產前超聲聯合磁共振診斷胎兒部分性胼胝體發育不全

尚 寧 張玉蘭 舒 爽 楊朝湘 韓鵬慧 黃漢林

1 廣東省婦幼保健院超聲診斷科(廣州 511400)2 廣東省婦幼保健院放射科(廣州 511400)3 廣東省婦幼保健院院長室(廣州 511400)

部分性胼胝體發育不全(partial agenesis of the corpus callosum, PACC)是指部分胼胝體發育缺如，不同于完全性胼胝體發育不全(complete agenesis of the corpus callosum, CACC)以及胼胝體發育不良(hypoplasia of corpus callosum)，其產前超聲聲像圖表現不典型，同時胎兒頭顱正中矢狀切面不是產前常規超聲篩查切面，故容易發生漏診。有限的臨床隨訪文獻報道提示完全性胼胝體發育不全及胼胝體發育不良并不比部分性胼胝體發育不全的預后差[1]。目前部分性胼胝體發育不全相關報道較少，本研究納入近4年來本院產前超聲結合磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)診斷為部分性胼胝體發育不全的15例病例，結合出生后隨訪結果，回顧性分析產前超聲及MRI的診斷價值，并總結其產前超聲特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2015年1月—2019年8月于廣東省婦幼保健院產前超聲檢查懷疑或診斷胎兒部分性胼胝體發育不全并進一步行胎兒頭顱MRI檢查的病例(兩者檢查間隔時間不超過1周)，隨訪能夠追蹤到患兒引產病理或引產后頭顱MRI結果，或出生后頭顱MRI檢查結果的病例納入本研究。所有病例孕周根據末次月經或早孕期(6～8周)超聲檢查結果確定。所有患者均知情同意。

1.2 儀器

胎兒采用GE公司volusion E10或E8、邁瑞昆侖7彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部探頭(探頭頻率2- 5MHz)和經陰道三維容積探頭(探頭頻率5- 9MHz)。胎兒頭顱或引產及出生后小兒頭顱MRI檢查儀為GE公司的1.5T核磁共振。

1.3 檢查方法

超聲檢查：行胎兒系統產前超聲檢查，懷疑胎兒胼胝體發育異常時，由兩位有豐富胎兒顱腦疾病診斷經驗的醫生行詳細檢查。重點觀察以下內容，經腹或經陰道超聲二維或三維容積成像獲取正中矢狀切面，觀察胼胝體形態、大小、完整性及盡可能使用二維超聲觀察胼周動脈走形，同時注意觀察相關間接征象：頭顱橫切面：①透明隔腔有無消失或形態異常；②雙側腦室走形及大小形態，有無“淚滴狀”改變；③有無擴大的大腦縱裂池；④腦中線特別是丘腦后方有無異常囊性包塊；⑤有無其他顱內畸形。

胎兒頭顱MRI檢查，行胎兒頭部矢、冠、軸T1WI/T2WI掃描，除常規檢查內容外，重點觀察胼胝體有無發育異常及其他顱內結構異常。

胎兒出生后行MRI檢查，引產后行頭顱MRI檢查或尸解，與產前結果對照。6例胎兒行染色體核型和基因微陣列分析。

2 結 果

2.1 一般情況

入組病例15例。孕婦年齡20～37歲，平均年齡27.5歲，超聲檢查孕周23～35周，平均孕周26周，其中23～27周5例，28～35周10例。

2.2 胼胝體缺失部位

對照出生后隨訪結果，產前超聲正確診斷12例，其中壓部缺失7例，體部及壓部缺失4例，膝部及嘴部缺失1例。余3例僅因透明隔腔形態異常等間接征象懷疑胼胝體異常，但因矢狀切面圖像信息不足，均未做出準確診斷，診斷準確率80.0%。未診斷病例均提示相關異常并建議進一步胎兒頭顱MRI檢查。產前MRI正確診斷14例，其中壓部缺失8例，體部及壓部缺失5例，膝部及嘴部缺失1例。1例診斷為壓部缺失(此例超聲圖像信息不足，未做出診斷)，出生后MRI考慮為壓部發育不良。診斷準確率93.3%。

2.3 超聲聲像圖特征

超聲直接征象：受體位、母體肥胖等因素影響，通過經腹部二維超聲、經陰道二維超聲或經腹部三維重建成像，12例胎兒能清晰顯示正中矢狀切面胼胝體缺損部位，余3例無法準確判斷。

