馮俊運用剔絡養血法辨治前部缺血性視神經病變的理論探微

裴超，馮俊

前部缺血性視神經病變（anterior ischemic opticneuropathy,AION）是由睫狀后短動脈微循環障礙造成視神經乳頭急性缺血、缺氧及水腫的一類嚴重而致盲性視神經疾病。臨床特征以突發無痛性視力減退、典型視野缺損及急性視神經乳頭水腫為主，且常伴有視盤顳側線狀出血。致病因素復雜，治療手段有限，如不及時診治，臨床預后較差。中醫學將AION歸屬于“目系暴盲”“視瞻昏渺”范疇，認為其基本病機是“脈絡瘀阻，目失血養”。馮俊教授（以下簡稱“馮老師”）勤求古訓、師從名師、汲取前人理論之精華，首次創新性地提出“剔絡養血法”。本文將剔絡養血法的基本內涵及其辨治AION 的臨證思路加以整理總結，以饗同道。

1 剔絡養血法的理論依據

1.1 絡病理論

絡病理論源于先秦，成于清初，是中醫學的重要理論之一。早在《靈樞·終始》[1]就有“久病者，邪氣入深”的記載，最早指出了久病可入深的發展趨勢。而對絡病理論貢獻最大者首推清代著名醫家葉天士，葉氏首創“久病入絡”學說，成書《臨證指南醫案》[2]，標志著完整而成熟的絡病理論體系的建立。葉氏《臨證指南醫案》[2]中多處記載：“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血……”“初為氣結在經，久則血傷入絡”“病久痛久則入血絡”。說明絡病與氣血密切相關，由淺入深可傷及氣血，氣—血—絡軸失衡是絡病的病變特征。絡病學說認為，臟腑內傷，由氣及血，因虛致瘀，痰瘀互結，蘊久生毒，留戀于絡中是絡病產生的基礎[3]。“久病入絡”學說是對絡病理論的高度概括，并提出相應的絡病治法（“蟲蟻通絡法”“辛潤通絡法”“辛溫通絡法”等），其中蟲蟻通絡法廣泛用于治療痹證、癥瘕、積聚等內傷疑難雜癥。“久病入絡”學說對后世醫家產生深遠的影響，使得很多疑難雜癥、慢性病得到了很大程度的突破，也對中醫眼科疑難眼底病的診治起到了重要的啟示和引導作用。

1.2 氣血辨證理論

氣血是構成人體和維持生命活動的最基本物質。《素問·調經論》[4]曰：“五藏之道皆出于經隧……以行氣血，血氣不和，百病乃變化而生”，認為疾病的發生源于氣血不和。清代著名醫家王清任十分注重氣血理論的運用，王氏在《醫林改錯·氣血合脈說》[5]明確提出：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感內傷，……所傷者無非氣血，氣有虛實，……血有虧瘀，……”，強調臨證治病的關鍵在于重視氣血虛實辨證，以調和氣血。《靈樞·大惑論》[6]曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，說明眼與氣血關系極為密切。國醫大師唐由之先生（以下簡稱“唐老”）在繼承前人理論與實踐的基礎上，創造性地提出中醫眼科的氣血辨證理論。臨證中，唐老提倡以氣血辨證為核心診治眼底病，尤為重視益氣養血法，慣用補氣、補血之品，以達到氣血和則百病愈。氣血辨證理論豐富和發展了中醫眼科學的理論體系，對疑難眼底病的診治具有十分重要的指導作用。

