宮頸癌根治術全身麻醉蘇醒期發生寒戰的因素分析*

黃朝旭，畫 妍，李 樣

1.空軍軍醫大學第一附屬醫院西京醫院麻醉科，陜西西安 710032;2.空軍軍醫大學護理系，陜西西安 710032

宮頸癌是我國高發的婦科惡性腫瘤，極大地威脅著女性的健康及生命安全。目前，對于宮頸癌的治療方法頗多，以根治性手術應用最為普遍。但宮頸癌根治術患者受各種因素影響，常在全身麻醉蘇醒期出現寒戰。寒戰時表現為不自主的肌束顫動，且伴有體溫降低、外周血管收縮現象，輕者無需采取任何處理措施便可消失，重者可給生理、心理帶來較大的負面影響[1-2]。為此，本研究觀察256例宮頸癌患者在根治術全身麻醉蘇醒期有無發生寒戰，并分析其全身麻醉蘇醒期發生寒戰的影響因素，以期為防護措施的制訂提供可靠依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將空軍軍醫大學第一附屬醫院西京醫院2018年2月至2019年4月在全身麻醉下進行宮頸癌根治術的256例患者作為研究對象，患者年齡35～68歲，平均(51.41±6.03)歲；TNM分期：ⅠB 95例，ⅡA 161例；腫瘤分化程度：高分化34例，中分化79例，低分化143例；病理類型：鱗癌115例，腺癌97例，其他類型44例。納入標準：(1)經病理檢查確診為宮頸癌；(2)年齡35～70歲；(3)術前意識清醒，不存在精神異常；(4)入麻醉恢復室蘇醒。排除標準：(1)凝血功能異常；(2)術前體溫異常或術前服用過影響體溫調節的藥物；(3)合并心肝腎等臟器功能病變或衰竭；(4)術后需轉入ICU。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽字。

1.2方法 (1)收集患者年齡、體質量、有無基礎病(如高血壓、糖尿病)、有無手術史等一般資料及腫瘤分化程度、病理類型、美國麻醉醫師協會(ASA)分級結果、麻醉維持方式、術中輸液量、腹腔沖洗量、術中出血量、術中體溫(膀胱溫度)、手術用時、術后疼痛程度等臨床資料。術后疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)進行量化評定，VAS以0～10分表示疼痛程度，分值愈高，患者疼痛程度愈重[3]。(3)觀察兩組蘇醒期寒戰發生情況。觀察時間由患者進入麻醉蘇醒室開始，到其完全清醒離室為止。

1.3寒戰判定標準 寒戰評估參照寒戰程度分級(Wrench分級)標準[4]，無寒戰為0級；豎毛和(或)外周血管收縮和(或)外周青紫，但不存在肌顫為Ⅰ級；只有一組肌群肌顫為Ⅱ級；有兩組及以上肌群肌顫為Ⅲ級；全身肌顫為Ⅳ級。Ⅲ～Ⅳ級持續3 min未見消失判定為寒戰。

1.4統計學處理 采用統計學軟件SPSS19.0處理數據，計數資料用例數或百分率形式表示，組間比較采用χ2檢驗。將可能導致患者全身麻醉蘇醒期發生寒戰的相關因素納入Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1宮頸癌根治術全身麻醉蘇醒期發生寒戰的單因素分析 256例患者術后全身麻醉蘇醒期發生寒戰38例，發生率為14.84%。以患者全身麻醉蘇醒期寒戰為因變量，以年齡、體質量、既往有無手術史、ASA分級、麻醉維持方式、術中出血量、術中體溫、手術用時、術后VAS評分等15個因素為自變量行單因素分析；結果顯示，兩組年齡、麻醉維持方式、術中出血量、術中體溫、手術用時、術后VAS評分與寒戰發生有關(P<0.05)。見表1。

表1 宮頸癌根治術全身麻醉蘇醒期發生寒戰的單因素分析[n(%)]

2.2宮頸癌根治術全身麻醉蘇醒期發生寒戰影響因素的Logistic回歸分析 以患者全身麻醉蘇醒期寒戰為因變量，將上述與寒戰發生有關的單因素作為自變量，行Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≤45歲(OR=2.909)、術中出血量≥800 mL(OR=1.857)、手術用時≥2 h(OR=3.034)、術中體溫<36 ℃(OR=3.178)、術后VAS評分≥3分(OR=3.835)是寒戰發生的獨立危險因素。見表2。

