凱格爾(kegel)鍛煉法結合生物反饋電刺激對產后盆底康復管理效果的影響

劉立梅 黃海燕 蔡蓮嬈

汕尾逸揮基金醫院婦產科(汕尾 516600)

妊娠及分娩是引起盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的主要因素之一[3]。妊娠期隨著子宮增大，易導致盆底軟組織損傷,加之激素水平的變化盆底結締組織的膠原代謝發生改變，導致盆底支持結構減弱，PFD風險增加。而分娩時盆底受胎頭擠壓，盆底拉伸延長，肌肉高度擴張，使盆底發生去神經改變，結締組織間連接發生分離等變化，進而易導致盆底功能的改變，同時妊娠及分娩過程中對肛提肌及陰部神經機械性損傷亦是導致PFD發生的重要病因。介紹分娩引起PFD的原因。PFD是因患者盆底支持組織缺陷、損傷及功能障礙而引發的綜合征，臨床主要為功能障礙，其中以盆腔器官脫垂(pelvicorgan prolapse，POP)、性功能障礙及尿失禁(urinary incontinence，UI)最為突出等[1- 2]，據文獻報道顯示[4]，產后早期進行有效的盆底肌訓練有一定的預防作用。王青等[5]研究顯示，對盆底功能障礙產婦行盆底康復訓練能有效改善盆底肌功能,提高產婦分娩后生活質量。目前臨床多采用Kegel鍛煉法進行盆底康復訓練，Kegel鍛煉法是美國婦產科醫生阿諾爾德·凱格爾(Arnold Kegel)發明的一套幫助女性訓練盆底肌肉的方法。但Kegel運動沒有經過正確的指導，50%的人做的Kegel運動都是錯的。所以在做Kegel運動之前，應由有經驗的護師進行指導。同時Kegel鍛煉法受產婦自身因素，如文化程度、家庭環境、康復訓練認知等影響，導致康復訓練的效果差異較大，故聯合有效的盆底功能康復方法具有重要意義。盆底康復治療儀是在陰道內置入不同參數電極，進行不同程度的電刺激，使患者盆底肌肉被動進行收縮與放松，從而刺激肌肉本體的感受器官，以恢復盆底肌力。對分娩后產婦進行干預，故本研究擬用Kegel鍛煉法結合生物反饋電刺激治療，對產婦進行產后盆底肌肉功能恢復，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年5月—2019年4月于我院足月陰道分娩的初產婦者。按照隨機數字表法分為2組，每組各100例。納入標準：①年齡20～40歲，身高153～175 cm；②單胎初產婦；③孕周37～40+6周；④孕晚期或產后檢查診斷為PFD；⑤神志清楚，表達流暢；⑥自愿配合，對本研究知情同意。排除標準：①妊娠前有PFD疾病者；②合并嚴重的妊娠合并癥，如糖尿病、高血壓等；③前置胎盤、羊水過少、羊水過多者；④低體質量兒、巨大兒；⑤既往有生殖系統手術史。對照組，年齡20～40(28.5±5.2)歲，身高153～175(159.4±5.1)cm，新生兒出生體質量2 550～3 990(3 501.4±422.4) g。觀察組，年齡20～40(28.4±4.8)歲，身高155～173(158.47±5.3)cm，新生兒出生體質量2 571～3 990(3 487.6±418.9)g。2組一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

對照組僅告知患者進行Kegel運動治療，但不做干預。觀察組患者同時給予生物反饋電刺激治療，采用Urostym生物反饋電刺激治療儀(PHENIX, 法國杉杉)，治療前囑其排凈膀胱，取半臥位，將探頭插入陰道，探頭前端置于宮頸外口水平處，行電刺激治療，刺激電流大小以患者感覺肌肉有跳動但無任何疼痛感為佳，每次治療前根據患者的耐受程度個性化設置、調整治療參數，以達到上述標準，并通過陰式插頭上肌力傳感器轉換盆底肌力強度為視覺信號，收集生物反饋信息并進行不同場景下的模擬訓練。每周2～3次，10次為1個療程。在行生物反饋電刺激治療時，由護士實施全程陪伴，主動與患者交流，向其解釋如何使用盆底肌的力量收縮放松而不是使用腹肌或大腿的肌肉代償，建立良好的醫患關系，增強患者的自信心。Kegel鍛煉法：Kegel鍛煉法為最經典的非手術治療方法，是盆底康復基礎性內容，該法是有意識的對以肛提肌為主的盆底肌肉進行自主性收縮訓練。每位產婦由醫生和護士現場指導收縮肛門陰道的動作，每次收緊不少于3 s后放松，連續做15～30 min，每日進行2～3次或每日做150～200次，6～8周為1個療程，連續治療12～24周[6- 7]，護士每周電話隨訪督促并解決產婦在家鍛煉遇到的有關問題，鼓勵產婦持之以恒。

