銳器傷致疑似（血）氣胸重新鑒定1例

李備栩 江潔清 嵇 鳴 薛愛民△

（1上海政法學院警務學院 上海 201701；2復旦大學基礎醫學院法醫學系 上海 200032；3復旦大學附屬華東醫院放射科 上海 200040）

胸部損傷是常見的創傷，一般分為閉合傷和開放傷。開放傷指胸壁的完整性被破壞，有創口貫通胸腔，可伴或不伴有胸腔內臟器損傷，多由銳器、火器造成。法醫學損傷程度鑒定實踐中，涉及胸部損傷的以肋骨骨折、胸腔積血、胸腔積氣、胸壁穿透創等多見。銳器傷可以導致胸腔積血、積氣或胸壁穿透創等足以構成輕傷以上的傷情。結合案情、病史資料、影像學資料及法醫臨床檢查，胸部損傷的損傷程度鑒定難度不大。

損傷程度鑒定通常涉及刑事案件。涉及輕傷與輕微傷、罪與非罪等性質的問題時，應當特別慎重，每一處傷情的確認與適用標準必須規范。如果沒有確鑿的證據證實傷情或邏輯鏈條缺失，則應按照疑傷從輕（無）的原則合理排除、不予認定。本案是一起由受害者（被鑒定人）要求啟動的損傷程度重新鑒定，原鑒定意見為輕微傷。爭議焦點在于銳器是否穿透全層胸壁、是否發生（血）氣胸而構成輕傷。我們通過合理排除后鑒定意見仍為輕微傷，供同行參考。

案例資料2017 年1 月7 日，仰某與他人發生糾紛，胸部被對方用刀刺傷，并有多處刀劃傷。當日，仰某因“被人刀刺于左側胸口，即出現胸痛，臉部刀劃傷，無意識喪失，無頭暈，局部疼痛伴紅腫，無活動性出血”就診。查體：血壓120/70 mmHg，心率105 bpm，體溫37.3 ℃，氧飽和度98%，意識清；右臉見一長約2 cm 的傷口，無活動性出血，左側胸前區見一長約3 cm 的傷口，無活動性出血，查看刀口位于左側胸前區鎖骨中線第7 肋水平，未進入胸腔，無氣胸。CT 示：未見刀刺入胸腹征象，左側少量胸腔積液，左下肺為主滲出，心前區少量積氣，右第4 肋骨折，心前區見少許透亮影，局部皮膚破損，皮下見條片影。胸外科會診，左側胸壁見一長約2 cm 傷口，未見明顯血氣胸表現。診斷：左側胸壁軟組織損傷，臉部軟組織損傷。2017 年 1 月 9 日 CT 檢查示：左下肺滲出，兩側少量胸腔積液，心前區積氣較前兩日有所好轉。后轉院就診，查體：胸壁壓痛（+），擠壓征（±），左前胸壁可見一傷口，已縫合；右面部皮膚裂傷長約5 cm，結痂，創緣不齊，未見活動性出血，表面腫脹，壓痛（+），張口不受限。右頰部見一長1.7 cm 線性瘢痕；左側胸前區鎖骨中線第7肋水平見一長2.5 cm 線性瘢痕；右胸前區壓痛（+），胸廓擠壓征（+）。委托方及受害人未能提供首診醫院的CT 原始電子數據，鑒于辦案時限，根據現有材料進行鑒定。

送檢的影像學片示：2017 年 1 月 7 日，右第 4 前肋骨折、局部輕度腫脹（圖1A），心前區胸壁軟組織局限性腫脹（約左側胸前區鎖骨中線第7 肋水平），局部皮膚缺損、缺損區創道深達全層胸壁可能（圖1B），心尖局部毛糙（腫脹滲出），心前區皮下可見微小積氣（圖1B、1C），左側胸腔少量積液，肺窗過亮，氣體顯示欠佳，左下肺挫傷（圖1D），雙側胸腔未見明顯積氣；2017 年1 月8 日，左胸原損傷處軟組織腫脹，左側胸腔積液少量增多，肺挫傷改變較前日輕度加重，右第4 前肋骨折。

圖1 胸部CT 平掃圖像Fig 1 Thoracic CT image

根據現有資料，仰某因外傷致面部皮膚裂創、左側胸壁軟組織裂創，遺留右頰部長1.7 cm 線性瘢痕和左胸前區長2.5 cm 線性瘢痕，均構成輕微傷。

討論左胸部刺創可導致（血）氣胸、心包積血等惡性后果［1-3］，且由于損傷部位在心前區，可反映加害者的主觀惡意。但是如果沒有產生胸壁穿透、（血）氣胸等嚴重后果，則損傷程度鑒定意見可能僅為輕微傷，從而引發被鑒定人的強烈不滿。本案爭議點即在于此。