表2 宮頸癌根治術全身麻醉蘇醒期發生寒戰的影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

寒戰是宮頸癌根治術全身麻醉蘇醒期一種常見的并發癥，可給患者生理帶來明顯的不適感，使其肌肉收縮及痙攣性發抖，機體基礎代謝率提高，耗氧量增加，且二氧化碳產生量及心排出量增多，組織攝取氧的能力顯著降低，從而使組織器官處于缺氧狀態[5]。這對于機體功能正常的患者影響較小，但對于年齡大、肺功能低下、心功能差的患者而言，容易引起酸中毒、呼吸抑制等并發癥[6]。寒戰時可致手術切口受到牽拉而使切口疼痛程度增加，進而影響切口愈合。此外，寒戰還可降低患者抗感染能力，并影響臨床對血壓、血氧飽和度等的監測[7]。本研究對在全身麻醉下行宮頸癌根治術的256例患者進行調查發現，其蘇醒期寒戰發生率為14.84%，高于徐惠等[8]針對18 931例患者得出的6.55%的寒戰發生率。提示宮頸癌根治術患者麻醉蘇醒期發生寒戰的概率較高，應引起臨床高度重視。

本研究行Logistic回歸分析顯示，年齡≤45歲、術中出血量≥800 mL、手術用時≥2 h、術中體溫<36 ℃、術后VAS評分≥3分是患者全身麻醉蘇醒期發生寒戰的獨立影響因素。

為提高消毒效果，手術室往往采用凈化空氣層流設備，使得室內溫度降低，患者身體長時間處于低溫環境下，可致熱量不斷流失，體溫快速下降。麻醉藥物可引起外周血管擴張，使體內熱量由核心散布到外周，從而會導致中心體溫下降[9]。同時，麻醉藥物對大腦體溫調節中樞具有一定抑制作用，可增加熱量流失。此外，患者術區過于暴露，使散熱增加，亦會造成低體溫。因麻醉藥藥可通過影響體溫調節系統而使寒戰閾值下降，故全身麻醉期間寒戰發生的概率較低。而麻醉作用消失的過程中，體溫調節系統恢復正常，會對體溫下降作出反應，從而引發寒戰[10-11]。提示應做好術中保暖工作，如術前先將手術室溫度調至24～26 ℃，且對手術床進行預熱；手術室護士應注意定時查看患者肢端溫度，控制其體溫在36 ℃以上。當體溫在36 ℃以下時，可使用保溫毯為患者保溫。

年齡和蘇醒期發生寒戰存在一定關系，年輕患者發生寒戰的概率高于年長患者，分析其原因可能是由于機體神經系統功能會隨著年齡增長逐漸下降，體溫自主調節的生理機制亦相應地衰退[12]，故年齡大的患者寒戰發生率較低。

手術用時愈長的患者，術后全身麻醉蘇醒期發生寒戰的概率愈大，其原因是手術用時長，表示手術切除腫瘤的難度高，手術操作過程復雜，故容易對組織造成較大創傷，創傷部位釋放出大量TNF-α、IL-6等炎癥因子，可導致下丘腦調定點溫度上調，從而發生寒戰[13]。另外，術中大量失血后輸血易使致熱原進入人體，導致體溫調定點發生異常，從而引起寒戰。

術后疼痛是導致蘇醒期寒戰發生的重要原因。有研究通過靜脈輸入利多卡因和小劑量瑞芬太尼，結果顯示，其麻醉蘇醒期寒戰的發生率低于對照組[14]。本研究結果顯示，術后疼痛度高的患者發生麻醉蘇醒期寒戰的概率高于疼痛度低的患者。說明寒戰與術后疼痛發生有一定關系。分析其原因可能是疼痛的不良刺激會促進機體大量釋放炎癥因子，造成體溫調節系統異常而引起寒戰，故應加強患者圍術期疼痛護理，如可于術前15 min靜注地佐辛或納布啡來進行超前鎮痛，同時還可于術后利用鎮痛泵進行鎮痛，以獲得良好的鎮痛效果[15]。

綜上所述，宮頸癌患者在根治術全身麻醉蘇醒期發生寒戰的影響因素有年齡、術中大量出血、手術用時長、術中低體溫及術后疼痛等，故臨床應針對上述因素制訂相應的防護措施，如做好術中保暖工作、加強鎮痛護理等，以預防蘇醒期寒戰的發生。