生服務中風險防控問題的凸顯，一些地方開始嘗試通過藥品質量險、醫療責任險等形式應對醫療風險。在國家層面，《中華人民共和國疫苗管理法》嘗試通過產品質量保險的形式減少實踐中因疫苗質量問題帶來的風險。但藥品質量險能解決的問題有限，其保險范圍僅限于與疫苗品質有關的風險，至于疫苗接種過程中可能出現的醫療風險卻無法涵蓋。實踐中醫療責任險也是經常采用的風險轉移方式，即在醫療服務出現索賠糾紛的時候，由保險公司就醫療服務人員的執業過失承擔賠償責任，這一險種在實踐中確實發揮了重要的作用，但是也存在著一系列亟須解決的問題，如供需不匹配、服務種類單一、配套機制不完善等［7］。

產品責任險、醫療責任險是規避醫療風險的重要手段，但是責任保險并不能解決所有問題。首先，醫療責任險的賠償僅限于因執業過失、意外等造成的損失，但是社區衛生服務面臨的風險并不僅限于醫療風險，樣本中其他類型案件占比為23.4%；其次，醫療責任保險的賠償額是有限制的，一旦涉及高額、大量索賠，責任保險就難以有效應對相應的索賠要求?？傊?，責任保險作為一種風險分擔方式具有重要意義，但是，不能因此忽視其他風險分擔機制的作用。

3.3 缺少關于風險控制政策考量 社區衛生服務機構與其他醫療衛生機構不同，其承擔著提供公共服務職能，理應給予其特殊的政策性考量，因為一旦社區衛生服務機構在風險防控中出現問題，不僅公共服務的提供無法得到保障，政府的公信力也會受損。但是從規則制定角度看，社區衛生服務中的責任分擔、風險防控問題并未成為立法的重點內容。《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）》從機構設置、執業規則與管理等方面做了要求，雖然其中也存在服務差錯和事故預防等內容，但是作為一項重要的制度支撐，責任分擔、專門性的風險控制問題并未出現在相關的法律法規中。這一立法現狀無法滿足現實的需求。

社區衛生服務機構作為基層醫療衛生機構，其應對法律風險的能力相對較弱，加之缺少相應的政策性考量，其在涉訴案件中的困境越發突出。美國是將政策性考量納入公共衛生服務中的典型國家，該國曾采用醫療責任保險的形式應對社區衛生服務中的風險，但是由于責任保險危機的爆發，保費上漲，其不得不進行政策上的轉向，設置了《聯邦侵權賠償法》認證項目（FTCA-deemed Health Center Program），聯邦初級衛生保健機構只要經過認證，其工作人員就取得了聯邦工作人員（Federal employees）的身份，其在執行職務過程中引發的訴訟適用“國家豁免原則”，即由聯邦政府應訴并代為賠償。美國的這一靈活做法值得借鑒，責任豁免制度表面上是在保護基層醫療衛生機構及其工作人員，實質上是為了保證低收入者能夠獲得必要的醫療衛生資源。