1.3 蟲類藥應用思想

蟲類藥系血肉有情之品，“飛者升，走者降，有血者入血，無血者行氣，靈動迅速，以追拔沉混氣血之邪”[7]，具有破血消癥、活血祛瘀、搜風剔絡、行氣和血等功效。常用蟲類藥有土鱉蟲、僵蠶、水蛭、蟬蛻、地龍、蜈蚣、全蝎等。不同的蟲類藥有不同的藥性、功效及偏性，這種異質性使得蟲類藥應用更加靈活多變，謹慎用之，即注重量效變化與毒性反應。國醫大師朱良春先生（以下簡稱“朱老”）被譽為蟲類藥學家，擅用蟲類藥治療頑固性痹證等疑難雜癥，屢屢獲效。臨證中，朱老應用蟲類藥治療各類疑難雜癥特別重視以下幾點[8-9]：（1）推陳致新，擴大應用；（2）熟諳藥性、功效，嚴格劑量；（3）疑難重病，重用蟲類藥；（4）合理配伍，力專效宏；（5）鑒別排病反應與中毒反應，謹防過敏反應。朱老指出，大凡各種疑難雜癥，在辨病與辨證的原則下，合理配伍蟲類藥往往可大大提高臨床療效，但需醫者做到膽大心細、興利避害。

受到清代醫家葉天士先生的絡病理論、國醫大師唐由之先生的氣血辨證理論與國醫大師朱良春先生的蟲類藥應用思想的影響和啟發，馮老師結合自己數十年的臨證心得且歸納總結，提出“剔絡養血法”，即重以逐瘀剔絡，兼以益氣養血。

2 AION 的病因病機

中醫學認為，本病病位在目系，與肝、腎密切相關。多發于中老年人，且與飲食、七情、瘀血、痰飲等因素密切相關。本病病因病機可歸納為以下3 個方面[10-11]：（1）情志郁結，肝失條達，氣機逆亂，上壅目系，血絡瘀阻，神光受遏；（2）嗜食肥甘厚味，或恣酒嗜辣，痰濕內生，痰凝氣滯，血行不暢，目絡壅遏受阻；（3）年老久病體虛或素體虛弱，氣血虧虛，氣血運行乏力，血不榮絡，目失濡養。由此可見，AION 多與氣血之間互根互用的關系失調密切相關，基本表現為氣滯血瘀或氣虛血瘀，致使目絡瘀阻，目失榮養。

3 剔絡養血法辨治AION 的臨證思路

AION 的基本發病機制是由多種全身因素和（或）眼局部因素導致睫狀后動脈短暫無灌注或低灌注造成視乳頭（篩板前區、篩板區）的供血不足，從而引起視神經乳頭的急性缺血、缺氧及水腫[12]。依據AION 的發病基本機制與中醫病因病機的關聯性，馮老師認為，AION 多系氣血失和所致，核心病機為“脈絡瘀阻、目失榮養”，以“剔絡化瘀、養血明目”為治則，提倡運用“剔絡養血法”，即歸元剔絡養血方加減治療AION。

3.1 組方分析

歸元剔絡養血方的基本組成：當歸、土鱉蟲、黃芪、川芎、桃仁、紅花、茯苓、甘草。組方分析：當歸味甘而辛，既善補血，又能活血，“誠為血中之氣藥，亦血中之圣藥”[13]，故為補血活血之要藥；土鱉蟲咸寒，有小毒，主入血分，為血肉有情之品，善攻逐走竄，逐瘀剔絡，破血消癥。二藥相伍，共為君藥，一搜剔一活補，舊血行而新血生，使宿瘀得化，血行漸利。黃芪甘而微溫，補氣養血，氣行則血行；川芎辛香行散，“血中氣藥”，活血行氣，善引諸藥上達頭目；桃仁與紅花相須以助活血祛瘀之力，以上四藥共為臣藥。佐以茯苓甘淡，藥性平和，甘則能補，淡則能滲，既可祛邪，又可扶正，利水而不傷正，為利水消腫之要藥。使以甘草調和諸藥，以緩峻烈之性。綜觀全方，組方嚴謹，諸藥合用，共奏剔絡化瘀、養血明目之功。

