大咯血對支氣管鏡診療操作相關出血的影響

彭德虎 謝藝開 盧笑微 盧燕云 李映文 羅 瑋 劉蘇東 韋曼林 劉紅英 胡錦興

1 廣州市胸科醫院內鏡中心(廣州 510095)2 廣州市胸科醫院結核科(廣州 510095)

支氣管鏡檢查術是呼吸系統疾病臨床診療的重要手段，對于包括大咯血等疾病的臨床應用十分廣泛[1]。然而，支氣管鏡是一項有創的檢查，操作中存在一定的風險或并發癥，如低氧血癥、心律失常、支氣管痙攣、出血、氣胸、感染等，其中出血較為多見，亦是最為嚴重的并發癥之一[2]。如不能得到及時有效的處理可導致窒息，甚至死亡[3]。迄今為止，探討不同病因及操作方式對支氣管鏡診療相關大出血影響的文章較多，而大咯血對支氣管鏡診療操作相關出血影響的文章，則鮮見報道。本文回顧分析我院4年來支氣管鏡診療操作導致出血患者的臨床資料，探討近期大咯血對支氣管鏡診療操作相關出血的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2015年12月—2019年12月，共完成支氣管鏡診療操作36 785例，排除肝腎功能及呼吸功能衰竭、血小板減低、服用抗凝藥物、急性感染以及大咯血搶救病例，本研究共納入出血量超過30 mL的患者50例。根據患者1周內是否出現大咯血，分為觀察組(1周內出現大咯血組)和對照組(無大咯血組)，其中觀察組17例，男12例，女5例，年齡48～69歲，平均 48.11歲；臨床診斷：肺結核4例，肺結核合并支氣管結核8例，空洞內曲霉菌感染3例，支氣管擴張2例；對照組33例，男20例，女13例，年齡17～75歲，平均43.12歲；臨床診斷：肺結核9例，肺結核合并支氣管結核15例，空洞內曲霉菌感染4例，支氣管擴張及肺癌各2例，壞死性血管炎1例，兩組患者的年齡、性別無差異，具有可比性。

1.2 儀器及操作

應用奧林巴斯260、290操作系統，奧林巴斯電子支氣管鏡BF- 260、BF-P260F、 BF-IT260，咯血患者皆在咯血控制后72小時進行支氣管鏡操作；操作程序：嚴格按照《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2008年版)》[4]的規定操作，出血則遵照《支氣管鏡診療操作相關大出血的預防和救治專家共識》[5]救治。

1.3 觀察指標

檢查前了解患者的咯血及藥物治療史，檢查患者血常規、CRP、肝腎功能、心電圖、血氣分析及凝血功能結果，操作中觀察患者R、P、SPO2、意識狀態，出血患者記錄出血量以及氣道內是否有血凝塊形成。出現氧飽和度持續<90%，同時伴有呼吸、心率加快，甚至意識障礙則判定為窒息。

1.4 統計分析

2 結 果

2.1 支氣管鏡操作36 785例發生出血量超過30 mL的50例，大出血[5]20例(54.37/10萬，20/36 785)，窒息14例(出血量30～450 mL)，窒息死亡2例；鏡下發現血凝塊的14例(28%，14/50)，其中窒息13例(92.86%，13/14)，非窒息1例(0.27%，1/36)。

2.2 近期大咯血對出血量的影響： 觀察組出血量(130.59±115.03)mL，對照組(71.97±51.75)mL，采用非參數檢驗(Mann-Whitney秩和檢驗)，Z=- 2.25，P=0.026，2組比較，觀察組的出血量高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 近期大咯血對大出血、血凝塊以及窒息發生率的影響：見表1。觀察組的大出血發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組血凝塊及窒息的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組大出血、血凝塊以及窒息發生率比較 例

3 討 論

在咯血患者的診療過程中，支氣管鏡操作十分重要，主要用于明確病因，清除氣道內陳舊性積血和血栓以解除氣道梗阻；對于藥物治療效果不佳的頑固性大咯血患者，還可以①明確出血部位，②快速清除氣道內的積血及血凝塊，緩解氣道堵塞，③局部應用血管收縮劑、凝血酶等藥物進行有效止血，④利用氣囊填塞出血部位的支氣管，止血同時防止過多出血溢入健肺而導致的窒息[6]。

隨著支氣管鏡各種診療技術的廣泛開展，支氣管鏡診療操作相關的大出血亦隨之增高，并成為支氣管鏡診療操作致死的最主要原因，我國一項大型回顧性調查結果發現：支氣管鏡診療操作相關大出血的發生率為39.0/10萬，而針對這一并發癥的病死率則高達10.8%。

