功能訓(xùn)練對間歇性外斜視調(diào)整縫線術(shù)后雙眼視功能及復(fù)發(fā)的影響

張曉利，周尚昆，張露

間歇性外斜視是一種介于外隱斜和共同性外斜視之間的情況，在臨床上很常見。多數(shù)患者幼年時發(fā)病，正位與外斜視交替出現(xiàn)，在疲勞、注意力不集中或遮蓋后可誘發(fā)明顯的外斜視，在眼位正時可有不健全的雙眼視功能[1]。手術(shù)是主要治療方法，目的是矯正眼位并建立完善的雙眼視功能[2]。手術(shù)矯正眼位后,常需要進(jìn)行功能訓(xùn)練以促進(jìn)患者雙眼視功能的恢復(fù)。為此，分析了360 例間歇性外斜視患者術(shù)后雙眼視功能的重建和復(fù)發(fā)情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2015 年2 月1 日-2019 年2 月1 日鄭州市第二人民醫(yī)院斜視小兒眼科一病區(qū)收住的360 例間歇性外斜視患者，根據(jù)術(shù)后是否進(jìn)行視功能訓(xùn)練，分為治療組和對照組。治療組：236 例，男性141 例，女性95 例，年齡3～54 歲，平均（18.06±13.92）歲。對照組：124 例，男性72 例，女性52 例，年齡4～51 歲，平均（16.32±10.47）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）正位和斜位交替性出現(xiàn)，可意識控制為正位；（2）早期有畏光等表現(xiàn)；（3）斜視度變化不定，視功能不同程度損害；（4）根據(jù)視近視遠(yuǎn)斜視度相差及調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比值又稱AC/A 比值(accommodative convergence/accommodation,AC/A ratio)，可分為集合不足、外展過強(qiáng)、假性外展過強(qiáng)和基本型四種。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為間歇性外斜視；（2）外斜度數(shù)≥15△；（3）雙眼裸眼或矯正視力≥0.6；（4）術(shù)前雙眼視功能異常；（5）未合并白內(nèi)障、青光眼、眼底發(fā)育性疾病等其它器質(zhì)性眼?。唬?）能配合治療及隨訪，資料完整者。

正常雙眼視功能標(biāo)準(zhǔn)[3]：有三級視功能。一級視功能：有雙眼同時視覺，自覺斜視角=他覺斜視角，≤±5°；二級視功能：有融合點(diǎn)，正常的集合性融合范圍：20°～35°，分開性融合范圍：2°～4°，垂直融合范圍：3°～6°；三級視功能：有遠(yuǎn)、近立體視，近立體視≤60″。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性間歇性外斜視；（2）麻痹性外斜視、Kappa 角所致的假性外斜、垂直斜視；（3）高度屈光不正者，屈光參差＞2.5 D；（4）合并明顯眼球震顫、斜肌問題、眼球后退綜合征等其他復(fù)雜眼外肌疾病；（5）既往有內(nèi)眼手術(shù)或斜視病史者;（6）神經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重的全身疾病者。

1.3 治療方法

對照組：（1）術(shù)前檢查，完善同視機(jī)、驗(yàn)光、視力、裂隙燈、眼底、眼B 超、眼軸、眼底照相、AC/A、頭顱MRI 等檢查，Titmus 立體視檢查圖行近立體視檢查，矯正屈光不正，經(jīng)不同時間段多次遮蓋1 只眼30～60 min行角膜映光及三棱鏡遮蓋法檢查最佳視力情況下斜視度；（2）手術(shù)方法，全麻顯微鏡下行調(diào)整縫線斜視矯正術(shù)；（3）術(shù)后措施，術(shù)后局部點(diǎn)加替沙星眼用凝膠、雙氯芬酸鈉眼液1 個月。

