血清胃饑餓素水平與2型糖尿病周圍神經病變的相關性研究

田駱冰，徐剛，張雅中，丁一，田金莉，王麗，房輝*

本研究價值：

1.胃饑餓素在人體與糖尿病周圍神經病變（DPN）的相關研究甚少，且在DPN各個階段發揮的作用尚不明確。

2.本研究以2型糖尿病患者作為研究對象，探討血清胃饑餓素水平與2型糖尿病患者亞臨床及臨床癥狀明顯DPN的關系，旨在尋找DPN的新的危險因素，為DPN的診治提供新的思路。

3.本研究發現，血清胃饑餓素水平低與2型糖尿病患者的亞臨床DPN（S-DPN）及確診DPN（D-DPN）均密切相關，是糖尿病神經傳導功能異常、S-DPN及D-DPN的危險因素。

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）病因復雜，涉及環境、生活方式以及遺傳易感性等多種因素。DPN的發生、發展與病程的長短和糖尿病的控制密切相關［1］。DPN會導致患者末梢感覺異常或喪失，容易引起糖尿病足者出現潰瘍、截肢［2］，甚至還可以導致精神心理問題［3］。胃饑餓素是機體的一種內源性胃腸肽激素，與攝食及能量代謝有關，研究表明其與糖脂代謝以及心血管疾病等密切相關［4］。動物研究顯示，胃饑餓素具有改善糖尿病神經損傷的作用［5］，然而其在人體與DPN的相關研究甚少。在臨床上隨著DPN病情的發展，可表現為亞臨床及臨床癥狀明顯的DPN［6］，而胃饑餓素在DPN各個階段發揮的作用尚不明確，因此，本研究以2型糖尿病患者為研究對象，探討血清胃饑餓素與2型糖尿病患者亞臨床及臨床癥狀明顯DPN的關系，旨在尋找DPN的新的危險因素，為DPN的診治提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年7月—2018年12月于唐山市工人醫院內分泌科就診的2型糖尿病患者249例。納入標準：符合2型糖尿病診斷標準的患者［7］。排除標準：（1）合并其他內分泌疾病、感染和腫瘤、肝腎功能異常、腦血管病、酗酒及濫用精神類藥物者等；（2）近3個月內使用胰島素、維生素B1、維生素B12、硫辛酸、依帕司他、活血化瘀類藥物、止痛類藥物者；（3）患有頸腰椎病變、格林-巴利綜合征、藥物及其他代謝疾病引起的神經損傷者。最終納入符合納入、排除標準的2型糖尿病患者247例。本研究獲得本院倫理委員會審核（審批號：GRYY-LL-2019-59）。研究對象均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準及分組 依據《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［7］中DPN診斷標準進行分組。存在DPN癥狀或體征，同時有神經傳導功能異常，為確診DPN（D-DPN組）61例；無DPN癥狀和體征，僅存在神經傳導功能異常為亞臨床DPN（S-DPN組）57例；無DPN癥狀和體征，無神經傳導功能異常為非DPN患者（N-DPN組）129例。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料收集 收集患者臨床資料：包括年齡、性別、糖尿病病程、體質指數（BMI）、收縮壓、舒張壓。生化指標檢測：包括空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）；胰島素抵抗指數（homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）根據公式（HOMA-IR =FPG×FINS/22.5）計算。應用酶聯免疫吸附法檢測血清胃饑餓素水平。

1.3.2 用藥情況 登記患者不同降糖藥物使用情況：雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、磺脲類/格列奈類、二肽基肽酶（DPP）-Ⅳ抑制劑、胰升糖素樣肽-1（GLP-1）類似物。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用（±s）或中位數（四分位間距）〔M（QR）〕表示，多組間比較應用單因素方差分析（組間兩兩比較采用LSD-t法）或秩和檢驗；計數資料采用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。3組血清胃饑餓素水平的比較采用協方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法；相關性分析采用Pearson相關性分析或Spearman秩相關分析，采用偏相關調整其他因素分析胃饑餓素與其他指標的關系。采用多因素Logistic回歸分析2型糖尿病患者神經傳導功能異常以及S-DPN、D-DPN影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者臨床資料比較 3組患者年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、TC、TG、HDL-C比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；3組患者糖尿病病程、HbA1c、LDL-C及HOMA-IR比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。S-DPN組和D-DPN組糖尿病病程、HbA1c、HOMA-IR均高于N-DPN組，D-DPN組糖尿病病程、HbA1c高于S-DPN組，差異有統計學意義（P＜0.05）；D-DPN組LDL-C高于N-DPN組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 3組患者使用不同降糖藥物情況比較 3組患者使用雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、磺脲類/格列奈類、DPP-Ⅳ抑制劑、GLP-1 類似物情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 3組患者血清胃饑餓素水平比較 經協方差分析顯示，調整年齡、性別、病程、BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、TC、LDL-C、TG、HDL-C、HOMA-IR因素后，3組患者血清胃饑餓素水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。S-DPN組及D-DPN組血清胃饑餓素水平較N-DPN組降低，D-DPN組血清胃饑餓素水平較S-DPN組降低，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表1 N-DPN、S-DPN、D-DPN組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of general information among type 2 diabetics with subclinical diabetic peripheral neuropathy and diabetic peripheral neuropathy and those without

