青年干眼的臨床特點及中醫證型分布規律

左靜，高衛萍

現今，干眼已成為眼科門診中最常見眼病之一，據調查，國際上干眼的發病率為5.5%～33.7%，我國干眼的發生率為21.0%～30.0%；近年來我國干眼患者已占眼科門診患者的30.0%以上[1]。干眼的患病率隨年齡呈線性增長，很少將研究對象鎖定于年輕人群中[2]，然而在臨床工作中，不難發現干眼發病已趨向年輕化，甚至兒童出現干眼也不在少數，筆者通過臨床問卷調查對青年干眼的臨床特點及中醫證型分布特征進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2017年12月—2019年5月江蘇省中醫院眼科門診確診為青年干眼的患者141例，年齡18～45歲（參考聯合國世界衛生組織對年齡的分段標準），男性患者61例（122只眼），女性患者80例（160只眼）。

1.2 診斷標準、納入標準、排除標準

干眼診斷標準參照2013年角膜病學組制定的干眼臨床診療專家共識[3]的標準，（1）主觀癥狀：眼干澀感、視物疲勞、異物感等主觀癥狀之一；（2）上述主觀癥狀之一同時伴有以下2項中的任何1項即可診斷： 淚膜破裂時間 （break-up time，BUT）≤5 s，或SchirmerⅠ試驗（Schirmer's test，SIT）≤5 mm/5 min，或5 s≤BUT≤10 s，或5 mm/5 min≤SIT≤10 mm/5 min，同時有角結膜熒光染色（fluorescence staining，FL）陽性。

中醫診斷標準中醫辨證分型標準參照《中醫病證診斷療效標準》[4]，根據臨床實際情況具體歸納為以下四種證型：（1）肺陰不足證：主要表現為雙目干澀不爽，白睛紅赤，黑睛可有星翳，伴咽干口燥，皮膚干燥，大便秘結，苔干少津，脈細數；（2）陰虛濕熱證：主要表現為目珠干燥乏澤，灼熱磨痛，常伴口干口臭，溲黃，大便粘。舌紅，苔薄黃或白膩，脈數；（3）氣陰兩虛證：主要表現為目珠干澀，畏光，不耐久視，常伴神疲乏力，自汗盜汗，便干無力難解，舌淡苔少，脈細弱；（4）肝腎虧虛證：雙目干澀，黑睛生有星翳，多伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠多夢，舌紅苔少，脈細數。

納入標準 （1）年齡符合在18～45歲者；（2）符合干眼診斷標準及中醫診斷標準；（3） 能夠理解文義，根據真實情況完成問卷調查者；（4）自愿參加本研究并填寫知情同意書。

排除標準（1）合并有其他眼病或全身系統重大疾病者；（2）不能理解文義，填寫問卷或檢查欠配合者。符合上述其中一項者，即予排除。

1.3 觀察指標

采用干眼證型分布病例觀察表，通過現場調查問卷形式、中醫專家檢查、實驗室檢查相結合的方式，由門診調查組成員進行登記調查，由臨床中醫師進行BUT測定、角膜染色評分、SITⅠ試驗、病情程度分析、舌脈記錄及中醫證型分析。

1.3.1常規干眼檢查項目 （1） 淚膜破裂時間（BUT）：將熒光素鈉試紙條輕觸下瞼結膜，囑患者輕輕眨眼數次（3～4次）至淚膜分布均勻后開始檢查。患者自然睜眼，瞬目后開始計時，用裂隙燈鈷藍光觀察角膜出現第一個干燥斑（黑斑或黑線）為止的時長即為淚膜破裂時間。測量3次取平均值。（2）角膜熒光素染色（FL）：將濕潤的熒光素鈉條置于患者結膜囊中，囑患者閉眼并轉動眼球，睜眼后使用裂隙燈觀查患者角膜上皮細胞受損及修復情況，將角膜病變面積劃分4等分，每一個等份都是0～3分，0分為無染色，1分為少許點染，2分為較多點染，3分為片塊狀染色，最后將各等份的分數相加，滿分為12分。（3）淚液分泌檢查（SIT）：將5 mm×35 mm的淚液分泌試紙一端折彎5 mm，夾持于下瞼外1/3處結膜囊內，另一端垂掛于瞼外，囑受者輕閉雙眼，5 min后以毫米（mm）為單位測量濾紙條被淚液浸濕的長度(折疊端的5 mm不記在內)。

