CT引導下射頻消融（RFA）治療晚期胰腺癌

余天柱 陳 頤 △ 龔高全 劉凌曉 王成剛 李國平 王良文 李長煜 高珊珊 王小林

（1復旦大學附屬中山醫院介入治療科 上海 200032；2上海市影像醫學研究所 上海 200032）

胰腺癌惡性程度較高，預后較差，患者5 年總體生存率低于5%，中位生存期小于6 個月［1］。外科手術切除是目前唯一有可能治愈胰腺癌的治療手段。約80%的患者在確診時已屬晚期，因腫瘤侵犯周圍重要解剖結構或發生遠處轉移，無法接受手術切除［2］。全身化療仍是晚期胰腺癌的主要治療方法，但是以吉西他濱為基礎的傳統方案的中位生存期僅為 6.8 個月［3］。新型 FOLFIRINOX 方案（奧沙利鉑、伊立替康、氟尿嘧啶和亞葉酸鈣）使中位生存期延長至11.1 個月，但是較重的毒性反應和副作用限制了該方案的廣泛應用［4］。因此，我們仍需不斷探索新的治療策略，提高晚期胰腺癌的療效。

射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）通過射頻電流引起離子震蕩后產熱，可以使腫瘤組織產生凝固性壞死，作為腫瘤熱消融的一種，在肝、肺、腎等實體腫瘤治療中取得了良好的治療效果［5-6］。由于胰腺解剖學位置和結構的特殊性，目前胰腺癌的RFA 臨床應用明顯落后于其他實質臟器腫瘤［7-8］。針對胰腺消融特殊性設計出的Habib EUS RFA 針（英國EMcision 公司），比傳統消融針更細，并發癥可能相對較少［7］。目前 Haibib EUS RFA 針尚無國內應用的報道。本研究擬在CT 引導下使用Haibib EUS RFA 針治療晚期胰腺癌，評價Haibib EUS RFA 治療晚期胰腺癌的可行性和安全性，并初步觀察其治療效果，為RFA 治療晚期胰腺癌提供臨床依據。

資料和方法

病例資料選擇 2016 年 5 月至 2019 年 1 月于復旦大學附屬中山醫院介入治療科接受CT 引導下RFA 治療的晚期胰腺癌患者。納入標準：（1）已完成1～3 次動脈灌注化療的晚期胰腺癌患者；（2）獲得病理學依據；（3）年齡 18～75 歲；（4）胰腺病灶未接受過放療、碘125 粒子植入等局部治療；（5）ECOG 評分≤2 分；（6）凝血酶原時間延長＜3 s；（7）白細胞計數＞4×109/L，血小板計數＞85×109/L；（8）血肌酐＜115 μmol/L。排除標準：（1）有胰腺穿刺禁忌證；（2）無法控制的感染；（3）患者有其他腫瘤病史；（4）預計生存期＜3 個月。本研究獲得復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準（R2019-136），所有患者均簽署知情同意書。

所有患者治療前行肝、腎功能、血常規、凝血功能、血清淀粉酶及CA-199 的檢查。同時術前行增強CT 或增強MRI 確定胰腺內腫瘤位置、大小及周圍脈管侵犯情況。

主要器材HabibEUS RFA 針（英國EMcision公司）直徑 1Fr（0.33 mm），長度190 cm，工作（消融）段長度8 mm（圖1A）；21G 超聲穿刺針（美國Cook 公司）（圖 1A）；Rita 1500 RF 發生器（美國Mountain View 公司）（圖 1B）。

圖1 胰腺消融所用的Habib EUS RFA 針及相關的21G 穿刺針Fig 1 The Habib EUS RFA probe and related 21G FNA needle for pancreatic cancer RFA

治療方法患者仰臥位，CT 掃描后根據病灶所在位置和周圍解剖結構確定穿刺點和進針角度。穿刺點局部麻醉，用21G 超聲穿刺針經皮穿刺進入病灶中央部位，并接近病灶底部，距病灶底部約5 mm（圖2B）。撤出21G 超聲穿刺針針芯，送入Habib EUS RFA 針，消融針頭端和21G 超聲穿刺針齊平。固定Habib EUS RFA 針，回撤21G 超聲穿刺針約2 cm，CT 掃描確認RFA 導管位置（圖2C）。連接Rita 1500 RF 發生器，功率5 W，消融時間90 s。60 s 后同時撤除RFA 導管和超聲穿刺針，再次CT掃描觀察有無并發癥（圖2D）。

如病灶直徑＞3 cm，則行單針道兩點消融。第一點消融結束后，同時回撤RFA 導管和超聲穿刺針約8 mm，用同樣參數進行第二點消融。

治療后處理及觀察指標術后1 天復查肝、腎功能、血常規、血清淀粉酶。為預防感染和急性胰腺炎，所有患者均接受抗生素輸注（手術前3 h 口服頭孢曲松1 g，每日2 次，連續3 天）和預防（術前3 h奧曲肽 0.1 mg，每日 3 次，連續 3 天）。