治療組：（1）術(shù)前檢查：同對照組；（2）手術(shù)方法：同對照組；（3）術(shù)后措施：同對照組；（4）術(shù)后行個體化視功能訓(xùn)練：術(shù)后第1 d 復(fù)查同視機(jī)、眼位、立體視，采用SYK-SGN1 型綜合視功能檢查康復(fù)訓(xùn)練治療系統(tǒng)或V3.0 多功能視功能訓(xùn)練系統(tǒng)，針對雙眼視功能情況行同時視、融合功能、立體視功能訓(xùn)練。無一級視功能者進(jìn)行同時視訓(xùn)練；有一級無二、三級視功能者進(jìn)行融合、立體視訓(xùn)練；有二級視功能，但融合范圍小且無立體視者進(jìn)行集合或分開融合（根據(jù)患者眼位情況）、立體視功能訓(xùn)練。集合近點(diǎn)差或外隱斜的部分患者行筆尖訓(xùn)練。隨訪期內(nèi)發(fā)現(xiàn)視功能再次損害者可再次訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)患者訓(xùn)練后雙眼視功能的重建情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo)

雙眼視功能(同時視、融合功能、遠(yuǎn)立體視)、Titmus 近立體視、眼位及復(fù)發(fā)率。采用同視機(jī)檢查患者術(shù)后7 d、1 個月、3 個月、6 個月雙眼視功能。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[1]：至術(shù)后6 個月，顯性間歇性外斜視＞15△。

Titmus 近立體視[4]：有黃斑立體視：＜200"；無黃斑立體視（周邊立體視）：≥200"。

眼位標(biāo)準(zhǔn)[5]：正位，包括完全正位、隱斜及小度數(shù)偏斜≤±8△。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0 軟件，呈正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料組比較采用χ2檢驗(yàn)，單向有序資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料組比較用成組t 檢驗(yàn)，若P＜0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入患者360 例，治療組236 例，對照組124 例；術(shù)后第3 個月治療組脫落2 例，對照組脫落1例，術(shù)后第6 個月治療組脫落6 例，對照組脫落4 例。平均年齡：治療組（16.32±10.47）歲，對照組（18.06±13.92）歲，2 組年齡、術(shù)前同視機(jī)檢查雙眼視功能及黃斑立體視比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），2 組患者術(shù)前指標(biāo)基線無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有可比性。

2.2 術(shù)后雙眼視功能比較

同視機(jī)檢查2 組患者術(shù)后雙眼視功能比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組視功能達(dá)到3 級的患者較對照組多（表2）。

2.3 術(shù)后近立體視比較

2 組患者術(shù)后7 d 黃斑立體視比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1、3 及6 個月均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.4 術(shù)后眼位比較

術(shù)后7d，2 組患者眼位比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05),而術(shù)后1、3、6 個月2 組患者眼位比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

2.5 術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后6 個月，治療組復(fù)發(fā)0 例（復(fù)發(fā)率0.00%），對照組復(fù)發(fā)5 例（復(fù)發(fā)率4.03%），2 組間比較，χ2=7.698，P=0.006，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2 組患者術(shù)前基線資料比較

表2 2 組患者術(shù)后雙眼視功能比較（例數(shù)）

表3 2 組患者術(shù)后黃斑立體視比較[例數(shù)（%）]

表4 2 組患者術(shù)后眼位比較（例數(shù)）

3 討論

斜視的治療目的不僅在于解剖外觀的治愈，更重要的是雙眼視功能的治愈。間歇性外斜視是臨床上常見的斜視類型，目前主要采用手術(shù)治療[2]。間歇性外斜視常產(chǎn)生各種雙眼視功能異常，但正常的視網(wǎng)膜對應(yīng)關(guān)系尚未完全破壞，表現(xiàn)為雙重對應(yīng)關(guān)系，雙眼單視功能未完全受到影響，故一般不會發(fā)生固定性抑制，視力不受到影響[6]。

曾思明等[7]認(rèn)為，間歇性外斜視容易受融合和調(diào)節(jié)的影響，斜視角多不穩(wěn)定，一部分患兒術(shù)后遠(yuǎn)期會出現(xiàn)眼位回退或復(fù)發(fā)；發(fā)病年齡越小，病程越長，視功能損壞時間就越長，術(shù)后視功能越不易恢復(fù)，復(fù)發(fā)率也高。