仰某受傷當日的急診病歷記錄刀口未進入胸腔，無氣胸；CT 診斷報告未見刀刺入胸腹征象，心前區見少許透亮影，局部皮膚破損，皮下見條片影，均排除了胸壁穿透傷。

肋胸膜、壁層胸膜、臟層胸膜質地菲薄，3 層結構一般為一次穿透。現有影像學資料僅能明確仰某被刺傷左胸心前區時，創道已經由外向內依次穿透皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸廓外肌層而到達肋間隙軟組織，但未見明顯超越肋胸膜、壁層胸膜、臟層胸膜結構，未穿透或穿透肋胸膜均有可能，屬于臨界位置；而其心尖局部輕度腫脹滲出可以是銳器在刺傷胸壁時擠壓前方的軟組織，間接刺激心包所致，而不一定是銳器直接刺激心包所致。若穿透胸壁肋胸膜即可認定胸壁穿透傷，而未穿透肋胸膜則不能認定。僅以目前影像學資料不能認定肋胸膜已被穿透。仰某本次鑒定時離原發損傷已經過4.5 個月，傷口已愈合，即使再行CT、彩超或MRI 檢查也無法確認創道的穿透與否。且委托方及仰某未能提供可以推翻被鑒定人受傷當日病歷記錄及CT 診斷報告的其他資料。因而無法確認仰某左胸刀刺傷已穿透胸壁，故不予認定胸壁穿透傷。

影像學資料顯示，仰某心前區皮下積氣體積極其微小，不能明確其確切位置是位于壁層胸膜內側與臟層胸膜之間的胸膜腔，還是位于壁層胸膜外側與胸壁之間，因此無法明確仰某心前區微量皮下積氣具體位置，難以認定氣胸。

盡管有外傷性胸腔積液被評定為輕傷的案例［4］，但是仰某左側胸腔積液量少，如果單純因肺部挫傷而致液體滲出于胸腔，CT 可見少量積液，不評定為輕傷［5］；并且復查胸部CT 發現外傷性肺挫傷進行性加重的情況也不在少數［6-7］。委托方與仰某未提供CT 原始電子數據，且無胸腔穿刺直接證據［8］，尚不能確證此少量胸腔積液為血性，因此本案例認定胸腔積血的依據不足。

仰某因外傷就醫時，生命體征平穩，未見休克征象。仰某胸壁穿透傷、氣胸、胸腔積血可構成輕傷的情況均無法確證，遵循疑傷從輕原則而合理排除，且客觀病史資料不支持上述傷情。對照《人體損傷程度鑒定標準》對于損傷程度劃分中輕傷的總原則和基本定義（使人肢體或者容貌損害，聽覺、視覺或者其他器官功能部分障礙或者其他對于人身健康有中度傷害的損傷；各種致傷因素所致的原發性損傷或者由原發性損傷引起的并發癥，未危及生命；遺留組織器官結構、功能輕中度損害或者影響容貌），被鑒定人原發損傷未導致休克而危及生命；其傷后未遺留肢體殘疾、容貌損害、視聽覺功能障礙，以及其他器官功能障礙；被鑒定人自傷后至本次鑒定，恢復良好，損傷后果輕微，均未達到構成輕傷的程度。結合損傷程度劃分的原則與疑傷從輕的法律概念，最終鑒定意見為輕微傷。仰某右側第4 前肋骨折，周圍軟組織腫脹，可以明確為新鮮骨折；但是案情與病史記錄均未提及仰某右側胸部外傷史，難以認定其與案情所述外傷有直接因果關系。

司法鑒定是講究證據與醫學規律的實踐活動，應以客觀證據為準繩，證據缺失或不充分的傷情，在確有必要進行的損傷程度鑒定中應準確把握《人體損傷程度鑒定標準》對于損傷程度劃分的總原則和基本定義，根據現有材料按照疑傷從輕的法律原則合理排除。有時候這種合理排除的結果可能與事實之間存在偏差，這在司法實踐中并不罕見。但這并不總是司法鑒定人主觀因素造成的，而是因為客觀證據不足的原因。因此，司法鑒定涉及的各方均應致力于提供充分的證據以求最大程度還原事實真相。本案中希望通過首診醫院的CT 原始電子數據判斷胸腔積液性質及微小積氣具體位置。但是，委托方及仰某均未提供，故只能從現有證據出發進行鑒定。這種客觀證據不充分的情況是造成鑒定偏差的重要原因。

本案是1 例比較典型的、運用疑傷從輕（無）原則的司法實踐，也提請同行注意，在司法鑒定中盡可能取得充分客觀證據，無論確認還是排除都能有據可循。