圖2 CT 引導下Habib EUS RFA 治療胰腺癌的過程Fig 2 The procedure of CT-guided Habib EUS RFA for pancreatic cancer

主要觀察指標：Habib EUS RFA 治療晚期胰腺癌的技術成功率及相關并發癥。次要觀察指標：Habib EUS RFA 的治療效果。

隨訪所有患者術后1 個月復查肝腎功能、血常規、CA-199 以及腹部增強 CT/MRI（圖 2A），觀察病灶消融區域治療后改變。

統計學方法計量資料采用±s表示，用獨立樣本或配對樣本t檢驗進行分析；計數資料用百分比（%）表示，用χ2檢驗進行比較。通過Fisher 精確檢驗比較分類變量組。使用傳統的線性最小二乘回歸進行相關。使用SPSS 統計軟件19.0 進行分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

基本信息從 2016 年 5 月到 2019 年 1 月，6 名（4 名男性，2 名女性）晚期胰腺癌患者納入本研究，平均年齡58.2 歲（43～66 歲）。患者的基本資料見表1。3 例病灶位于胰頭部，2 例位于胰體部，1 例位于胰尾部。胰腺腫瘤長軸的平均長度為32.7 mm（23～55 mm）。 所有患者病理檢查均證實為胰腺導管腺癌。所有患者RFA 治療之前，均接受1～3 次以吉西他濱為基礎的動脈灌注化療。RFA 治療后，所有患者繼續接受以吉西他濱為基礎的動脈灌注化療。

表1 晚期胰腺癌患者的基本資料Tab 1 Basic characteristics for advanced pancreatic cancer

可行性與安全性6 例患者均在CT 引導下成功實施了RFA。3 例患者行單針道單點消融，2 例患者行單針道兩點消融，1 例患者行多針道多點消融。在手術期間和術后，所有患者的生命參數（血壓、心率、氧合）均穩定。所有患者治療后均無嚴重的治療相關不良事件（如急性胰腺炎、出血，胰瘺等）發生。2 例患者出現RFA 后腹痛，2 天后自行緩解。1 例患者消融后淀粉酶水平升高，無任何嚴重急性胰腺炎的跡象，對癥處理后2 天內恢復到正常范圍。其他血生化指標較術前無明顯變化（表2）。

表2 晚期胰腺患者的術前及術后1 天實驗室檢查結果Tab 2 Laboratory test results before and 1 d after RFA for advanced pancreatic cancer

術后1 個月影像學隨訪顯示，Habib EUS RFA針在晚期胰腺癌病灶中形成低密度壞死區（圖3～4）。其中1 例患者的胰頭癌直徑達到5.5 cm（圖4A），我們采用CT 引導下多點進針消融腫塊（圖4B、4C），1 個月后 MRI 隨訪，病灶中心區域也出現了明顯的壞死區（圖4D）。

圖3 1 例胰尾癌行單點消融及1 個月的隨訪結果Fig 3 Single-point RFA and one-month follow-up for a patient with pancreatic cancer at the tail of the pancreas

圖4 1 例胰頭癌行多點消融以及1個月的隨訪結果Fig 4 Multi-point RFA and one-month follow-up for a patient with pancreatic cancer at the head of the pancreas

討 論

RFA 治療晚期胰腺癌不能起到根治效果，但是具有以下治療作用［9-12］：（1）通過腫瘤局部壞死，減輕腫瘤負荷，延長患者生存期；（2）具有一定的鎮痛效果，減少鎮痛藥物攝入量；（3）激活機體抗腫瘤免疫。但是，胰腺是一個解剖上非常特殊的臟器，體積較小，位于腹腔深部，周圍有胃腸道、膽道、腹腔干、腸系膜上動脈和門靜脈等重要組織結構。胰腺組織極易損傷，這些因素導致晚期胰腺癌RFA 穿刺定位困難，容易引起胰腺炎、胰瘺、門脈靜血栓形成、十二指腸穿孔、膽瘺等并發癥。因此，RFA 治療晚期胰腺癌的臨床應用遠遠落后于其他實體腫瘤。

外科手術中，RFA 可以選擇更為有利的消融穿刺途徑；超聲顯像更為清晰；術中可以采取相應措施防止熱損傷；可以即時處理熱消融引起的并發癥，目前已成為晚期胰腺癌RFA 最常用的治療途徑［13］。2014 年之前公開發表的胰腺癌 RFA 臨床報道，病例數大于5 例、隨訪資料較為完整的研究均采用手術途徑［14］。由于外科手術本身創傷較大，在降低RFA 相關并發癥的同時，增加了外科手術相關并發癥。據報道，手術途徑RFA 治療晚期胰腺癌的RFA 并發癥發生率約占總體并發癥的50%［14-15］。

