精準血糖管理集束化方案在ICU患者血糖管理中的應用效果研究

孫淑青

山東省濰坊市人民醫院重癥醫學科,山東濰坊 261041

ICU患者病情危重，在自身疾病、大劑量用藥及應激因素刺激下，易出現血糖調節功能紊亂[1]。在國外，ICU患者血糖異常發生率約為50%。我國ICU患者血糖異常發生率高達65%。隨著血糖水平的升高，患者的死亡率也在逐級增加[2]。研究表明，良好的血糖控制可有效改善患者預后[3-4]。精準血糖管理集束化方案是指在ICU血糖管理過程中，采取一系列具有循證依據的優化措施，減少ICU患者血糖過高、過低及血糖波動過大等醫源性并發癥，達到血糖在目標范圍內保持平穩的目的。目前針對血糖管理全過程的集束化方案在ICU血糖管理中應用效果的報道較少。本研究通過對ICU患者實施精準血糖管理集束化方案前后的比較，探討精準血糖管理集束化方案對ICU患者血糖的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年10月1日至2018年3月31日重癥醫學科接受持續輸注普通胰島素控制血糖的患者54例，其中男30例，女24例；年齡19～68歲，平均(44.85±12.89)歲；急性生理學與健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分9～29分，平均(18.80±4.53)分。原發病：急性胰腺炎9例，膿毒癥13例，重癥肺炎19例，慢性阻塞性肺氣腫急性發作3例，多發傷2例，腦出血2例。根據患者入ICU后出現應激性高血糖的先后順序進行編號，然后按照隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組27例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)年齡≥18歲，且<70歲；(2)入ICU后4 h內任意2次或2次以上隨機血糖≥11.1 mmol/L時，醫囑使用普通胰島素50 U加0.9%氯化鈉溶液生理鹽水50 mL進行血糖控制。(3)既往無糖尿病史。排除標準：(1)既往有糖尿病病史或者糖化血紅蛋白>6%者；(2)近期接受免疫抑制劑和糖皮質激素治療者；(3)妊娠患者；(4)患者血糖≥11.1 mmol/L時，醫囑使用胰島素皮下注射或者口服降糖藥進行血糖控制的患者。本研究已獲得本院倫理委員會批準，患者或家屬已簽署知情同意書。

1.3血糖控制目標 根據2017年中國住院患者血糖管理專家共識[5]，對ICU重癥患者實施寬松血糖控制目標，控制患者血糖在7.8～10.0 mmol/L，需要干預的低血糖標準為3.8 mmol/L，血糖下降速度每小時不超過4 mmol/L。

1.4方法 符合研究入選標準的患者，入ICU后4 h內任意2次血糖(間隔1 h或以上)測得血糖值≥11.1 mmol/L時，使用0.9%氯化鈉溶液50 mL加普通胰島素50 U，利用貝朗微量注射泵持續靜脈內輸注。使用羅氏血糖儀進行末梢血糖監測；使用血氣分析儀GEM3500進行血氣血糖監測；末梢血糖儀與血氣分析儀每日進行質量控制。護士均經過資質培訓，具有床旁即時檢驗(POCT)資格。對照組采用傳統血糖管理方案，觀察組采用精準血糖管理集束化方案。

1.4.1傳統血糖管理方案 患者血糖值≥11.1 mmol/L時，遵醫囑啟動胰島素泵治療，護士根據醫囑進行末梢血糖監測。(1)末梢血糖標本采集環節：使用75%酒精消毒，末梢血糖采集部位、采集時機不作統一規定。(2)血糖結果判讀環節：將患者末梢血糖值作為患者血糖水平的唯一參考標準。(3)胰島素泵調控環節：護士根據上一次血糖值，調節胰島素泵速，調節方案不作統一規定。

