集束化干預措施對綜合ICU耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎防控效果評價*

張河林，趙秀林，尹衛國，羅 君△

1.廣東省韶關市粵北人民醫院檢驗科，廣東韶關 512026；2.廣東省清遠市人民醫院檢驗科，廣東清遠 511518

鮑曼不動桿菌是一種常見的引起呼吸機相關性肺炎(VAP)等醫院院內感染的病原菌。重癥監護病房(ICU)是發生多重耐藥菌(MDROs)感染最多的科室，尤其是耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRABA)的感染率呈升高趨勢，而CRABA導致的VAP病死率更高[1-2]。其中VAP是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48 h后發生的肺炎，機械通氣撤機、拔管后48 h內出現的肺炎也屬于VAP范疇[3]。而CRABA-VAP則是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48 h后由CRABA感染而發生的肺炎。通過查看患者病歷、病原學檢測結果以及院感資料，根據相關指南[3-4]來確定是否為VAP及CRABA-VAP。本研究采用集束化干預措施對綜合ICU預防和控制CRABA-VAP感染提供了可借鑒的依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究選取粵北人民醫院2017年4月至2019年3月所有入住綜合ICU的患者作為研究對象，記錄相關資料，包括性別、年齡、出入ICU日期(治療天數)等。

1.2方法 本次研究采用回顧性調查方法，對照組為干預前階段(2017年4月至2018年3月)僅調查收集基本情況，干預組為干預階段(2018年4月至2019年3月)采取集束化干預措施。本研究共監測患者32 293例，其中男性16 864例，女性15 429例，平均年齡(70.5±18.2)歲。兩組在性別、年齡、平均ICU治療天數等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。通過比較兩組CRABA感染率、VAP感染率、CRABA-VAP占比及鮑曼不動桿菌碳青霉烯類藥物耐藥率等各項監測指標的變化來評估集束化干預效果。具體干預措施如下。

1.2.1成立管理小組 參考2014年版《急重癥醫院呼吸機相關性肺炎預防策略》，由微生物技術人員、ICU的感控醫生、護士及院感科醫生成立集束化干預管理小組，院感科定期在綜合ICU進行VAP的集束化預防控制措施培訓，采用統一的監測和調查方法開展主動監測并加強質量控制。

1.2.2制訂并實施集束化干預措施 (1)加強口腔護理：定期采用氯己定漱口液給患者漱口，每天至少評估兩次口腔情況；(2)嚴格洗手并提高手衛生依從性和準確性：嚴格按照“兩前三后”指征落實手衛生，院感科專職人員及ICU感控醫護人員不定期考核反饋手衛生的達標情況；(3)加強抗菌藥物使用管理：嚴格按照抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。由藥劑科牽頭，聯合微生物室資深技術人員和相關臨床醫生成立抗菌藥物科學化管理小組(AMS)，定期召開ICU感染疑難病例討論，對嚴重感染患者積極采取包括微生物專家、藥學人員、院感科人員在內的多學科協作診療模式會診；(4)縮短機械通氣時間：強調每日評估置管必要性，鼓勵并協助機械通氣患者早期活動，爭取盡早拔管，盡早開展康復訓練；(5)嚴格實施隔離措施：多重耐藥菌管理納入到危急值項目管理之中，當微生物室電話通知臨床出現多重耐藥菌時，主管醫生或值班醫生應在30 min內下多重耐藥菌接觸隔離醫囑，護士應該立刻執行床旁隔離并懸掛隔離標志；(6)加強環境清潔和終末消毒：加強保潔人員的專業培訓，改進環境清潔方式和增加清潔次數，由之前1次/天改為2次/天，院感科重點監測多重耐藥患者的床單及其配套設備的物體表面，并進行空氣監測等集束化干預措施。

1.3統計學處理 應用SPSS20.0統計學軟件進行數據處理與分析，計數資料以例數或百分率形式表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1醫院感染率和CRABA感染率 醫院感染發生率由干預前的4.13%下降至干預后的3.26%，差異有統計學意義(P<0.05)。其中CRABA感染率在醫院感染患者中的構成比從干預前的16.43%下降至干預后的11.42%，差異有統計學意義(χ2=6.109，P<0.05)，見表1。

2.2VAP感染率和CRABA-VAP例次占比分析 本研究監測了對照組呼吸機總治療天數29 669天，使用天數12 639 d；干預組總治療天數25 304 d，呼吸機使用天數12 121 d。干預組呼吸機使用率為47.9%，和對照組(42.6%)相比明顯增加；干預組VAP感染率相比對照組明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；干預組CRABA導致的VAP例次占比與對照組相比明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 對照組和干預組的醫院感染率和CRABA感染率比較[%(n/n)]