3.2 剔絡養血法論治AION 的證治擷要

臨證中，AION 的證候表現以氣滯血瘀證、氣虛血瘀證和痰瘀阻絡證多見，通常治以“活血化瘀、通絡明目”，化瘀通絡法貫穿疾病治療的始終。清代名醫葉天士謂病“久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐”，以“搜剔絡中混處之邪”[14]。在葉天士的“久病入絡”理論與數十年臨證經驗的基礎上，馮老師認為，“瘀阻”是絡病的共同病機，瘀血凝結久滯于目絡，邪結幽深，單以草木類藥難以活血祛瘀，力恐不達目絡深處，因此需另辟蹊徑，遂以蟲蟻搜剔逐瘀，以助草木藥活血祛瘀之力[15]。目絡瘀阻久者、深者，宜重用蟲類藥，以破血逐瘀、通利血脈[16]。誠如葉天士[17]所云：“輒仗蠕動之物松透病根”，即藉蟲類藥血肉之質，動躍攻逐之性，可深入絡道，搜剔絡中伏邪，以松透病根。此外，蟲蟻逐瘀剔絡易耗氣、動血，兼以益氣養血，以防攻伐太過，促進氣血平和，濡養受損之絡。

不同的證型有不同的癥候表現，不同的個體體質亦存在差異性。馮老師主張辨病、辨證及辨體質，制定個體化的中醫診療方案，同時注重標本兼治和虛實辨證，即標以逐瘀剔絡，本以益氣養血；虛者慎用蟲蟻之品，實者重以蟲蟻行之。剔絡養血法臨證時需謹遵以下4 個方面：（1）個體化的診療理念；（2）辨病與辨證緊密結合；（3）揣度病勢，合理配伍蟲類藥；（4）注重調和氣血。長期的臨床實踐證實，運用剔絡養血法辨治AION 可以改善患者的視功能，尤其在提高視力、減輕視野缺損方面[18]。

4 醫案舉隅

患者孫某，女，54 歲。初診：2019 年3 月14 日。右眼視力下降伴視物遮擋10 d。10 d 前因情緒波動后出現右眼視物模糊，視力下降，視物遮擋，就診于當地醫院，診斷為“右眼AION”，予以靜脈輸液和口服藥治療，自覺癥狀未見改善。全身癥見納可，夜寐安，二便調，舌暗紅，苔白微膩，脈弦細略數。查視力：右眼0.25（矯正不提高），左眼1.0（矯正）。眼壓：右眼13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼15 mm Hg。雙眼瞼、球結膜無異常，角膜清，前房中深，虹膜紋理正常，瞳孔圓，直徑約3 mm，相對性傳入性瞳孔障礙（relative afferent pupillary defect，RAPD）陽性，晶狀體輕度混濁，玻璃體輕度混濁。眼底：右眼視神經乳頭水腫隆起，邊界模糊，色紅，顳側下方可見線狀出血，C/D≈0.3，視網膜血管走形尚可，A:V≈2:3，黃斑中心凹反光未見。左眼眼底大致正常。右眼眼底照相示：視神經乳頭水腫，視盤邊界模糊，顳側下方可見線狀出血（圖1A）。右眼視野檢查示：與生理忙點相連的環形缺損（圖2A）。西醫診斷：右眼AION；中醫診斷：右眼目系暴盲（氣滯血瘀證）。以剔絡化瘀、養血明目為治法，歸元剔絡養血方加減化裁，具體藥物如下：當歸12 g、當歸尾12 g、土鱉蟲10 g、地龍10 g、桃仁10 g、紅花10 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、生黃芪30 g、炙黃芪30 g、葛根15 g、柴胡10 g、廣郁金10 g、川芎10 g、三七粉沖服3 g、甘草5 g，共15 劑，每日1 劑，水煎服，早晚各1 次。