本研究中分析，患兒病程因?yàn)榧议L重視程度不同就醫(yī)早晚不同，一旦發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)生視功能破壞，只要孩子能配合檢查，越早手術(shù)，則術(shù)后越容易恢復(fù)雙眼視功能；手術(shù)方式選擇得當(dāng)，手術(shù)量做足或微過，術(shù)后經(jīng)視功能訓(xùn)練后雙眼視功能越容易恢復(fù)而且遠(yuǎn)期雙眼眼位及視功能更易保持良好；術(shù)前視功能未完全破壞的，術(shù)后視功能更容易恢復(fù)；輕微的斜肌問題或分離性垂直性斜視（dissociatedverticaldeviation,DVD）不影響患兒術(shù)后視功能的恢復(fù)。臨床上經(jīng)常遇到了一些手術(shù)后復(fù)發(fā)的間歇性外斜視患兒，發(fā)現(xiàn)手術(shù)量不足和術(shù)后未關(guān)注雙眼視功能訓(xùn)練是引起復(fù)發(fā)的主要因素，而這些原因是醫(yī)生可控制因素。本研究中，所有患者采用調(diào)整縫線技術(shù)，保證了手術(shù)量的足夠問題，所有患者術(shù)后7 d 查眼位基本正位（正位率99.16%），一定程度上降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。

本研究中，治療組有9 例患者在觀察期內(nèi)發(fā)現(xiàn)恢復(fù)的視功能有重新?lián)p害趨勢，再次視功能訓(xùn)練后恢復(fù)；2 例患者有輕度復(fù)發(fā)趨勢，重新視功能訓(xùn)練后恢復(fù)。因此，術(shù)后視功能訓(xùn)練是個長期的過程，中間階段可以重復(fù)進(jìn)行，以減少復(fù)發(fā)率。

兒童處于生長發(fā)育的關(guān)鍵階段，完善的三級視功能的建立對其視覺功能非常重要。因此，間歇性外斜視術(shù)后的視功能訓(xùn)練顯得尤為重要，包括同視機(jī)訓(xùn)練、軟件系統(tǒng)感知視覺訓(xùn)練、筆尖訓(xùn)練等。視功能訓(xùn)練在斜視治療中的應(yīng)用雖未普遍應(yīng)用，但在斜視術(shù)后視功能恢復(fù)中的作用已引起了注意。喬珊麗、陳靜等[8-9]應(yīng)用視功能訓(xùn)練對共同性斜視及間歇性斜視患者術(shù)后進(jìn)行訓(xùn)練，取得了滿意效果。

本研究治療組患者在斜視術(shù)后采用個體化的視功能訓(xùn)練，除2 例幼童因不理解視功能未檢出，6 例患者失訪，6 例未恢復(fù)以外，其余患者均在術(shù)后自行或訓(xùn)練后恢復(fù)視功能，經(jīng)功能訓(xùn)練后視功能未恢復(fù)的6 例患者均為年齡較大，視功能破壞時間較長，或伴有輕度眼球震顫、斜肌問題的斜視患者，證實(shí)單純的間歇性外斜視患兒術(shù)后早期即開始視功能訓(xùn)練更有利于患者恢復(fù)雙眼視功能，保持良好的遠(yuǎn)期眼位和視功能，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。另外，雙眼視功能恢復(fù)的一部分患者，融合范圍未恢復(fù)到正常狀態(tài)，但并沒有復(fù)發(fā)。本研究不足之處在于觀察時間相對短，應(yīng)長期追蹤隨訪患者眼位和復(fù)發(fā)率。

間歇性外斜視患者術(shù)后視功能是否恢復(fù)是影響患者復(fù)發(fā)率的最重要原因，而視功能恢復(fù)影響因素很多，其中手術(shù)方式和術(shù)后及時有效地進(jìn)行視功能訓(xùn)練是可控因素中最重要的影響因素，應(yīng)該引起廣大斜視專科醫(yī)師的重視。