1.4.2精準血糖管理集束化方案 (1)末梢血糖標本采集環節：使用0.1%洗必泰消毒；末梢血采集部位首選無名指，其次食指；采血時機選擇自針刺部位自然流出的第一滴血。(2)血糖結果判讀環節：統一血糖失控判斷標準，當患者末梢血糖值≥11 mmol/L，或者末梢血糖值≤6 mmol/L時，要同時抽取患者動脈血進行血氣血糖監測作為參考。(3)胰島素泵調控環節：參照2009年5月美國內分泌醫師協會和美國糖尿病學會發布的指南及波特蘭標準[6]對患者實施血糖控制優化方案。見表2。

表2 血糖控制優化方案

1.5觀察指標 在進行血糖控制過程中，記錄高血糖發生率、低血糖發生率、血糖波動超范圍發生率、以及血糖失控發生率。(1)高血糖發生率是指檢查周期內，患者血糖水平≥11.1 mmol/L次數占檢查周期內患者進行血糖監測總次數的百分比；(2)低血糖發生率是指檢查周期內，患者血糖水平≤3.9 mmol/L次數占檢查周期內患者進行血糖監測總次數的百分比；(3)血糖波動超范圍百分比是指檢查周期內，患者血糖波動>4 mmol/L次數占檢查周期內患者進行血糖監測總次數的百分比；(4)血糖失控發生率是指檢查周期內，患者血糖水平≥11.1 mmol/L、≤3.8 mmol/L及血糖波動>4 mmol/L次數占檢查周期內患者進行血糖監測總次數的百分比。

2 結 果

兩組患者高血糖、低血糖、血糖波動>4 mmol/L發生率比較，結果顯示，實施精準血糖管理集束化方案的患者高血糖發生率、低血糖發生率、血糖波動>4 mmol/L的發生率及血糖失控發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者高血糖、低血糖、血糖波動>4 mmol/L的發生率比較

3 討 論

ICU患者由于嚴重創傷等因素的刺激，血糖不穩定，高血糖會導致患者感染不易控制、血液黏滯度增加、滲透性利尿甚至酸中毒等并發癥的發生，而嚴重低血糖會導致患者低血糖昏迷[7]，有研究表明血糖變異與重癥患者病死率存在相關性。規范的血糖管理是保證ICU患者血糖穩定的重要手段[8]。目前國內外有大量關于危重患者血糖管理的研究，但均局限于血糖管理的單個環節，然而在血糖管理的全過程中，血糖值受多個環節多種因素的影響。本研究將血糖管理的三個重要環節：標本采集、結果判讀及胰島素調節的最佳實踐進行集束化，減少各個環節對血糖結果造成的誤差，避免血糖失控事件漏診，采取滴定式血糖監測，規范調節普通胰島素用量，避免了不良事件的發生。

在標本采集環節，消毒液、采血部位、采血時機是影響末梢血糖值的主要因素。首先對于消毒液的選擇，目前，常用的中等水平皮膚消毒劑包括：碘伏、75%酒精、0.1%洗必泰，但是碘伏消毒會干擾比色，而且碘可與試紙中的氧化還原酶發生反應，產生誤差[9]。酒精具有易揮發、易燃、刺激性、少數人過敏等缺點，而且酒精能擴張毛細血管，使血流加速，從而使局部血糖降低[10]。徐凱佳等[11]報道，0.1%洗必泰消毒效果與75%酒精效果相當，但是對試紙上的氧化還原酶無影響，對皮膚刺激性較小，因此對末梢血糖結果影響較小。本文研究對象為ICU患者，因為缺血、缺氧、水腫等原因，患者指端末梢皮膚屏障功能減弱，75%酒精更加容易滲透入皮膚并影響患者局部血液循環，觀察組使用0.1%洗必泰消毒，減少了測量誤差，兩組患者血糖失控發生率比較，差異有統計學意義(P<0.001)。但是，由于0.1%洗必泰的待干時間明顯大于75%酒精，降低工作效率，本科室通過增加末梢血糖監測儀臺數，增加病區單位時間采血次數，從而提高工作效率。其次，關于末梢血糖采血部位，2011年發布的中國血糖檢測指南建議清潔手后檢測指腹側面或指尖，并未明確指出采集部位[12]。畢慧敏等[13]研究顯示，不同手指指端血糖值存在差異，69%的被測者無名指血糖值高于食指，25%的被測試者食指血糖值高于無名指。ICU需要頻繁監測血糖，本方案采血部位，首選無名指，其次食指，以減少對單個手指的針刺傷。關于采血時機，ICU患者由于存在末梢循環不良、水腫等現象，血液流出不暢，如果采取局部擠壓等方式，可能會造成血液中混入組織液，影響血糖測試結果[14],國外研究者多推薦第一滴血[15-16]。本方案要求護士待消毒液揮發后，采集自采血部位以自然方式流出的第一滴血。通過對末梢血糖標本采集消毒液、采血部位及采血時機的集束化管理，使ICU患者高血糖發生率由14.2%下降至3.6%(P<0.001)。低血糖發生率由0.9%下降至0.2%(P=0.021)。

