1 例重癥肺炎伴肝功能損害早產(chǎn)兒超藥品說明書用藥監(jiān)護實踐

張 丹，高 羽，譚 婕，楊 佳，王 涵，蔡江暉，周曉玲，吳 波

（電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院·四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610091）

嗜麥芽窄食單胞菌為廣泛存在于土壤、植物、人和動物體表及醫(yī)院環(huán)境的革蘭陰性桿菌[1]，屬條件致病菌。中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2012 年至2016 年的資料顯示，該菌分離率居非發(fā)酵菌第3 位，2016 年在革蘭陰性菌中占3.12%[2-6]。每1 萬出院人群中有7.1 ～37.7 例受嗜麥芽窄食單胞菌感染，早產(chǎn)兒由于免疫力低下，各種侵入性操作等易引起嗜麥芽窄食單胞菌在內的醫(yī)院感染[7-8]。由于嗜麥芽窄食單胞菌對多種抗生素天然耐藥，早產(chǎn)兒一旦感染，臨床癥狀常較重，較難控制，早產(chǎn)兒本身可選擇的抗感染藥物品種局限，若同時伴有其他器官損傷就更給兒科臨床醫(yī)師帶來困擾。我院臨床藥師充分發(fā)揮藥學專業(yè)優(yōu)勢，參與1 例合并肝功能損害早產(chǎn)兒嗜麥芽窄食單胞菌重癥肺炎超藥品說明書用藥監(jiān)護，治療全程對患兒用藥開展個體化藥學監(jiān)護，并根據(jù)監(jiān)測指標及時調整用藥，達到最佳治療效果的同時，最大限度地降低藥物毒副作用，保障患兒用藥安全。現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

患兒，36+1孕周早產(chǎn)兒，體質量3 kg，出生后Apgar評分1 min 3 分（呼吸、肌張力0 分，心率、喉反射、膚色各扣1 分），5 min 8 分（呼吸、肌張力各扣1 分），10 min 8 分（呼吸、肌張力各扣1 分），出生后因自主呼吸弱、全身青紫、四肢癱軟、心率快、心音低鈍、胸壁無起伏，予以窒息復蘇后入院。實驗室檢查指標見表1。入院胸部X線攝片示雙側肺炎，合并新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）可能。入院診斷：1.肺出血；2.新生兒肺炎（重癥）；3.呼吸衰竭；4.新生兒缺氧缺血性腦病；5.早產(chǎn)兒（適于胎齡兒）；6.代謝性酸中毒；7.重度窒息；8.敗血癥（可疑）；9.心肌損害（可疑）；10.應激性高血糖；11.凝血功能障礙。

表1 患兒實驗室指標檢測結果

2 抗感染用藥情況

患兒入院后予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10960113，規(guī)格為每支1.0 g）0.15 g 靜脈滴注，每12 h 1 次，連續(xù)給藥5 d，病情控制欠佳；調整為注射用美羅培南（住友制藥＜蘇州＞有限公司，國藥準字J20140169，規(guī)格為每支0.5 g）0.13 g，每8 h 1 次，連續(xù)給藥11 d，復查胸部X 線攝片仍提示病情進展；入院第16 天血培養(yǎng)示嗜麥芽窄食單胞菌（藥物敏感性試驗結果提示僅對復方磺胺甲唑、左氧氟沙星和米諾環(huán)素敏感）。

藥敏試驗結果提示，敏感的3 種藥物均涉及超藥品說明書用藥，臨床藥師評估患兒情況和用藥后，建議口服復方磺胺甲唑片[華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42022487，規(guī)格為每片0.48 g（含磺胺甲唑0.40 g，甲氧芐啶0.08 g）]12 mg（以甲氧芐啶計）、每12 h 1 次，聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦0.15 g 靜脈滴注、每8 h 1 次，連續(xù)給藥8 d，行抗感染治療的同時補充維生素K；治療8 d 后，臨床監(jiān)測指標升高，提示風險上升，調整為乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H20053161，規(guī)格為每支0.5 g）24 mg靜脈滴注，每12 h 1 次，連續(xù)給藥8 d，治療后患兒體征、實驗室指標逐漸好轉，血培養(yǎng)結果轉陰，胸部X 線攝片示感染較前明顯好轉，遂停用左氧氟沙星，繼續(xù)降階治療，患兒好轉出院。

