中西醫(yī)結(jié)合治療Purtscher’s 視網(wǎng)膜病變1 例

邵霖霖，李欣，馮俊

1 臨床資料

患者，男，48 歲。2019 年3 月13 日因路滑頭部朝下著地掉入溝中，于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“顱腦外傷”，予頭部外傷縫合治療。傷后5 d 患者自覺雙眼視物遮擋感，視力下降，右眼著，遂前往外院眼科就診，診斷為“雙眼鈍挫傷，雙眼視網(wǎng)膜震蕩，雙眼視神經(jīng)損傷？”，建議鼠神經(jīng)生長因子注射液肌肉注射，復(fù)方樟柳堿穴位注射，口服甲鈷胺、羥苯磺酸鈣膠囊、銀杏葉片，患者未遵醫(yī)囑。2019 年3 月22 日，為求中西醫(yī)結(jié)合治療前來中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，門診以“雙眼Purtscher’s 視網(wǎng)膜病變”收入院就診。刻下：雙眼視物遮擋，視力下降，多汗，背部疼痛，納食可，夜寐安，二便利。舌紅，苔薄，脈弦。既往10 年前外傷后出現(xiàn)左眼眶內(nèi)壁骨折。

專科檢查：視力，右眼0.5+2，驗光矯正：-0.50 DS→1.0；左眼0.02，驗光矯正：-1.00 DS/-0.75 DC×5→0.05。眼壓，右眼13.1 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；左眼10.9 mm Hg。雙眼眼瞼及球結(jié)膜未見充血、水腫，角膜透明，眼前節(jié)無異常，晶狀體皮質(zhì)輕度混濁。眼底：右眼視盤顳下方血管弓處可見黃白色滲出斑，后極部見少量點線狀出血（圖1A），左眼視盤邊界清楚色淡紅，視網(wǎng)膜動靜脈走行未見明顯異常，A:V≈2:3，后極部可見多處形態(tài)不規(guī)則黃白色斑塊（圖2A），雙眼黃斑區(qū)中心凹光反射（+）。視神經(jīng)管CT（2019 年3月19 日）提示：左眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折伴左眼內(nèi)直肌移位，視神經(jīng)管CT 未見著征；圖形VEP 示（2019 年3月25 日）：雙眼P2 波潛伏期大致正常，左眼P2 波振幅下降；閃光ERG 示（2019 年3 月25 日）：雙眼視桿細胞反應(yīng)、混合反應(yīng)、OPs、視錐細胞反應(yīng)未見異常，左眼30 Hz 反應(yīng)振幅輕度下降。多焦ERG 示（2019 年4 月15 日）：雙眼黃斑區(qū)中心凹處及周邊視網(wǎng)膜振幅密度均未見明顯異常，尖峰明顯。視野：雙眼上方局灶性視野缺損（圖1D，2D）。中醫(yī)診斷：雙眼撞擊傷目 （目絡(luò)瘀阻證），西醫(yī)診斷：雙眼Purtscher’s 視網(wǎng)膜病變；左眼眶骨折伴內(nèi)直肌移位；胸椎挫傷；脊椎骨關(guān)節(jié)痛；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

治療：中醫(yī)以活血通絡(luò)明目為治療原則，予中藥湯劑、針灸治療，方藥：炒桃仁10 g、紅花10 g、川芎10 g、葛根15 g、土鱉蟲12 g、地龍10 g、僵蠶10 g、全蝎10 g、生石決明先煎20 g、當歸12 g、雞血藤15 g、益母草40 g、白蒺藜20 g、生甘草5 g、三七粉沖服3 g，水煎服，每日1.5 劑，早中晚溫服；針灸以眼局部取穴配合遠端取穴，選取攢竹透魚腰，絲竹空透魚腰、太陽、精明、球后交替、百會、四神聰、風池、翳風、合谷、足三里、三陰交、光明、行間。西醫(yī)以改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)為法，予苦碟子注射液、丹參酮IIA 磺酸鈉注射液、20%甘露醇注射液、地塞米松磷酸鈉注射液入壺靜滴；注射用鼠神經(jīng)生長因子肌注。

二診：2019 年3 月29 日，視力，右眼1.0；左眼0.08。停用地塞米松磷酸鈉注射液，予醋酸潑尼松片15 mg 口服。調(diào)整中藥方劑，在前方基礎(chǔ)上加黃芪30 g 以益氣，車前子15 g 以明目。

三診：2019 年4 月3 日，視力，右眼1.0；左眼0.08，矯正0.1。改為口服醋酸潑尼松龍片10 mg，調(diào)整中藥方劑為在上方基礎(chǔ)上加活血祛瘀之當歸尾12 g，通陽化氣之桂枝15 g。

四診：2019 年4 月8 日，視力，右眼1.0；左眼0.08，矯正0.15，眼底像及視野有改善 （圖1B、1E、2B、2E）。改口服醋酸潑尼松龍片5 mg；停用苦碟子注射液，予腦苷肌肽注射液，刺五加注射液靜滴。