表2 N-DPN、S-DPN、D-DPN組患者使用不同降糖藥物情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of different hypoglycemic drugs used among type 2 diabetics with subclinical diabetic peripheral neuropathy and diabetic peripheral neuropathy and those without

表3 N-DPN、S-DPN、D-DPN組患者血清胃饑餓素水平比較（±s，ng/L）Table 3 Comparison of serum ghrelin level in type 2 diabetics with subclinical diabetic peripheral neuropathy and diabetic peripheral neuropathy and those without

表3 N-DPN、S-DPN、D-DPN組患者血清胃饑餓素水平比較（±s，ng/L）Table 3 Comparison of serum ghrelin level in type 2 diabetics with subclinical diabetic peripheral neuropathy and diabetic peripheral neuropathy and those without

注：與N-DPN 組比較，aP＜0.05；與S-DPN 組比較，bP＜0.05

組別 例數 血清胃饑餓素N-DPN組 129 198.2±42.4 S-DPN組 57 182.9±39.8a D-DPN組 61 165.7±40.2ab F值 9.168 P值 ＜0.01

2.4 血清胃饑餓素水平與患者臨床資料相關性分析相關分析表明，血清胃饑餓素水平〔（186.6±43.2）ng/L〕與糖尿病病程、BMI及HOMA-IR呈負相關（P＜0.05）；在偏相關分析中調整年齡、性別、收縮壓、舒張壓、FPG、TC、LDL-C、TG、HDL-C等因素后，血清胃饑餓素水平仍與BMI、HOMA-IR呈負相關（P＜0.05），與糖尿病病程無相關關系（P＞0.05，見表4）。

2.5 2型糖尿病患者神經傳導功能異常影響因素的多因素Logistic回歸分析 以有無神經傳導功能異常（賦值：無=0，有=1）為因變量，以性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（連續變量）、糖尿病病程（連續變量）、BMI（連續變量）、收縮壓（連續變量）、舒張壓（連續變量）、FPG（連續變量）、HbA1c（連續變量）、TC（連續變量）、LDL-C（連續變量）、TG（連續變量）、HDL-C（連續變量）、HOMA-IR（連續變量）及血清胃饑餓素（連續變量）為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示糖尿病病程長、HbA1c水平高及血清胃饑餓素水平低為糖尿病神經傳導功能異常的危險因素（P＜0.05，見表5）。

2.6 S-DPN及D-DPN影響因素的多因素Logistic回歸分析 以N-DPN、S-DPN及D-DPN為因變量（賦值：N-DPN=1，S-DPN=2，D-DPN=3），以性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（連續變量）、糖尿病病程（連續變量）、BMI（連續變量）、收縮壓（連續變量）、舒張壓（連續變量）、FPG（連續變量）、HbA1c（連續變量）、TC（連續變量）、LDL-C（連續變量）、TG（連續變量）、HDL-C（連續變量）、HOMA-IR（連續變量）及血清胃饑餓素（連續變量）為自變量行多因素Logistic回歸分析顯示，糖尿病病程長、HbA1c水平高、血清胃饑餓素水平低是S-DPN及D-DPN組患者的獨立危險因素（P＜0.05，見表6）。

3 討論

隨著疾病的進展，約有50%的糖尿病患者會出現DPN，其神經損傷所致的臨床癥狀給患者帶來很大的痛苦［8］，然而由于重視程度不夠，DPN很大程度上并未得到及時診斷和治療［9］。目前DPN的發病機制尚不明確，主要是通過多元醇通路、蛋白激酶C（PKC）通路引起線粒體功能障礙、炎癥、氧化應激以及相關基因表達的改變，最終導致神經損傷［10］，其治療方式主要為控制血糖、營養神經、改善血液循環及氧化應激，如醛糖還原酶抑制劑、維生素B12、硫辛酸以及中藥擴血管制劑，但是這些藥物并不能解決DPN的所有問題，因此明確其病因、尋找有效的預防和治療方案顯得十分重要。