1.3.2中醫癥狀等級評分 通過詢問病史的方式記錄，包括主癥眼干澀按輕中重記為2、4、6分，次癥有異物感、燒灼感、畏光、眼脹、眼癢、視力波動、視物疲勞、白睛紅赤、咽干口燥、皮膚干燥、五心煩熱、潮熱盜汗、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠多夢、便秘、大便稀溏，每項癥狀評分均按無、輕、中、重記為0、1、2、3分。

1.4 統計學方法

所記錄數據使用SPSS Statistics17.0進行統計學處理，一般情況用描述性統計，計數資料用卡方檢驗，若P＜0.05，則差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

141例青年干眼患者，男性患者61例（43.2%），女性患者80例（56.8%），女性為男性的1.31倍，所有患者中最小年齡19歲，最大年齡45歲，平均年齡（34.29±7.94）歲；肺陰不足證有67人（47.5%），陰虛濕熱證有28人（19.9%），肝腎虧虛證有25人（17.7%），氣陰兩虛證有21人（14.9%）（表1）。經χ2檢驗，性別與證型分布之間無統計學差異(χ2=3.62，P=0.305)。

表1 性別、病情程度與證型分布（例）

2.2 青年干眼臨床特點及證型分布

根據臨床調查結果，（1） 參考患者主觀癥狀評分，結合裂隙燈顯微鏡下可見的眼表損害將患者干眼嚴重程度進行分級后，統計出青年患者干眼輕度的有44例（31.2%），中度有66例（46.8%），重度有31例（22.0%）（表1）。眼部癥狀頻率按照由高往低的順序排列如下：視物疲勞136人（96.5%）、異物感112人（79.4%）、白睛紅赤102人（72.3%）、畏光102人（72.3%）、燒灼感87人（61.7%）、眼脹62人（44.0%）、眼癢47人（33.3%）、視力波動35人（24.8%）；全身癥狀頻率由高往低排序為：咽干口燥90人（63.8%）、皮膚干燥68人（48.2%）、失眠多夢55人（39.0%）、腰膝酸軟55人（39.0%）、頭暈耳鳴53人（37.6%）、五心煩熱47人（33.3%）、便秘35人（24.8%）、潮熱盜汗33人（23.4%）、大便稀溏23人（16.3%）。4種證型分布與病情程度有統計學意義（χ2=17.6，P=0.007），其中肺陰不足證、陰虛濕熱證為輕中程度多見，肝腎虧虛證、氣陰兩虛證為中重程度多見。（2）淚膜破裂時間：BUT≤5s有131人，5s＜BUT≤10s有10人（表2）。4種證型分布與BUT無顯著相關性（χ2=3.254，P=0.354）。角膜熒光素染色檢查： 無角膜染色的患者有66人，有FL評分≤3分有55人，FL評分＞3分有20人（表2），4種證型分布與角膜染色評分無顯著相關性（χ2=3.08，P=0.799），角膜染色評分各組中四種證型均有分布；淚液分泌試驗：SIT≤5mm/5min有82人，5 mm/5 min＜SIT≤10 mm/5 min有42人，＞10mm/5 min有17人（表2）。（3）證型分型：根據四診內容，結合體征歸納患者中醫證型，其具體分布情況為：肺陰不足證最多，為67例占47.5%；肝腎陰虛證28例，占19.9%；陰虛濕熱證25例，氣陰兩虛證21例，各占17.7%和14.9%。4種中醫證型分布在SIT上有統計學意義（χ2=14.05，P=0.029）。在頻數上，SIT≤5 mm/5 min中證型分布為：肺陰不足＞肝腎虧虛＞氣陰兩虛＞陰虛濕熱；5mm/5min＜SIT≤10mm/5min中證型分布為：肺陰不足＞陰虛濕熱＞肝腎虧虛＞氣陰兩虛；SIT＞10 mm/5 min中證型分布為：肺陰不足＞陰虛濕熱＞氣陰兩虛＞肝腎虧虛。