二診：2019 年3 月29 日。自述右眼視物較前清晰，視物遮擋減輕，稍有頭暈不適，舌暗紅，苔薄白微膩，脈弦細略數。查視力：右眼0.3（矯正不提高），左眼1.0（矯正）。右眼眼底照相示：視神經乳頭水腫明顯消退，視盤邊界欠清、色尚可，顳側下方線狀出血略有吸收（圖1B）。右眼視野檢查示：視野缺損范圍較前明顯減輕（圖2B）。予初診方加生龍骨25 g、生牡蠣25 g，繼續服用21 劑，服法同上。囑其調情志，慎起居，避風寒，節飲食，省目力。

三診：2019 年4 月23 日。自訴右眼視物較前清晰，視物遮擋較前有所好轉。全身癥狀無明顯不適，舌質暗紅，苔薄白，脈弦細。查視力：右眼0.5（矯正不提高），左眼1.0（矯正）。右眼眼底照相示：視盤邊界較清晰，色可，顳側下方仍有少許線狀出血未吸收（圖1C）。右眼視野檢查示：視野缺損面積較前減小（圖2C）。予二診方去澤瀉、廣郁金，加雞血藤15 g、熟地黃10 g、菖蒲10 g，繼續服用21 劑。服法同上。

按語：此患者平素情志郁結，肝失條達，氣機逆亂，上壅目系，目絡瘀阻，神光受遏，故視物模糊，視力下降，視物遮擋。依據眼部癥狀、眼底照相及視野典型特征可確診為右眼AION。患者舌質暗紅，苔白微膩，脈弦細略數，均提示為氣滯血瘀之象。馮老師綜合患者實際病情、全身癥狀及舌脈象，辨病與辨證相結合，制定個體化的治療方案以精準施治，遂以歸元剔絡養血方加減治療AION。縱觀全方，重以蟲蟻逐瘀剔絡，兼以益氣養血，隨證而施，從而促進剔絡化瘀，養血明目之功。二診時患者頭暈不適，提示肝陽亢擾于上，故在初診方基礎上加生龍骨、生牡蠣以平肝潛陽。三診時右眼視神經乳頭水腫消退如常，舌脈象和全身癥狀也明顯好轉，提示水濕之邪去之，故在二診方基礎上去澤瀉，同時去廣郁金以防苦寒之性傷胃腑，亦不利助陽通脈。右眼視盤顳下方仍可見少許陳舊性線狀出血，提示損絡未復愈，故加雞血藤、熟地黃活血、補血以通血脈、益氣力，濡養目絡；加菖蒲以芳香開目竅。該患者全身癥狀得到明顯改善，且視力提高、視野缺損面積減小、視神經乳頭水腫消退及視神經乳頭旁線狀出血漸吸收，病情得到了及時、有效的控制，從而保護視功能。

圖1 孫某右眼眼底照相圖像。1A 初診圖 可見視神經乳頭水腫，視盤邊界模糊，色紅，顳側下方可見線狀出血（紅色箭頭）；1B 二診圖 可見視神經乳頭水腫明顯消退，視盤邊界欠清、色尚可，顳側下方可見線狀出血 （藍色箭頭）；1C 三診圖 可見視盤界清、色可，顳側下方可見線狀出血（黑色箭頭）

圖2 孫某右眼視野圖像。2A 初診圖 可見與生理盲點相連的弓形視野缺損區；2B 二診圖 可見視野缺損面積較前顯著減小；2C 三診圖 可見視野缺損面積較上次繼續減小

5 小結

秉承古為今用之精神，恪守辨證論治之思維，通過不斷的探索和積極實踐，充分認識絡病病機理論，馮老師倡導剔絡養血法辨治AION；同時也形成了個人獨特的遣方用藥風格和診療理念，重視應用蟲蟻以疏逐絡道，且兼顧氣血雙補，以扶正祛邪，治病求本。剔絡養血法，顧名思義，剔絡即疏逐損絡之瘀，養血即補血以濡受損之絡，是對前人理論成果的繼承與創新，對AION 的診治具有重要的指導意義，同時也為中醫藥治療疑難眼底血管病提供了新的臨證思路。