臨床路徑引導中藥藥學服務模式在腫瘤患者診療中的應用效果

鄭美鄰， 林瑞芳， 陳勝文

廣東省汕尾市人民醫院1.藥劑科；2.綜合科；3.內二科,廣東汕尾 516600

臨床路徑在美國實施以來得到迅速發展，社會和政策對臨床路徑的有利導向促使臨床路徑研究和實施的范疇逐漸擴大，從急性病向慢性病、從外科向內科、從醫院向社區醫療服務擴展，并且其重點由單純費用管理轉向注重護理質量和患者教育[1]。國外臨床路徑應用效果評價研究相關的文章評價指標的選擇多以路徑實施后的經濟指標為主[2]。另外，從臨床路徑實施效果的角度來評判路徑實施是否成功屬于終末評價的范疇。臨床路徑雖然被國外眾多醫療機構采用，但同時存在很多阻礙臨床路徑實施的因素，今后仍有待進一步開展更深入的臨床路徑評價研究[3]。近年來，醫院藥學服務模式逐漸實現了由傳統的藥品保障、調配工作向提供全程化的藥學專業服務模式的轉變[4]。然而國內目前對腫瘤治療實施的臨床路徑缺乏系統、全面的藥學服務模式[5]。因此，建立新的、全面的藥學質量管理體系，制訂管理規范和標準成為本院藥學部門的目標。筆者選擇2018年11月至2019年12月在本院進行治療的腫瘤患者80例為研究對象，探討臨床路徑引導藥學服務模式在腫瘤患者診療中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年11月至2019年12月在本院進行治療的腫瘤患者80例為研究對象。納入標準：(1)患者一般情況良好，意識清楚，能夠配合診療，能夠完成各項研究；(2)患者經CT、MRI、B超及最終病理檢查確診為腫瘤。排除標準：(1)患者合并有嚴重的心、腎、肺等疾病；(2)患者存在精神疾患，不能配合診療；(3)患者無法耐受各項檢查等。根據隨機數字表法，將研究對象分為觀察組和對照組，每組40例。其中對照組男26例，女14例；年齡29～62歲，平均(43.71±2.93)歲；肺癌10例，淋巴癌16例，肝癌8例，鼻咽癌6例。觀察組男24例，女16例；年齡27～58歲，平均(42.58±2.37)歲；肺癌12例，淋巴癌17例，肝癌6例，鼻咽癌5例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。整個研究均在患者知情同意下進行，并且得到醫院倫理委員會的批準認可。

1.2方法 對照組患者給予常規處理，主要內容有：于進行治療之前，對患者進行血常規、X片、電解質、淋巴細胞免疫六項、肝功能、腎功能、B超、CT以及腫瘤標志物等檢查，并給予常規中藥腫瘤辨證治療。在術前1個月，或者患者接受放化療后1周，給予患者柴胡桂枝湯進行治療。基本組方為：芍藥20 g、半夏、黃芩各12 g、柴胡10 g、大棗9 g、生姜、桂枝各8 g、人參6 g、甘草3 g。中醫辨證施活方案：患者白細胞下降，給予患者續斷15 g、巴戟天15 g、黃精10 g、龜甲膠10 g進行治療；對于出現惡心嘔吐的患者，給予炒谷麥芽20 g、焦山楂12 g；出現大便干結的患者，給予郁李仁30 g、山楂10 g及當歸12 g；對于出現大便稀溏的患者，給予砂仁12 g、厚樸10 g、藿香10 g。水為6 L，煮取3 L，每日1劑，溫服1 L。3個月為一個療程。觀察組患者在對照組的基礎上實施臨床路徑引導中藥藥學服務模式，具體內容如下：(1)中藥師同中醫師進行高度配合，有機結合臨床治療病種與中醫理論知識，同時結合本院實際情況指導用藥，需注意簡明扼要、條理清楚，以便臨床醫師參考與學習；(2)強化中藥調劑：嚴格控制質量、材質，若不達標需更換甚至退貨，檢查處方是否合理，并與臨床醫師建立有效的溝通，共同研究處方是否合理；(3)藥物的管理需強化，需要多于2名中藥師對處方進行審核，主要是藥物劑量、名稱與配伍禁忌等，防止出現差錯，中藥師要掌握不相同藥方中中草藥的不同處理方法，了解不同藥物的儲存方式，養護中藥材，對藥物的質量進行嚴格控制；(4)于藥房的窗口開展咨詢服務，且發放中藥時，要告訴患者服用藥劑時需要注意的問題，以及對藥方進行簡單的介紹，使患者或護理人員在出現問題的時候能夠有效及時地解決問題；(5)患者在醫院住院時，需高度注意患者的用藥情況，并對情況進行追蹤，特別是要注意服藥之后出現的不良反應以及療效，之后同醫師進行溝通交流；(6)為患者提供一方的免煎中藥，便于患者直接服用以免因熬煮中藥的火候與時間對藥效造成影響。