4 完善社區衛生服務責任分擔與風險防控機制的建議

4.1 明確社區衛生服務提供的國家補充責任 國家補充責任指的是國家在公共行政民營化后對負責實施公共活動或者提供公共物品的民間組織不能有效提供公共物品時由國家補充履行或者對受害人進行賠償或補償的責任［8］。在社區衛生服務中，公共衛生服務是典型的公共服務，國家對相關服務理應承擔完整的補充責任，即如果在公共衛生服務提供過程中，社區衛生服務機構出現履行或者賠償上的困難，政府必須承擔相應的補充責任?；踞t療服務在性質上不屬于公共服務范疇，國家所承擔的僅為財政上的補貼責任，理論上國家不應當承擔前述補充責任。但是，從政策上講，如果社區衛生服務機構因為基本醫療服務中的責任、風險出現運行上的困難，國家為了維持社區衛生服務的持續性也必須承擔相應的補充責任或者接管責任，否則難以保障社區居民享受基本醫療服務、公共衛生服務健康權利。正是基于這一點，有的學者認為，基本醫療服務雖然屬于私人產品，但應被擬制為公共產品。由于基本醫療服務和公共衛生服務性質上的不同，國家補充責任的范圍也存在不同，對于公共衛生服務而言，國家應當承擔的是補充清償責任，即當社區衛生服務機構無力承擔賠償責任時，由國家負責清償剩余部分；對于基本醫療服務而言，國家可在一定限額之內承擔補充責任，至于責任限額則需要相關法律法規加以明確。實踐中，社區衛生服務機構有政府舉辦的，也有社會、個人舉辦的，對于不同類型的社區衛生服務機構，國家的補充責任應當是相同的。一方面，按照《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）》的要求，社區衛生服務中心為獨立法人機構，實行獨立核算，即使是政府舉辦的社區衛生服務機構也應獨立承擔責任；另一方面，國家鼓勵社會力量參與發展社區衛生服務，如果承擔差異化的補充責任便不利于社區衛生服務的發展，也違背了平等原則。

4.2 構建精細化的風險防控體系 風險防控內容通常是社區衛生服務機構規章制度的一部分，實踐中多通過規章制度的完善去減少運行風險。不過，這種做法往往欠缺針對性、系統性。有針對性的做法應當是不斷總結社區衛生服務機構面臨的典型風險，并根據風險的類型建立精細化的風險防控體系。一套富有操作性、針對性的風險防控體系應當包括但不限于：風險識別與預警、風險應對與管理、風險評估等內容。精細化的風險防控體系是當代大型企業制度的重要組成部分，是風險管理的重要組成部分，對于基層醫療衛生機構來說也相當重要。政府應當有針對性地對基層醫療衛生機構的運營風險、醫療風險進行系統分析，制定相應管理標準，引導社區衛生服務機構進行有效的風險防控。

除社區衛生服務機構內部風險防控機制之外，政府可以有針對性地進行外部指導，設置相應的操作規范、執業規則，形成一種有效的外部風險應對。以美國為例，衛生資源和服務管理局（HRSA）實行了一種致力于全面改進服務質量的政策，其中就包含了風險管理，按照其風險管理政策，社區衛生服務機構可以免費訪問緊急護理研究所（Emergency Care Research Institute，ECRI）的臨床風險管理計劃，并獲得各種風險管理和患者安全的教育資源［9］。我國社區衛生服務機構也開展一些專業培訓，但是培訓內容可能更多的是專業技術培訓，風險管理、安全教育上的內容明顯不足，亟須改進。

4.3 建立跨專業團隊協作風險應對模式 從發展進程上看，我國社區衛生服務起步較晚，相關的制度建設也不完善。實際上，發達國家早已開始通過跨專業協作的模式去解決實務中的問題，如美國在20世紀九十年代開始應用的醫法協作（medical-law partnership）模式［10］，將醫療機構、法律服務機構、社會工作機構、公共衛生機構融合到統一的平臺，當社區衛生服務中出現相應的法律問題時，醫護人員將相關問題“轉診”到其他部門，從而保證問題的有效解決。這一模式的提出雖然不是為了專門解決醫患糾紛，但為我國基層醫療衛生機構風險防控提供了一種有效的解決模式?？鐚I團隊協作對全科醫生培養提出了更高的要求，同時也要求專業/職業之間的融合。目前來看，基層醫療人力資源匱乏的現狀依然存在，跨專業醫學教育面臨更大的困難，但是，專業整合、協作是未來化解醫療風險的重要手段。

作者貢獻:馬勇負責文章的總體構思與設計，文章撰寫工作；張曉林、張晶、馬春曉負責數據的整理與分析；王洪婧負責文章的修訂工作。

本文無利益沖突。