超聲間接征象：①透明隔腔形態異常12例(12/15，80%)，其中消失4例，形態失常8例(前后徑與左右徑比例失調)。②側腦室擴張11例(11/15，73.3%)、其中雙側腦室擴張7例(7/15,46.7%)，僅左側腦室擴張2例(2/15,13.3%)，僅右側腦室擴張2例(2/15,13.3%)，側腦室擴程度為10～13 mm者8例，13 mm以上3例，側腦室后角最寬約14.6 mm。③側腦室呈“淚滴狀改變”4例(4/15,26.7%)，其中1例為壓部缺失，3例為體部及壓部缺失。④大腦縱裂池分離11例(11/15，73.3%)。⑤發現腦中線丘腦后方囊性包塊4例(4/15，26.7%)。⑥胼胝體周圍動脈8例可以借助彩色血流清晰觀察，其中4例走形明顯異常。⑦ 6例合并顱內或其它系統多發異常見表1。

2.4 MRI檢查情況

磁共振在矢狀切面直接征象診斷缺失部位，除1例產前考慮壓部缺失，出生后考慮為壓部發育不良外，其余均診斷準確。在間接征象上，MRI在透明隔腔及側腦室改變方面與產前超聲基本一致，但MRI發現局部可見腦回呈放射狀改變。另額外發現產前超聲較難診斷的大腦皮質發育異常3例(見表1)。

2.5 染色體及遺傳學檢查

6例合并多發異常引產胎兒未行染色體及基因相關檢查，余9例單純性胼胝體發育異常胎兒，6例行產前染色體或基因微陣列分析均未見明顯異常。

表1 6例部分性胼胝體發育不全合并其他異常產前超聲及MRI結果

圖1 單胎妊娠29+周，胼胝體壓部發育不全注：A：產前超聲雙側側腦室未見增寬，透明隔腔可見，第三腦室后方腦中線處可見一囊腫。B：經腹部二維超聲獲得胎兒正中矢狀切面見胼胝體嘴、膝、體部均未見異常，壓部顯示不清，代之以一囊腫 C: 產前胎兒頭顱MRI冠狀切面未見胼胝體壓部D：產前頭顱MRI正中矢狀面未見胼胝壓部。E:胎兒引產后顱腦解剖提示胼胝體壓部缺失。

2.6 出生或引產后情況

6例合并多發異常及3例單純性部分性胼胝體異常胎兒引產；余6例單純性部分性胼胝體缺如患兒出生后隨訪3個月～4歲，暫無明顯神經系統及其他異常。

3 討 論

3.1 缺失部位及發現孕周

胼胝體是聯結在左、右大腦半球新皮質的一處很厚的纖維板，是人體神經系統中最大的纖維束，連接兩側大腦半球并起到信息交換的作用，由前到后分為嘴部、膝部、體部及壓部，體部與壓部之間為峽部，胚胎第7～10周時，終板背側普遍性的增厚，在其上方形成聯合塊，誘導大腦半球軸突從一側向另一側生長，從而形成胼胝體。多數學者認為胼胝體的發育順序為胼胝體膝部最先形成，然后向后上發育成胼胝體的體部和壓部，最后向前形成了胼胝體嘴部[2- 3]。在妊娠18～20周，胼胝體的整個發育基本完成，如果妊娠后期胼胝體發育受損，則發育不完全，表現為部分性胼胝體發育不全，最常見為壓部的缺失，其次為體部及嘴部。本研究單純壓部缺失8例，壓部和體部缺失5例，可見壓部缺失是最為常見的。有研究顯示，產前超聲技術在中孕期對胎兒胼胝體發育情況評估是可靠的，與MRI、出生后隨診均有較高的一致性[4]，本研究15例超聲及MRI綜合考慮為部分性胼胝體發育不全的胎兒，均為23周后，平均孕周26周。