胃饑餓素最初是在人和老鼠的胃里被發現，是一種小分子肽，通過與細胞表面的生長激素促分泌物受體（GHS-R）相結合而發揮一系列生理效應。心臟、胃腸、胰島、垂體等多個器官分布著胃饑餓素和GHS-R［4］。胃饑餓素與胃腸分泌活動、攝食與能量代謝、生長激素釋放、葡萄糖穩態等密切相關［11-12］，還具有抗炎、抗氧化應激、細胞增殖和細胞修復的作用。此外，胃饑餓素在葡萄糖和胰島素代謝以及肥胖的發生中也起著一定的作用，所以近來胃饑餓素在代謝性疾病領域引起關注。先前研究報道胃饑餓素與HOMA-IR呈負相關［13-14］，本研究發現與N-DPN患者相比，D-DPN患者的HOMA-IR升高，血清胃饑餓素水平降低，而且血清胃饑餓素與HOMA-IR呈負相關，與先前的報道結果一致。ANDERWALD等［15］發現血清胃饑餓素水平會隨著向體內輸注胰島素造成高胰島素血癥時而明顯降低，提示血清胃饑餓素水平降低可能與高胰島素血癥有關，可能部分解釋了胃饑餓素與HOMA-IR負相關的原因，然而，血清胃饑餓素水平降低的確切原因仍不明確。

表4 胃饑餓素與2型糖尿病患者一般資料相關性分析Table 4 Correlation analysis of ghrelin with general information in type 2 diabetics

表5 2型糖尿病患者神經傳導功能異常影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of abnormal nerve conduction function in type 2 diabetes patients

表6 S-DPN及D-DPN影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of subclinical diabetic peripheral neuropathy and diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabtetics

目前有許多研究發現胃饑餓素對于中樞神經損傷疾病具有保護作用，例如其可以通過上調線粒體解耦聯蛋白2（UCP-2）的表達，降低活性氧簇的水平來改善帕金森動物模型的腦損傷［16］，還可以改善阿爾茲海默病大鼠模型的認知缺陷、神經元凋亡及突觸退行性改變［17］。而對于外周神經損傷，有國外研究者發現胃饑餓素可以提高糖尿病大鼠運動感覺神經傳導速度，改善其對溫度覺反應［5］；國內的一項研究也發現，當外源性給予胃饑餓素6周后糖尿病大鼠的機械痛閾和坐骨神經傳導速度均升高，而且脊髓及腓腸神經病理改變也得到了改善［18］。本研究顯示，S-DPN與D-DPN患者的血清胃饑餓素水平明顯低于N-DPN患者，深入研究顯示，低水平胃饑餓素與2型糖尿病患者S-DPN及D-DPN發病均密切相關，表明血清胃饑餓素水平在神經損傷早期階段已經出現降低，且在不同神經損傷階段均發揮了一定作用。此外，本研究還發現D-DPN患者的血清胃饑餓素水平明顯低于S-DPN者，表明隨著DPN患者出現臨床癥狀，胃饑餓素的水平進一步降低，提示血清胃饑餓素水平與DPN的嚴重性可能相關。綜合以上研究結果，本課題組認為低水平的胃饑餓素可能在DPN的發生及發展過程中發揮了作用。查閱文獻發現，胃饑餓素的干預治療可以顯著降低糖尿病誘導的抗氧化應激標志物——人8異前列腺素F2α的水平［19］，正如上文中提到氧化應激參與了DPN發生的機制，因此這可能是胃饑餓素與DPN相關的原因之一。UKPDS研究表明高血糖可以使糖尿病患者微血管并發癥發生率明顯增加［19］，然而本研究未發現血清胃饑餓素水平與FPG、HbA1c存在相關性，提示胃饑餓素參與DPN的發生可能與血糖水平無直接關系，總之引起DPN發病的機制復雜，血清胃饑餓素水平與DPN的發生、發展的關系仍有待于進一步探索。

此外本研究還發現，S-DPN組和D-DPN組糖尿病病程、HbA1c、HOMA-IR均高于N-DPN組，D-DPN組糖尿病病程、HbA1c高于S-DPN組，D-DPN組LDL-C高于N-DPN組，而多因素Logistic回歸分析證明糖尿病病程及HbA1c是2型糖尿病患者S-DPN及D-DPN的影響因素，表明隨著糖尿病病程的延長及血糖水平的升高更易出現DPN。然而HOMA-IR及LDL-C在DPN中的作用有待于進一步研究。

本研究有一定的局限性，如樣本量小，為回顧性研究，且參與DPN的因素較多，因此對于解釋血清胃饑餓素水平的降低與DPN是否存在因果關系受到一定的限制，希望將來有更多大樣本的研究或是隨訪研究觀察血清胃饑餓素水平與DPN的關系。

綜上所述，2型糖尿病S-DPN及D-DPN患者血清胃饑餓素水平均明顯降低，其是DPN的獨立危險因素，且隨著DPN臨床癥狀的出現，其水平進一步降低，提示血清胃饑餓素水平降低可能在DPN發生及發展過程中均發揮了作用。此外，是否可能通過外源性增加血清胃饑餓素水平或增強其作用來改善DPN等問題也應該引起關注，希望將來可以有更多臨床試驗解決類似問題。

作者貢獻：田駱冰、房輝進行文章的構思與設計；徐剛、張雅中、田金莉進行研究的實施與可行性分析；張雅中、丁一、田金莉進行數據收集、整理；田駱冰進行統計學分析、論文撰寫；徐剛、張雅中、房輝進行結果的分析與解釋；房輝進行論文的審校及文章質量控制、對論文整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。