表2 干眼指標與證型分布關系（例）

3 討論

干眼發病機制復雜，且嚴重影響青年患者的日常工作生活。對干眼的實驗研究[5-6]及臨床研究[7-8]很多，在中醫學屬于“白澀癥”范疇，對于青年干眼患者來說，肺陰不足證為最常見證型，《證治準繩·雜病·七竅門》云：“視珠外神水干澀而不瑩潤。……乃火郁蒸膏澤故津液不清，而珠不瑩潤，汁將內竭，雖有淫淚盈珠，亦不潤澤”，正如青年干眼患者，雖有淚液分泌而仍感眼澀不爽，多為郁火蒸灼傷及肺陰而目珠失潤，因此在臨床辨治中，提示我們應多采用滋陰潤肺方藥為主。

通過臨床調查得出，在干眼患者中青年人群占39.6%的結果，鄭敏明[9]在分析187例干眼患者的臨床特征中發現，患者主要集中在36～45歲年齡段，有82例，占總人數的43.9%。其次是26～35歲年齡段，有61例，占總人數的32.6%。與此次調查結果大體一致，這說明在干眼患者中，青年人群已占了相當大部分比例，過去干眼患者以中老年居多，而現在干眼年輕化的趨勢已不容忽視，可能與現代人們生活、工作方式的轉變，角膜接觸鏡和電腦等視頻終端的普及，更多年輕人接受屈光手術等有關[10]。盛小紅[11]調查發現青年患者接觸電子產品每天超過8 h，干澀感、異物感、燒灼感、眼脹痛、畏光流淚、視力波動等眼部不適癥狀明顯高于電子產品每天使用時間低于3h人群，SITI試驗、BUT時間測定兩組間亦均有明顯差異。

本次調查顯示，青年干眼患者病情程度多處在輕、中度，而出現眼部癥狀較多的是視物疲勞、異物感、白睛紅赤、畏光、燒灼感，在全身癥狀中，多出現咽干口燥、皮膚干燥、失眠、腰膝酸軟，筆者推測這可能與青年人瞼板腺腺體數目、形態尚可有關。有研究表明[12]，40歲之后，隨著年齡的增大，瞼板腺腺體逐漸變細，且腺體的影像逐漸變得模糊不清，因此中老年人干眼程度更甚。值得注意的是，隨著現代生活節奏加快，青年人工作生活的壓力較老年人更大，失眠患者不在少數，且干眼產生的癥狀往往容易引起焦慮情緒，因此常有就診患者，尤其是長期需要使用電腦工作的青年患者，向臨床醫師傾訴已不能正常工作生活，可以說在客觀檢查上青年患者比老年患者病情程度稍輕，而在主觀感受上青年患者可能會感到更痛苦，應該引起我們的重視。

證型方面，青年干眼患者肺陰不足證、陰虛濕熱證在輕、中程度多見，肝腎虧虛證、氣陰兩虛證為中、重程度多見，在一定程度上可以反映出青年干眼病機發展過程。《黃帝內經》中指出青年腎氣平均，筋骨強健，在青年階段本應身體各項機能處于最佳狀態，但在現代生活中，環境污染、長時間處在空調房中、飲食辛熱刺激、壓力大等外界因素都易化燥傷陰，肺為水之上源，首先責之于肺，故常見肺陰不足；陰虛化熱，肺通調水道功能失調，虛實夾雜，或是飲食不當日久釀生濕熱，而見陰虛濕熱證；陰虛日久累及肝腎，過用目力而耗氣傷陰，這在淚液分泌試驗中也有所體現，發病前期或病情較輕時，淚液分泌量尚可，多見于肺陰不足、陰虛濕熱證，發病中后期或病情較重時淚液分泌顯著減少，多見于肝腎虧虛、氣陰兩虛證。在這次調查中顯示，女性發病率高于男性，而在證型分布上無顯著關系，女性干眼發病率較男性高，這可能與雄性激素缺乏相關，尤其在圍絕經期發病率顯著提高，在證型上可能更多表現為肝腎虧虛，與腎氣衰、天癸竭相關[13]，而青年女性卵巢激素分泌功能仍處于活躍狀態，因此可能在證型發展轉變過程中與男性無明顯差異。