3.2 超聲聲像圖特征

胼胝體發育晚于透明隔，故認為沒有胼胝體就沒有正常的透明隔，胼胝體位于透明隔腔的頂部，透明隔腔形態異常或消失與胼胝體異常有著十分密切的關系；胼胝體位于大腦縱裂的底部，胼胝體發育異常，大腦縱裂池可能會擴大；胼胝體形成側腦室頂部，其發育異常，側腦室及第三腦室形態會發生改變。頭顱正中矢狀切面不是常規產前超聲篩查切面，同時受胎兒體位、孕婦皮下脂肪過厚等因素均會對檢查造成影響，導致不能準確獲取，進而發生胼胝體異常的誤診、漏診。但顯示大腦縱裂池、側腦室及透明隔腔的頭顱橫切面是常規篩查切面，上述結構異常是發現胼胝體發育異常的線索，典型的胼胝體完全缺失的間接征象表現為：①透明隔腔消失；②側腦室前角變小，側腦室三角區和后角不同程度的擴大，呈“淚滴狀”改變；③側腦室體部近乎平行性分離；④第三腦室擴大并向上抬位于分離的側腦室之間，有時呈囊狀；⑤大腦縱裂池分開，腦中線呈三線征改變；⑥放射狀排列的腦溝回；⑦胼周動脈走形異常。但部分性胼胝體發育不全，因胼胝體部分結構正常，其聲像圖表現不典型，總結本研究15例胎兒，部分性胼胝體發育不全比較特異的間接征象為：透明隔腔形態的異常和大腦縱裂池增寬即腦中線三線征，且在絕大多數病例中表現，而側腦室呈“淚滴狀改變”、腦中線丘腦后方囊性包塊僅在部分病例中表現，胼周動脈觀察必須依靠二維矢狀切面，獲取有一定困難。結合獲取清晰的正中矢狀切面觀察胼胝體完整性，發現約80.0%的胎兒能準確診斷缺損部位，特別是大孕周，頭位，胎頭較固定時，通過經陰道二維超聲，能清晰顯示胼胝體。3例病例因母體肥胖或胎位關系無法獲取清晰的正中矢狀切面，故無法準確診斷胼胝體部分缺失，但因為間接征象的提示，胎兒進一步行頭顱MRI檢查，除1例出生后為壓部發育不良，其余磁共振均準確診斷。

3.3 顱內及其他系統合并異常、磁共振的價值

胼胝體、透明隔、邊緣系統有共同的胚胎起源，胼胝體異常，可能提示透明隔及邊緣系統異常，本研究15例部分性胼胝體發育不全胎兒結合超聲及MRI檢查發現其他中樞神經系統伴發畸形，同時MRI還額外發現產前超聲較難診斷的大腦皮質發育異常3例，分別為：大腦皮質發育不良2例，灰質異位并腦皮質發育不良1例。上述結果提示，產前超聲懷疑胎兒胼胝體發育異常，行頭顱MRI檢查是必要的，可以排除一些超聲征象不明顯的顱內其他異常，特別是胼胝體發育不全常合并的皮層發育異常。同時超聲發現合并其它系統異常4例,部分為多發異常。本組部分性胼胝體發育不全合并其他畸形與文獻報道的胼胝體發育不全合并其他部位異常時多為中樞神經系統畸形一致[5]。

3.4 漏診率及預后

據國外文獻報道胼胝體發育不全(包括部分性與完全性)的發病率約2.56/1萬[6],并認為其發病率被嚴重低估，本研究15例胎兒均是間接超聲征象有提示行進一步詳細檢查診斷，考慮到部分性胼胝體發育不良不典型的超聲特征，實際漏診率無法估計。雖然部分文獻報道，完全缺失與部分缺失病例的神經發育差異不明顯[7]。有學者認為ACC預后主要與是否合并其他畸形有關，孤立發生的PACC預后較好，不會發展為嚴重神經發育障礙，但有的需要特殊的醫療或教育[8]。本組病例中不合并其他畸形的病例6例出生后短期隨訪未發現明顯神經系統等異常。但考慮到被低估的發病率，部分性胼胝體的預后，以及缺損部位不同造成的差異仍然是不明確的，產前咨詢醫生應引起重視。

綜上所述，超聲具有無輻射、無創傷、可重復性，結合三維超聲能夠任意切面成像的優點，可有效檢出胎兒部分性胼胝體發育不全及其伴發的中樞神經系統及中樞神經系統外畸形，是產前篩查胎兒胼胝體缺如的首選方法。MRI 可對超聲難以確診的胎兒胼胝體發育異常作出明確診斷，并能明確胎兒胼胝體缺失的具體部位及診斷超聲征象不明顯的并發顱內畸形。因此超聲結合磁共振有利于產前精確診斷和預后有效評估。