《支氣管鏡診療操作相關大出血的預防和救治專家共識》[4]將支氣管鏡操作導致的超過100 mL的出血，定義為急性大出血，本組大出血20例(54.37/10萬，20/36 785)，與我國調查數據比較，大出血的發生率明顯高于統計數據。觀察組17例患者中11例在操作過程中發生大出血，發生率高達64.71%(11/17)，而對照組僅為27.28%(9/33)，2組差異有統計學意義(P=0.01)，如果排除上述17例患者，大出血的發生率為24.5/10萬(12/36 768)，則低于上述統計數據，我們認為，近期大咯血患者的比例高(34%，17/50)是導致本組大出血發生率高的重要原因。觀察組出血量高于對照組，兩組比較存在差異(P=0.026)，大咯血患者通常提示存在潛在的嚴重呼吸系統或全身性疾病[7]，短期內咯血控制并不代表病灶的愈合，支氣管鏡操作導致的壓力改變(如患者劇烈咳嗽、局部沖洗)、病灶創面的再次損傷，是大出血的主要原因。

窒息是支氣管鏡診療操作相關出血的嚴重并發癥，觀察組的窒息發生率與對照組比較，差異無明顯統計學意義(P=0.068)。發生窒息的原因除與出血量有關，還與患者的出血速度、積血的快速清除能力以及血凝塊的快速形成有關。92.86%的窒息患者(13/14)鏡下發現有血凝塊形成，與周強[8]的發現相似，而非窒息組僅2.78%(1/36)。如本組一名36歲女性患者，診斷為肺結核，無氣促，血氣分析正常，CT提示右上肺少量片絮陰影伴空洞形成，支氣管鏡操作過程中總計出血僅30 mL，SPO2由98%下降至85%，同時伴有呼吸困難，心律加快，鏡下發現患者血液粘稠伴血凝塊形成，經快速抽吸后，癥狀緩解，分析原因主要與出血快，且伴有血凝塊形成有關。血塊粘附于氣管黏膜，不僅堵塞氣道，還增加血液粘滯度，從而導致積血排出困難，在某種情況下血凝塊甚至是窒息的主要原因。血凝塊的形成與凝血狀態有關，曾仲衍等[9]研究：過度應激反應可以使血液處于“高凝狀態”，止血藥可加重血液高凝。大咯血以及止血藥物的應用，都可能導致或加重血液高凝。2組患者血凝塊的發生率無顯著差異(P=0.247)，對于此結果準確性，筆者表示懷疑，因為本組病例由多人操作，大家書寫報告的習慣不同，則會導致結果的差異，尚需以后的研究予以驗證。

死亡是所有診療操作最嚴重的并發癥，本組大出血患者，2例死于窒息，死亡率為10%(2/20)，與我國大型回顧性調查的結果相近，同時也說明窒息是支氣管鏡診療操作相關大出血最嚴重的并發癥。死亡病例1為29歲男性患者，診斷：右上肺結核、右上支氣管結核，因突發咯血250 mL入院，咯血控制后96小時支氣管鏡檢查，鏡下發現右上支氣管血凝塊堵塞，抽除血凝塊后，右上支氣管沖洗過程中突發出血約450 mL并伴有血凝塊形成，導致窒息死亡。大出血的原因不排除血管瘤可能。病例2為55歲的支氣管擴張患者，既往有大咯血病史，因長期、反復咳嗽、咳大量膿性粘稠痰，多次支氣管鏡沖洗治療。本次沖洗過程中左側支氣管突發大出血，總計約300 mL,鏡下見中心氣道大量積血及血凝塊堵塞。分析其大出血的原因由于支氣管擴張及長期炎癥浸潤，導致支氣管動脈扭曲，甚至不排除動靜脈瘺或動脈瘤形成。死亡病例特點：①大咯血病史；②操作為局部沖洗，并非損害較大的如活檢，球囊擴張術等；③出血量大，由于大量血液未能及時排出，實際出血量肯定大于上述的300 mL或450 mL；④出血速度快；⑤大量血凝塊堵塞中心氣道；⑥因無CT增強掃描，不能排除血管畸形，如動脈瘤。

支氣管鏡診療操作導致的大出血，一旦發生窒息往往十分兇險，就是在技術力量雄厚、搶救設備齊全的大型綜合醫院的死亡率也超過10%，究其原因，除操作本身的風險外，與操作者重視程度不夠、缺乏有效的應急預案也有一定關系，因此，如何有效的預防則顯得尤為重要，(2019年版)《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術應用指南》[10]規定：術前準備必須完善凝血功能，胸片或CT掃描；而活動性大咯血時行支氣管鏡檢查術風險較高，若必須行支氣管鏡檢查術時，應做好建立人工氣道及急救的準備，以應對出血加重可能導致的窒息。本組1例咯血控制后行支氣管鏡檢查，另1例1年前有大咯血病史，皆死于沖洗過程中的大出血窒息，因此我們認為：對于大咯血等高危患者，術前必須CT增強掃描，以便發現血管畸形；有條件，甚至完善支氣管動脈的造影和栓塞以防止操作過程中大出血；操作時盡量采用硬質支氣管鏡檢查或預置球囊不僅可以有效止血，更能夠降低窒息的風險。

綜上所述，近期大咯血患者支氣管鏡操作出血量大，發生大出血的風險高，此類患者術前CT增強掃描、支氣管動脈栓塞術可以發現血管畸形和預防大出血，采用硬質支氣管鏡檢查或預置球囊不僅可以有效止血，更能夠降低窒息的風險。