表2 兩組VAP的感染率和CRABA-VAP例次占比分析

2.3鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥性分析 鮑曼不動桿菌除了對復方磺胺甲噁唑和米諾環素相對敏感以外，對以下抗菌藥物均表現出較高的耐藥率(均大于85%)。亞胺培南的耐藥率由干預前95.2%下降到干預后87.2%，差異有統計學意義(P<0.05)，頭孢曲松的耐藥率由干預前97.6%下降到干預后88.6%，差異有統計學意義(P<0.05)，頭孢吡肟的耐藥率由干預前96.8%下降到干預后83.3%，差異有統計學意義(P<0.05)，其他抗菌藥物干預前后耐藥率比較，差異無統計學意義，但均普遍下降。見表3。

表3 兩組鮑曼不動桿菌對所測抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)

注：R表示耐藥，S表示敏感；與對照組耐藥率比較，#P<0.05。

3 討 論

VAP是我國綜合ICU最常見的醫院獲得性感染，治療較為困難，病死率高，最近一項研究顯示 VAP直接病死率為13%[5]。在我國，機械通氣患者中VAP的發病率為9.7%～48.4%，或(1.3～28.9)/1 000機械通氣日，病死率為21.2%～43.2%[4],而高曉東等[6]的研究顯示，我國ICU住院患者VAP的發病率為8.9/1 000機械通氣日。發生CRABA-VAP的患者，不僅需要延長機械通氣時間，加大給藥劑量，增加給藥次數，延長靜脈滴注時間，而且將會直接降低患者生存質量，增加患者經濟負擔，嚴重的還可能導致患者死亡[7-8]。集束化干預措施是集一系列醫療和護理措施為一體的經循證實踐證實有效的辦法，針對VAP的發病機制，將循證醫學觀念引入床旁管理，為患者提供安全有效的醫護措施集合[9]。

CRABA是一種危險的醫院病原體，可引起機會性感染(例如VAP)，特別是綜合ICU免疫功能低下的患者更容易被感染，導致β-內酰胺類、碳青霉烯類等抗菌藥物失去療效[10]。目前CRABA的治療選擇十分有限，并且受藥代動力學的限制(例如高毒性和血漿水平低)，可供選擇的抗菌藥物有限，個別病例甚至無藥可用，導致嚴重的發病率和死亡率[11]。而本研究發現，綜合ICU實施集束化干預措施后，醫院感染發生率、CRABA感染發生率、VAP感染率、CRABA-VAP例次占比以及鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率均有所下降，可有效降低綜合ICU因CRABA導致的VAP的發生率，這與梁繼仁等[12]和高芳等[13]研究結論一致。手衛生被認為是CRABA傳播的重要因素之一，嚴格洗手是預防CRABA-VAP發生簡單、經濟和有效的方法，通過定期培訓來提高醫務人員(醫生、護士、護工和保潔員等)及家屬探視前后手衛生的依從性和正確性。口咽或胃內容物的吸入與VAP的發病機制有關，雖然將床升高到45°并協助患者翻身拍背及振動排痰已被證明可以降低VAP的發生率，但實際上這項操作不易完成[14]。目前尚不清楚預防VAP所需的確切升高程度，但建議避免仰臥位并將床墊抬高至少30°。醫護人員應嚴格執行無菌操作，加強呼吸回路和氣道的管理、增加口腔護理頻次(至少每班評估一次口腔情況)。環境的清潔與否被認為是CRABA-VAP形成的重要因素，鮑曼不動桿菌能夠在充滿消毒劑的不利環境(病房或手術室)中定植，說明其對極端環境可耐受，有研究顯示其可在織物樣品上存活兩周，這與其能夠產生生物膜的特點有關[15]，而這些生物膜可抵抗碳青霉烯類抗菌藥物。因此要重視環境衛生，對醫務人員和患者頻繁接觸的物體表面采用75%乙醇溶液進行擦拭。改進環境清潔消毒方法，對保潔員做好培訓并監督落實，不定期對環境衛生進行采樣監測和評價。綜合ICU除了對所有患者實施標準預防措施之外，對微生物室電話回報細菌培養檢測出CRABA患者，醫生應立即下達隔離醫囑，由護士采取相應隔離措施。另外臨床醫生應嚴格按照權限開處方，聯合用藥及使用萬古霉素、三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。同時成立AMS工作小組及感染性疾病多學科協作診療模式(MDT)工作小組并定期召開AMS-MDT會議,在降低院內感染的同時提高綜合ICU抗菌藥物臨床應用合理率和疑難復雜感染的診療水平[16]。

綜上所述，集束化干預措施對降低綜合ICU的CRABA-VAP例次占比以及碳青霉烯類的耐藥率具有較好的效果，值得其他ICU推廣。