五診：2019 年4 月12 日，視力，右眼1.0；左眼0.08，矯正0.2。調(diào)整中藥湯劑為上方去車前子，加補益肝腎、明目楮實子15 g、桑葚子15 g、蜈蚣3 條，通絡(luò)散結(jié)。

六診：2019 年4 月24 日，患者自覺雙眼視物遮擋感減輕，視力，右眼1.0；左眼0.08，矯正0.6。眼底Purtscher’s 斑基本吸收、棉絨斑、出血消退（圖1C、2C），視野有明顯改善（圖1F、2F）。納眠可，二便利。癥狀好轉(zhuǎn)出院，囑慎用目力，中藥繼服。

圖1 患者右眼治療前、中、后眼底彩照及視野情況。1A 治療前眼底像；1B 四診時眼底像；1C 六診時眼底像；1D 治療前視野圖；1E 四診時視野圖；1F 六診時視野圖

圖1 患者左眼治療前、中、后眼底彩照及視野情況。2A 治療前眼底像；2B 四診時眼底像；2C 六診時眼底像；2D 治療前視野圖；2E 四診時視野圖；2F 六診時視野圖

2 討論

Purtscher’s 視網(wǎng)膜病變，又稱遠達性視網(wǎng)膜病變，1910 年由Otmar Purtscher[1]提出，是一種罕見的疾病，最低發(fā)病率為每年0.24/100 萬[2]（包含Purtscher樣視網(wǎng)膜病變）。特指眼部沒有直接受外力作用，身體遠隔部位受外傷后數(shù)小時至數(shù)天，出現(xiàn)單眼或雙眼突發(fā)性的視力下降，0.1 到指數(shù)不等，視野缺損（常為中央暗點），多見于頭部外傷、胸腹部擠壓傷及長骨骨折等[3-5]。發(fā)病機制尚不清楚，目前公認的是由于視網(wǎng)膜毛細血管前小動脈阻塞造成的[6-7]。本例患者車禍外傷時胸腔受到安全帶和安全氣囊擠壓，翻車時頭部著地，發(fā)生胸椎挫傷及顱腦外傷，出現(xiàn)眼部視力下降。視野缺損的機制可能與以下兩點有關(guān)：（1）胸腔壓力升高影響靜脈系統(tǒng)回流，使內(nèi)皮細胞損傷，進而出現(xiàn)微血管循環(huán)障礙，導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細血管前小動脈閉塞[8]；（2）壓迫胸腔或顱壓升高，形成空氣栓子、脂肪栓子[9-10]，進入血液循環(huán)，阻塞視網(wǎng)膜毛細血管，進而影響視功能。

本病中醫(yī)屬“撞擊傷目”“驚振內(nèi)障”“暴盲”“視瞻昏渺”范疇。其發(fā)病原因主要由于作用力的傳導(dǎo)，傷及眼內(nèi)深部組織，或眼珠鄰近組織損傷或頭部受強烈震擊，亦可傷及眼珠。組織受損，氣血受傷而致血溢絡(luò)外、氣滯血瘀為主要病機。患者中年男性，外傷致氣血運行不暢，血瘀目絡(luò)，神光不能發(fā)越，以致視力下降，視物遮擋，舌紅苔薄，脈弦為目絡(luò)瘀阻之象，辨證為目絡(luò)瘀阻證。

目前尚無標準化治療方法，且預(yù)后不一。西醫(yī)治療多使用糖皮質(zhì)激素，減輕視網(wǎng)膜炎性反應(yīng)，療效不確定[6,11]，且具有一定的副作用。中醫(yī)中藥優(yōu)勢凸顯，辨證施治，減輕副作用，可發(fā)揮獨特優(yōu)勢。入院后采用中西醫(yī)聯(lián)合的治療方案，西醫(yī)以改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)為法，中醫(yī)以活血通絡(luò)、清肝明目為治則治法。中藥湯劑方中桃仁、紅花、川芎活血化瘀，土鱉蟲、地龍、僵蠶、全蝎通絡(luò)散結(jié)，葛根、雞血藤通經(jīng)活絡(luò)，三七粉消腫止血，當歸、益母草養(yǎng)血活血，白蒺藜、生石決明清肝明目，生甘草緩和藥性。針刺以調(diào)達氣機、疏通經(jīng)絡(luò)氣血的目的，采用遠端、近端、局部配穴，局部作用使針感直達病所，配合遠端取穴，行針得氣，循經(jīng)傳導(dǎo)，使氣血運行通暢，驅(qū)邪外出。治療后患者視力提高，視野擴大，視覺質(zhì)量改善，筆者認為中西醫(yī)聯(lián)合治療Purtscher’s 視網(wǎng)膜病變，交融互補，提高了臨床療效，探索出了新的臨床治療途徑，但尚需進一步大樣本觀察。