在血糖結果判讀環節，判斷便攜式血糖儀所測得的末梢血糖值是否真實反映患者的血糖水平至關重要。目前，反映患者血糖水平的方式包括：末梢血糖、生化血糖、動脈血糖。2012年持續輸注胰島素患者血糖管理指南[8]指出：末梢血糖由于易受患者末梢循環狀況、缺氧程度、使用藥物等因素影響，難以反映患者真實的血糖水平，不能作為ICU患者血糖水平的判斷標準。生化血糖被認為是目前判斷患者血糖水平的金標準，但是由于靜脈生化血糖檢驗周期長，檢測費用較高，難以作為指導臨床適時調整用藥的常規檢測方法[17]。動脈血糖由于方便、及時，而且與靜脈生化血糖具有很好的一致性，被認為是ICU患者血糖水平參考的主要指標[18]。但是臨床上為了能夠密切監測患者血糖水平，往往需要頻繁監測患者血糖，末梢血糖監測仍然是目前ICU患者主要的血糖監測手段。為了減少末梢血糖監測造成的誤差，本方案根據2012年持續輸注胰島素患者血糖管理指南[8]要求，當患者末梢血糖值低于6 mmol/L或高于11 mmol/L時，要同時監測動脈血糖作為參考標準，避免患者發生血糖失控時，造成漏診。本研究結果顯示血糖失控發生率由21%下降至5.7%(P<0.001)。

胰島素泵速調控環節是患者血糖水平能否達標的關鍵，如果泵速調控不當，可能出現血糖波動幅度過大及長時間不能達標的后果。但是人工檢測血糖和基于經驗使用胰島素調節血糖，使得臨床實踐中的血糖監測和控制很難達到目標[19]。據文獻[20]報道，改良版波特蘭草案在患者血糖控制過程中，能夠減少患者血糖失控發生率。本方案在血糖控制環節，納入改良版波特蘭草案，同時進行完善，首先，明確了原有波特蘭草案中關于“首次”的概念，“首次”是指入科后測得的第1次血糖或者應用胰島素泵患者停用胰島素1 h以上測得的第1次異常血糖；其次，增加了血糖控制檔位，較原方案增加“較上次血糖上升或下降20%～<40%”兩個檔位，使血糖控制方案更加細化；為了增加護士使用改良版波特蘭草案的依從性，同時設計血糖控制核查表，使護士避免反復計算，而是直接查找結果，并采取對應的血糖控制方案即可。經過完善的改良版波特蘭草案改變了傳統血糖管理方案中護士憑借經驗調節胰島素的工作習慣，使血糖波動≥4 mmol/L發生率由5.7%下降至1.9%(P=0.002)。

精準血糖管理集束化方案是一種基于危重患者血糖全過程的規范化管理，在ICU以護士為主導的血糖管理過程中，能夠規范護士從血糖標本采集、結果判讀、胰島素泵速調整這三個重要環節的護理行為，減少不同層級護士由于工作能力、工作態度、工作習慣的差異而造成的血糖監測的誤差，從而減少血糖失控發生率，保證患者安全，具有臨床推廣價值。