3 超藥品說明書用藥建議及監(jiān)護

3.1 超藥品說明書抗感染用藥

患兒為早產(chǎn)兒，血培養(yǎng)示嗜麥芽窄食單胞菌感染，藥物敏感性試驗結果示僅對復方磺胺甲唑、左氧氟沙星和米諾環(huán)素敏感，但上述3 藥均存在早產(chǎn)兒使用禁忌。復方磺胺甲唑易導致高膽紅素血癥和新生兒黃疸，2 月齡以下嬰兒不推薦使用；左氧氟沙星可引起關節(jié)、軟骨損傷，禁用于兒童[9-10]；米諾環(huán)素可引起牙齒永久性變色，牙釉質發(fā)育不良，抑制嬰幼兒骨骼發(fā)育生長，禁用于8 歲以下兒童。臨床藥師建議首選復方磺胺甲唑，次選左氧氟沙星，不建議選擇米諾環(huán)素。考慮原因如下：復方磺胺甲唑用藥風險主要為與膽紅素競爭蛋白結合部位，致游離膽紅素水平增高，易出現(xiàn)高膽紅素血癥和新生兒黃疸。患兒腎功能指標正常，肝酶指標、膽紅素水平輕度升高，使用該藥后可動態(tài)監(jiān)測膽紅素水平，在藥物發(fā)揮治療作用的同時又可監(jiān)控藥物風險，屬可監(jiān)控風險，可在嚴密監(jiān)控下使用該藥。喹諾酮類藥物通過阻礙細菌DNA 復制發(fā)揮抗菌作用[11-13]，在幼年動物試驗中發(fā)現(xiàn)可引起關節(jié)和軟骨損傷[14-15]；左氧氟沙星還可能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導致顱內壓升高和中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激癥狀，合并其他危險因素時風險更高。患兒合并缺血缺氧性腦病，存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷高危險因素，選擇該藥可能產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良后果，風險難以監(jiān)控，目前有地區(qū)共識用于兒童其他疾病治療[13-14]，可作為次要選擇。米諾環(huán)素可引起牙齒永久性變色，牙釉質發(fā)育不良，抑制嬰幼兒骨骼發(fā)育生長，同時由于其在體內排泄緩慢，消除半衰期長，易蓄積于甲狀腺內，若發(fā)生用藥過量則無特定解毒劑，用藥風險無法監(jiān)控，因此不推薦選用。

3.2 其他輔助用藥

早產(chǎn)兒膽酸分泌少，脂肪消化吸收差，在缺氧缺血、炎性損傷情況下更易發(fā)生壞死性小腸結腸炎。當發(fā)生嚴重感染時單純母乳喂養(yǎng)不能完全補充維生素和微量元素，而抗菌藥物大劑量和/或長期使用更會破壞腸道微生態(tài)環(huán)境，輕者引起腹瀉，營養(yǎng)不良，重者導致腸道維生素合成受抑制。因此，在炎癥未得到控制的情況下應補充維生素和微量元素，防止因維生素和微量元素缺乏造成器官損害或延長病程。患兒入院后使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，該藥可能導致凝血障礙和影響腸道維生素合成，因此建議短期補充維生素K1和微量元素。

3.3 轉歸

經(jīng)抗感染和支持治療，患兒出院前復查ALT 56.3 U/L，AST 65.5 U/L，TBiL 50.1 μmol/L，DBiL 39.5 μmol/L，IBiL10.6 μmol/L；炎性指標正常，肺部X 線攝片顯示炎癥明顯減緩，好轉出院。

3 結語

兒童作為特殊群體用藥選擇常受限制[10]，很多藥物無兒童臨床試驗資料或存在對兒童生長發(fā)育或器官組織影響，也有很多藥物缺乏兒童參考劑量，對早產(chǎn)兒若合并有器官損傷，用藥選擇范圍更窄，超藥品說明書用藥成為普遍現(xiàn)象，這些都給臨床治療和合理用藥帶來風險[11]。在該患兒血培養(yǎng)提示所有敏感藥物均有使用禁忌情況下，通過對藥物作用機理、臨床藥理、用法用量、藥物代謝及危害風險可控性等進行綜合風險評估，對敏感藥物選擇分級，選擇相對低風險或可監(jiān)控風險藥物，用藥后監(jiān)測實驗室指標及臨床體征，并根據(jù)變化及時調整治療藥物，對藥物治療風險和療效給予全程個體化藥學監(jiān)護，保證藥效的同時降低患兒用藥風險。兒童具有生理特殊性，臨床藥師在參與藥物選擇時，應充分評估藥物風險，尤其涉及超藥品說明書用藥時，更要綜合評估治療風險和收益，盡量選擇低風險或可控風險治療藥物，在提高療效的同時降低藥物使用風險，保障兒童安全用藥。