超聲內鏡（endoscopic ultrasound，EUS）是將內鏡和超聲相結合的消化道檢查技術，近年來超聲內鏡下的介入性治療已經是國內外內鏡技術的熱點之一。EUS 導引RFA 治療晚期胰腺癌時，消融針通過內窺鏡途徑送達胃腔或十二指腸內，經胃壁或腸壁穿刺胰腺病灶，損傷小于外科術中RFA。超聲探頭和胰腺僅間隔一層胃壁或腸壁，可以清晰顯示胰腺腫瘤，而且超聲導引可以實時監測消融進展情況，根據消融范圍的變化及時調整消融參數［16］。多項小樣本的前瞻性臨床研究均證實了EUS 導引RFA 治療晚期胰腺癌的可行性和安全性［17-21］。EUS導引RFA 可以安全地在胰腺病灶內產生凝固性壞死區，術后并發癥通常較輕且具有自限性，無需臨床干預，例如輕度腹痛、少量腹水、一過性血淀粉酶升高等［20-21］。

考慮到EUS 引導下RFA 操作距離較長（Haibib EUS RFA 針長達190 cm），操作技術較為復雜，通常只能進行一個針道消融［20］。而Haibib EUS RFA 針直徑僅0.33 mm，可以通過21G 的穿刺針，理論上穿刺通過除動脈以外的組織臟器，均不會產生并發癥，為經皮穿刺提供了安全性和便捷性。因此，我們嘗試改變穿刺途徑，在CT 導引下將Haibib EUS RFA 針經皮穿刺治療晚期胰腺癌。

本研究CT 引導下經皮穿刺RFA 的成功率為100%，所有患者治療后均無嚴重的治療相關不良事件（如急性胰腺炎、出血，胰瘺等）發生。本研究中使用的Habib EUS RFA 針直徑僅為1F，相當于0.33 mm，直徑小于常用的傳統射頻針（18～19G，約1.07～1.27 mm）。其可以通過22G 穿刺針，穿刺系統直徑較外科手術中的消融針小，因此可以明顯減少穿刺相關并發癥［14-15］，為經皮穿刺提供了安全性和便捷性。此外胰腺組織對熱損傷敏感，動物實驗表明，Haibib EUS RFA 針在正常胰腺組織中的消融范圍（直徑 6～8 mm）［19，22］也較普通消融針小，對正常胰腺組織損傷更小，所有動物均未出現消化系統癥狀和行為異常［19］。本研究中，胰腺癌患者RFA治療后僅出現血淀粉酶一過性升高，術后5 天即降至正常，本研究結果和動物實驗保持一致，僅是一過性淀粉酶升高。Pai 等［23］使用 Habib EUS RFA 針在EUS 引導下治療8 例胰腺腫瘤患者，其中6 例為囊性腫瘤，2 例為神經內分泌腫瘤。治療后3～6 個月，2 例囊性腫瘤病灶完全消失，4 例直徑縮小48.4%。2 例神經內分泌腫瘤血供明顯減少并伴有中央壞死。所有患者均未出現嚴重并發癥。表明Habib EUS 消融針在不同的引導途徑中安全性都較傳統RFA 針好。

CT 導引穿刺可以同時建立多個針道，使有效范圍較小的治療方法應用于體積較大的腫瘤，例如碘 125 粒子植入術［24］，這是 EUS 導引無法達到的。雖然RFA 治療晚期胰腺癌并不要求達到腫瘤完全壞死的目的，但8 mm 的消融直徑是遠遠不夠的。本研究中1 例患者胰頭癌的直徑達到5.5 cm，我們采用多點進針的方法（圖4），擴大了Haibib EUS RFA 針的消融范圍，使其可以用于體積較大的瘤體。一方面拓展了Haibib EUS RFA 針的適用范圍，另一方面也為體積較大的胰腺癌提供了安全有效的局部治療手段。

本研究中的6 例病例術后1 個月的影像隨訪資料顯示，在患者的病灶消融區域觀察到低密度壞死區，證明RFA 對晚期胰腺腫瘤有減輕腫瘤負荷的效果。雖然本研究對患者進行了后期隨訪，但是由于病例數較少且部分發生遠處轉移，因此需要入組更多的病例，進一步研究患者的生存獲益。局部消融治療可以緩解部分患者因胰腺腫瘤引起的疼痛。6例患者中有4 例RFA 后疼痛明顯緩解，但是維持時間不到1 個月，之后患者是否需要再次接受RFA 治療，需要進一步研究。

綜上所述，CT 引導的Habib EUS RFA 可用于晚期胰腺癌的治療。RFA 術為不能切除的胰腺癌患者提供了一種新的治療方法，并有望成為其綜合治療的一部分。