1.3觀察指標 比較分析兩組中審出不合格處方率、調配差錯率、藥房不合理用藥率；同時比較術后并發癥發生率以及護理滿意度(選擇本院自制的滿意度調查問卷對滿意度進行調查)。使用Clavien模型對兩組患者術后1個月內并發癥嚴重程度進行分級。主要由5位相關醫生采用非分類的視覺模擬評分法對各類并發癥嚴重程度進行評分，5位醫生獨立評分，視覺模擬評分結果為0～100分，分為Ⅰ～Ⅳ度。0分表示患者術后并發癥程度較輕，100分表示患者術后并發癥程度非常嚴重。嚴重并發癥發生率=(Ⅲ度例數+Ⅳ度例數)/總例數×100%。選擇本院自制的滿意度調查問卷對護理滿意度進行調查，調查問卷的分值范圍為0～100分，其中大于90分為非常滿意，80～90分為滿意，小于80分為不滿意。

2 結 果

2.1兩組審出不合格處方率、調配差錯率、藥房不合理用藥率比較分析 觀察組患者中審出不合格處方率、調配差錯率、藥房不合理用藥率(5.00%、2.50%、7.50%)明顯低于對照組(22.50%、17.50%、27.50%)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組審出不合格處方率、調配差錯率、藥房不合理用藥率比較[n(%)]

2.2兩組患者的并發癥發生率比較分析 兩組患者消化道、其他并發癥總發生率都是100.00%，但是觀察組嚴重并發癥發生率(15.00%，22.50%)明顯低于對照組(30.00%，37.50%)，差異有統計學意義(χ2=4.217,P=0.015;χ2=4.519,P=0.007)；觀察組肝損傷并發癥總發生率(45.00%)明顯低于對照組(65.00%)，差異有統計學意義(χ2=5.014,P=0.003)；觀察組脫發并發癥總發生率與嚴重并發癥發生率(87.50%、15.00%)低于對照組(95.00%、20.00%)，但差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的并發癥發生率比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3兩組患者護理滿意度比較分析 觀察組護理滿意度(95.00%)明顯高于對照組(72.50%)，差異有統計學意義(P<0.05)，具體見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較[n(%)]

注：-表示無數據。

3 討 論

臨床路徑目前在我國處于初級研究和試行階段，存在路徑在我國各個區域和各醫院的施行分布不均衡、由于納入標準不明確導致進入臨床路徑的病種數量少且單一、持續時間較短、對費用和醫療質量的改進不夠等問題[6]。近年來也有研究表明腹腔鏡腫瘤切除術后的藥物輔助治療嚴重影響患者預后[7]，在現有的治療手段下，為了規范醫療行為以及提高治療的效果，衛生部在腫瘤切除術中要求各醫院引入臨床路徑，即針對特定的疾病或手術制訂有順序性、有時間性及最適當的臨床服務計劃，從而有利于節約資源、患者康復，最終使服務對象得到持續改進的、最佳的治療[8]。因此，在腫瘤治療臨床路徑中如何輔以優質的藥物服務模式，是臨床關注的重點和熱點。

藥學服務指的是藥師于醫療衛生保健的全過程中，提供給患者與藥物相關的專業程度高的服務，其目的是改善患者生活質量，核心與關鍵是科學合理用藥[9]。對我國來說藥物服務屬于比較新的服務概念，然而也是保證人民健康的重要手段，我國藥學服務因為中藥的應用而取得了一定的發展，中藥擁有比較復雜的成分，同時多種因素會造成藥效被影響，包括環境、生物與中藥產地、配伍、品種、儲存、炮制、劑型、劑量等因素[10]。由于上述因素，中藥服用需要發展藥學服務，特別是對患有腫瘤疾病的患者，中醫藥對其來說有重要的價值，并且腫瘤患者接受中藥服務后能夠提升患者的生活質量、延長生存時間[11-12]。

陸國紅等[13]從藥房調配、發藥、藥物咨詢與指導服務的各個環節進行了細化分析，制訂了各項標準操作流程，創建了優質藥學服務的模式。而朱泓[14]認為，應積極發揮藥師在提高藥物服務質量方面的作用，要落實處方點評，重點監控抗菌藥物、輔助性藥品、營養性藥品的使用，嚴格控制醫藥費用不合理增長。臨床藥師參與醫院合理用藥管控，不僅可節約患者的醫療成本，保障用藥安全;同時也能降低醫院的藥占比，使醫院逐步按照騰空間、調結構、保銜接的基本路徑進行轉型。然而，目前針對臨床腫瘤治療患者，由于進入臨床路徑不同，藥學服務存在差異，仍然存在一些問題：(1)臨床醫生和患者沒有認識到藥師在藥物治療中的作用，對臨床藥師的工作缺乏認同；(2)適應證管控的藥品，臨床存在修改診斷、增加診斷，甚至偽造診斷開具醫囑的行為，后期需要加大監管力度； (3)患者還不適應醫院對藥品的嚴格管控，特別是門診慢病患者對輔助治療藥物的依賴性需要轉變[15-16]。

本研究應用臨床路徑引導藥學服務模式對腫瘤患者進行治療。結果顯示，實施臨床路徑引導藥學服務模式的患者不合格處方率、調配差錯率、藥房不合理用藥率明顯低于進行常規處理的患者，且實施臨床路徑引導藥學服務模式的患者不良反應發生率明顯低于進行常規處理的患者，這說明藥學服務能夠保證患者用藥的合理性與安全性。

綜上所述，臨床路徑引導藥學服務模式對腫瘤患者進行診療，能夠降低不合格處方、調配差錯、藥房不合理用藥發生的概率，安全性較高，且患者對其滿意度較高，在一定程度上能緩減醫患矛盾，值得推廣應用。