1.3 觀察指標

①盆底肌肌力測定。綜合評分法：人工指檢法評分20%+儀器法80%評分。機器：生物反饋電刺激治療儀(EA6434南京偉思現翼電子科技有限公司)。肌力測定[8- 9]：盆底肌肉Ⅰ類Ⅱ類肌纖維0～Ⅴ級，正常肌力為Ⅲ級以上；收縮持續0 s，肌力為0 級；持續1 s，肌力為Ⅰ級；以此類推，持續5 s，肌力為Ⅴ級。②盆底功能情況。應用FPFD的調查問卷[10]，統計干預前后兩組患者下腹不適、尿失禁、排尿異常、排便異常、陰道分泌物異常等資料。③性生活質量。采用盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷(Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnaire，PISQ-12)評估性生活質量[11]。評分越高，性生活質量越高。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 干預前2組患者盆底肌力改善比較

干預前，2組患者盆底肌力分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后，觀察組患者盆底肌Ⅰ類肌纖維肌力恢復正常率為86.0%(86/100)，高于對照組的56.0%(56/100)，觀察組盆底?、蝾惣±w維肌力恢復正常率為83.0%(83/100)，高于對照組的54.0%(54/100)，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 干預前后盆底?、耦惣±w維肌力改善比較 [n=100,n(%)]

表2 干預前后盆底?、蝾惣±w維肌力改善比較 [n=100,n(%)]

2.2 干預前后2組患者盆底功能問卷調查比較

干預前，2組患者下腹不適、尿失禁、排尿異常、排便異常及陰道分泌物異常患者比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后，觀察組下腹不適、尿失禁、排尿異常及陰道分泌物異常患者低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 干預前后2組患者盆底功能問卷調查比較 [n=100,n(%)]

2.3 2組患者性生活質量比較

干預前，2組患者性生活質量評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后，觀察組患者性生活質量評分高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者性生活質量比較分)

3 討 論

PFD是女性常見的疾病之一，妊娠與分娩是其主要的誘發因素，而圍生期是PFD發病率最高的時期[12-13]?；诖耍a后盆底康復是預防及治療PFD的重要環節。目前，盆底肌鍛煉、電刺激和生物反饋是產后盆底康復的主要手段，通過患者主動和被動收縮或刺激盆底肌，促進妊娠、分娩過程對盆底肌神經和肌肉損傷得以恢復，從而改善遠期盆底狀況，降低未來隨著年齡的增長以及解剖結構的改變而發生PFD的幾率[14]。報道顯示[15-16]，孕期盆底訓練能夠下降初產婦產后12周的PFD發生率，產后康復治療明顯下降產后6～12個月PFD的發生率。為此，產后盡早地進行盆底功能的康復鍛煉，是預防產后發生PFD的關鍵。

女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017版)指出[17]，國際尿失禁咨詢委員會(ICI)和英國國家衛生和臨床醫療優選研究所(NICE)建議對尿失禁患者首先應進行非手術治療。其中就包括盆底肌訓練(pelvic floor muscle training，PFMT)，又被稱為Kegel鍛煉法[18]。Kegel鍛煉法是1940年美國婦產科醫生Kegel針對產后婦女SUI、子宮、膀胱直腸脫垂和陰道緊縮度降低等問題，創建了盆底肌肉康復鍛煉法。然而大部分產婦產后在家Kegel鍛煉的依從性較低，患者多不能夠堅持規律的Kegel鍛煉，對于產后盆底肌功能的恢復產生不利影響。本研究對照組患者給予傳統的Kegel鍛煉指導，但不做過多干預，雖然干預后，對照組患者盆底?、耦?、Ⅱ類肌纖維肌力改善優于干預前，但均低于觀察組，這也證實了上述研究報道。

電刺激是一種較早應用于臨床盆底肌肉損傷及萎縮的方法，起到提高神經肌肉興奮性，增強盆底肌肉收縮強度和彈性，有助于提高產后盆底肌力[19]。生物反饋是應用現代科學技術，讓患者通過聲音及可視圖像反饋刺激大腦來調控身體的功能，從而學會在一定范圍內由意識調控內臟器官的活動，糾正偏離正常范圍的內臟活動的一種治療和鍛煉方法。多數文獻報道[20- 22]其治療的有效率在70%～80%。在本組資料中，對100例患者先給予電刺激治療，促進肌肉的被動收縮、恢復盆底I類和Ⅱ類肌收縮的本體感受。而后再給予生物反饋治療，讓患者在可視圖像的引導下，學會收縮會陰動作，鍛煉I類、Ⅱ類盆底肌力，糾正偏離的收縮方法，從而鞏固和加強盆底肌肉的自主收縮力，同時通過電話隨訪對Kegel鍛煉進行指導和監督，并保持與產婦的良好溝通，及時發現及解決患者的問題，促進患者盆底康復依從性，進而進一步改善其盆底肌力。結果顯示，干預后，觀察組患者盆底?、耦惣±w維肌力恢復正常率為86.0%(86/100)，高于對照組的56.0%(56/100)，觀察組盆底肌Ⅱ類肌纖維肌力恢復正常率為83.0%(83/100)，高于對照組的54.0%(54/100)，差異均有統計學意義(P<0.05)。且干預后，觀察組下腹不適、尿失禁、排尿異常及陰道分泌物異?；颊叩陀趯φ战M(P<0.05)，性生活質量評分高于對照組(P<0.05)。表明Kegel鍛煉結合生物反饋電刺激可有效改善產后盆底肌狀況。

綜上所述，Kegel鍛煉結合生物反饋電刺激可促進盆底肌力，改善尿失禁、盆腔器官脫垂等盆底異常癥狀，提高患者性生活質量。