宮腔鏡檢查聯合宮腔搔刮術用于反復種植失敗不孕患者的臨床研究

李 沖,董利琴

1.陜西省西安漢城婦產醫院婦產科,陜西西安 710000;2.陜西省寶雞市第三人民醫院婦產科,陜西寶雞 721004

作為不孕癥重要的治療手段，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)累積成功率僅20%～40%，相當一部分患者反復種植后仍失敗[1]。據報道，子宮內膜容受性缺陷是造成胚胎著床困難、IVF-ET反復種植失敗的主要原因之一[2]，如何有效改善子宮內膜容受性成為當前臨床醫生的關注重點。報道顯示，反復種植失敗患者中約50%經宮腔鏡檢查可發現異常[3]，且檢查同時還可一并處理微小病變，是宮腔病變的重要診治手段。近年研究發現，機械性搔刮也可在一定程度上改善子宮內膜容受性，有利于反復種植失敗患者妊娠率的提高[4]。但宮腔鏡檢查聯合宮腔搔刮術在反復種植失敗患者中是否可有效提高妊娠率仍存在較大爭議。本文以162例反復種植失敗的不孕患者作為研究對象，探討宮腔鏡檢查聯合宮腔搔刮術用于反復種植失敗不孕患者的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年4月至2017年12月于西安漢城婦產醫院就診的162例反復種植失敗不孕并再次行IVF-ET的患者進行前瞻性研究，按隨機數字表法分為A、B、C三組，各54例。A組年齡22～37歲，平均(29.96±3.47)歲；不孕年限2～5年，平均(3.13±1.01)年；種植失敗次數2～4次，平均(2.52±0.48)次；基礎卵泡刺激素(FSH)值5～9 U/L，平均(6.97±1.62)U/L。B組年齡23～38歲，平均(30.04±3.29)歲；不孕年限2～6年，平均(3.30±1.27)年；種植失敗次數2～4次，平均(2.46±0.41)次；基礎FSH值4～9 U/L，平均(6.71±1.49)U/L。C組年齡21～40歲，平均(28.92±4.01)歲；不孕年限3～6年，平均(3.35±1.08)年；種植失敗次數2～5次，平均(2.62±0.58)次；基礎FSH值4～10 U/L，平均(7.02±1.51)U/L。A、B、C三組患者年齡(F=1.624，P=0.200)、不孕年限(F=0.567，P=0.568)、種植失敗次數(F=1.440，P=0.240)、基礎FSH(F=0.630，P=0.534)，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：(1)年齡20～40歲，因輸卵管堵塞或不通而不孕；(2)IVF-ET種植失敗≥2次；(3)首次進行IVF-ET周期前經B超、子宮輸卵管造影未見宮腔異常；(4)既往移植時內膜厚度≥7 mm；(5)基礎FSH<10 U/L；(6)夫妻雙方無重大疾病或傳染性疾病，染色體數目及形態正常；(7)均簽署知情同意書。排除標準：(1)入組前半年內有宮腔鏡史者；(2)采取其他助孕手段治療者；(3)伴內分泌疾病者；(4)輸卵管積液者；(5)入組前3個月內服用過激素類藥物或避孕藥者。

1.3方法 A組采取宮腔鏡檢查聯合宮腔搔刮術，B組采取單純宮腔搔刮術，C組未行其他特殊干預。A組于再次進行IVF-ET的前1個月經期結束后的3～7 d行宮腔鏡檢查，選擇5%葡萄糖溶液作為膨宮介質，膨宮壓力13～16 kPa。膀胱截石位，用子宮頸擴張器將宮口擴張至7號，置入宮腔鏡探查雙側輸卵管開口、宮腔形態與大小。宮腔正常者直接行宮腔搔刮術，輕柔搔刮宮腔2周。發現宮腔粘連、宮腔贅生物等異常病變時予以相應治療。其中宮腔粘連予以宮腔粘連分解術，粘連嚴重者放置宮內節育器并人工周期治療3個月后再次宮腔鏡下檢查加取環術；宮腔贅生物用微型剪刀直接剪除，內膜息肉者予以內膜息肉切除術，內膜不平整者用刮匙診刮。所有宮腔刮出組織均送病理檢查，常規口服抗菌藥物預防感染。B組僅單純采取宮腔搔刮術。C組未做干預。

既往月經周期正常者，于月經周期第11天通過陰道B超監測排卵及內膜情況，當卵泡破裂且子宮內膜≥7 mm、內膜無異常回聲時，予地屈孕酮(雅培公司生產，批準文號：H20130110，規格：10 mg×20 s)20 mg黃體支持，至排卵后第5天行囊胚解凍移植術。月經不規律者，行激素替代周期：由月經周期或撤退性出血的第2天起口服戊酸雌二醇(拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司生產，批準文號：國藥準字J20171038，規格：1 mg×21 s)2 mg，當內膜≥7 mm、無異常回聲時肌注40 mg黃體酮，至第5天行囊胚解凍移植術。所有患者移植后均繼續予黃體支持。

1.4診斷標準

1.4.1移植胚胎情況比較 比較A、B、C三組移植周期數、移植胚胎數和優質胚胎率。

1.4.2記錄患者治療結局 分別計算生化妊娠率、臨床妊娠率、流產率、活產率。(1)生化妊娠：胚胎移植術后2周抽血檢測血清人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平>5 U/L；生化妊娠率=生化妊娠例數/總例數。(2)臨床妊娠：在生化妊娠的基礎上，于胚胎移植術后1個月行B超檢查，可見宮腔內孕囊。臨床妊娠率=臨床妊娠例數/總例數。(3)流產率=流產例數/臨床妊娠例數。

1.4.3對A組按照宮頸檢查結果分為宮腔正常組與宮腔異常組，比較兩組IVF-ET結局。

2 結 果

2.1移植胚胎情況比較 A、B、C三組移植周期數和移植胚胎數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A、B兩組優質胚胎數顯著多于C組，差異有統計學意義(P<0.05)，A、B兩組間優質胚胎數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組移植胚胎情況的比較

注：與C組比較，*P<0.05。

2.23組IVF-ET結局比較 A組生化妊娠率、臨床妊娠率及活產率顯著高于C組(P<0.05)，流產率顯著低于C組。A組生化妊娠率和臨床妊娠率顯著高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，A、B兩組流產率和活產率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組IVF-ET結局的比較[%(n/n)]

注：與C組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

2.3宮腔鏡檢查結果 A組54例中，宮腔鏡檢查證實宮腔正常者25例，29例患者檢出異常病變，宮腔異常檢出率53.70%(29/54)，其中宮腔粘連13例、子宮內膜息肉16例。宮腔正常組與宮腔異常組的生化妊娠率、臨床妊娠率、流產率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 宮腔正常患者與宮腔異常患者IVF-ET結局的比較[%(n/n)]

注：*表示連續校正χ2檢驗。

3 討 論

專家發現，于內膜增生期行內膜搔刮有利于提高IVF-ET再次種植成功率，推測可能與搔刮會造成一定程度的內膜損傷，而這種損傷會減緩卵巢周期刺激產生的子宮內膜增生有關[5]。研究認為，子宮內膜損傷會促進子宮內膜基底層細胞快速生長，使該種細胞在子宮內膜細胞中的占比增大，引起子宮內膜再生和增殖，有利于胚胎植入成功，故宮腔搔刮術可使子宮內膜細胞增生、分化，促進內膜炎性反應而增加細胞因子、生長因子的分泌，改善子宮內膜容受性，為胚胎植入提供更為理想的環境，是宮腔搔刮術提高IVF-ET臨床妊娠率的主要原因[6-7]。

目前對于IVF-ET前是否應該進行宮腔鏡檢查存在較大爭議，歐洲生殖及內分泌協會并不推薦在IVF-ET前進行宮腔鏡檢查[8]；也有研究認為，宮腔鏡檢查可檢出宮腔內微小病變，對于提高IVF-ET臨床妊娠率有較大幫助[9]。本研究中A組進行了宮腔鏡檢查，結果顯示A組生化妊娠率與臨床妊娠率分別為68.52%與64.81%，顯著高于B、C兩組，且A組活產率明顯高于C組，但流產率卻明顯低于C組，提示宮腔鏡檢查加宮腔搔刮不僅能增加IVF-ET的臨床妊娠率，而且可減少流產率，增加活產率。證據表明，由于IVF-ET過程需使用大量促排卵藥物，對子宮內膜造成明顯刺激，增加了IVF-ET前宮腔正常患者出現子宮內膜息肉、宮腔粘連的風險[10]。而本研究中，A組54例患者IVF-ET前宮腔均正常，經反復種植后53.70%的患者檢出異常病變，與相關報道相符[11]。薈萃分析認為，宮腔異常是影響子宮內膜容受性的主要因素之一，子宮內膜息肉、宮腔粘連等的發生均會改變宮腔內環境而不利于IVF-ET結局[12]。本研究還將進行宮腔鏡檢查的54例患者按照宮頸情況分為宮腔正常組與宮腔異常組，對比發現，宮腔正常組的生化妊娠率、臨床妊娠率略高于宮腔異常組，但差異無統計學意義，證實宮腔鏡檢查可將存在宮腔異常的患者IVF-ET妊娠率提高至與宮腔正常患者相當的水平，這也是宮腔鏡檢查改善IVF-ET結局的主要原因。

宮腔鏡經陰道操作，可全面檢查宮腔及子宮內膜情況，一并處理異常病變，對存在息肉者，可通過息肉切除術清除息肉，降低子宮內膜慢性炎性反應，改善內膜形態，消除由息肉造成的宮腔形態改變或宮腔容積縮小，促進IVF-ET時胚胎著床[13]。對于存在粘連者，可通過宮腔粘連分解術盡可能恢復子宮內膜層組織結構與功能，避免出現宮腔壁瘢痕粘連愈合、宮腔狹窄甚至閉鎖、內膜供血不足等，減輕對子宮內膜容受性的影響[14]。此外，宮頸彎曲也會增加種植困難，而宮腔鏡檢查可擴張宮頸管，改善IVF-ET結局[15]。研究發現，宮腔鏡本身會對子宮內膜造成一定的機械性損傷，與宮腔搔刮術性質相同，同樣有利于改善子宮內膜容受性，故IVF-ET前進行宮腔鏡檢查是有益的[16]。

綜上所述，宮腔鏡檢查聯合宮腔搔刮術用于反復種植失敗不孕患者有利于檢出宮腔微小病變并予以相應治療，對宮腔正常者也可形成一定的機械性損傷而改善子宮內膜容受性，可使反復種植失敗患者受益，值得推廣。