老年高血壓辨治思路

徐利亞

中醫病因病機

高血壓病是一種以體循環動脈血壓升高為主要臨床表現的心血管綜合征，其發病率在我國呈現增高趨勢。隨著我國逐步步入老齡化社會，我國的老年高血壓患者比例不斷增高1。高血壓病是誘發多種心腦血管疾病的重要危險因素，可損傷重要臟器，如：心、腦、腎的結構及功能，最終導致這些臟器功能衰退2。據高血壓流行病調查顯示：雖然我國人群高血壓知曉率、控制率、治療率近年來有明顯提高，但因高鈉低鉀飲食、超重肥胖、過量飲酒等危險因素的聚集，使高血壓患病風險和心血管疾病的死亡率增加3。中醫并無高血壓病名，根據其發病特點及臨床表現，一般歸屬于中醫的“眩暈”“頭痛”“中風”等疾病范疇。“眩暈”最早見于戰國時期的《黃帝內經·靈樞·口問》，書中曰“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”《素問·至真要大論》亦云“諸風掉眩，皆屬于肝。”又《靈樞·衛氣篇》曰“上虛則眩。”據《類證治裁·眩暈》記載“眩暈或由情志抑郁，或由身心過動，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由高年腎液已衰，水不涵木，以致目昏耳鳴，震眩不定。”本病多由情志不暢、飲食不調、年老虛衰、體虛勞倦、先天不足等引起，病位在心、肝、腎、脾胃、肺等；病理因素多為火熱、痰、瘀等，以氣機異常為關鍵4。老年人高血壓的主要病機為：病程日久則肝腎兩虧，兼有痰濁、水飲、瘀血等病理產物。

辨治特色

（一）辨證施治

注重柔肝。《素問·至真要大論》：“岐伯曰：諸風掉眩，皆屬于肝，諸寒收引，皆屬于腎”。肝為風木之臟，具有疏通、條達、升發、暢泄的功能，可調暢全身氣機，調節全身氣血運行。情志不暢，肝氣郁結，日久郁而化火，郁火上炎，上擾腦竅，則發為眩暈，如孫思邈謂：“七情郁而生痰劫火，火熱之邪可循經上擾清空，致眩暈頭痛。”若陰陽失其常度，陰虧于下，陽亢于上，亦發眩暈，或因房勞所傷，腎陰虧虛，水不涵木，肝木失榮，致使肝陽偏亢，若肝失條達，肝氣郁結，致使血行不暢，水液代謝不利，血瘀水停，痰飲內聚，發為水腫。若肝氣瘀滯，中焦氣機壅滯，則清陽不升，血行瘀阻，發為眩暈1。現代醫學研究也表明：長期的肝氣不暢導致焦慮抑郁可引起自主神經系統功能和下丘腦-垂體-腎上腺素軸功能調節紊亂，甚至可引起猝死和腦血管意外，長期持續緊張、焦慮、抑郁狀態，血管緊張素增加，阻力增高，而導致血壓升高 。其癥狀常表現為頭暈頭痛，耳鳴眼花，失眠多夢，面紅壯熱，舌紅苔少或薄白，脈弦細數。中藥可選用天麻鉤藤飲加減，天麻10g、牛膝10g、黃芩10g、梔子10g、鉤藤10g、石決明30g、白芍10g、杜仲10g、茯苓15g、生地黃12g、夜交藤15g、甘草6g。

（二）心腎同治

注重補腎。中醫講究整體觀念，雖然高血壓為心系疾病，病位在心，而本在腎。明周慎齋在《慎齋遺書》卷一中云：“欲補心者須實腎，使腎得升；欲補腎者須寧心，使心得降……乃交心腎之法也。”，心主神明及腎主水與高血壓病的發生密切相關，心腎兩臟關系密切，若腎陽不足，火不生土，制水失職，上凌于心則心悸，上泛清陽則頭眩為證；又腎主水，房勞或年老體虛以致腎陽虛弱，無力蒸化，生為痰飲，且腎與膀胱互為表里，膀胱氣化失常，亦可聚液成痰。據《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》記載：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”腎為先天之本，是藏精、生髓之臟器。《黃帝內經·靈樞·海論》曰“腦為髓之海”，“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”若患者先天不足，年老腎虧、患病日久、房勞過度等，導致腎精虧耗，髓海化生無源，腦失所養而發眩暈。同時腎精不足，腎氣虛衰，納氣蒸騰氣化功能受到影響，導致痰濕內生，水飲內停。其癥狀主要表現為：頭暈耳鳴、腰膝酸軟、失眠多夢，或見遺精陽痿、肢冷麻木、夜尿頻數或少尿水腫、五心煩熱、小便黃短、大便干結、舌紅或膽、少苔或薄白，脈弦細或細數。其治療可選左歸丸或右歸丸加減，熟地黃12g、山藥15g、枸杞子10g、山茱萸15g、川牛膝9g、菟絲子10g；若見手足心熱、盜汗、咽干，舌紅少苔等虛火上炎表現，加用知母10g、黃柏10g；若兼見畏寒肢冷甚，小便清長，夜尿頻數者，加用鹿角片10g、淫羊藿12g以溫陽補腎。

（三）痰瘀互結

去實為主：脾為后天之本，主運化水谷精微，為生痰之源；腎為先天之本，主骨生髓，主水，為生痰之本。若脾胃受傷，脾失健運，腎失開合，氣化不利，則造成津液代謝障礙，以致痰濁內生，清陽不升，濁陰不降，痰蒙清竅而致頭暈、頭痛。正如《脾胃論》所記載的 “飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也。浮者，陽氣散滿皮毛，升者，充塞頭頂，則九竅通利也。”脾胃為后天之本，主運化水谷，生成清氣，為氣機升降之樞紐。中氣不足，則氣機運行失常，清陽不升，濁陰不降，頭目失養，發為眩暈；若濕阻中焦，脾胃氣機升降失常，則更助痰濁內生，同時痰之與飲，異名同類。稠濁為痰，清稀為飲，濕為陰邪，亦與水同類。朱丹溪在《丹溪心法·頭痛》中云：“頭痛多主于痰，痛甚則大多有嘔吐者。”其又提出“無痰不作眩，痰因火劫，痰濕生熱。”現代人生活節奏很快，三餐進食也不規律，或少食或不食，或進食大量肥甘厚味、酸辣油炸、冷飲及酒類，造成脾胃功能失常，痰濕內生，郁久化熱，耗傷胃陰。痰濕作為病理產物，又可進一步阻礙脾胃的運化功能，形成惡性循環1。

劉向哲教授認為：風痰上擾這一病理變化，在眩暈病形成過程中占據重要地位2。頭為諸陽之會，氣血流經之所，眩暈發病日久，氣血運行不暢，入絡化瘀，瘀血不去，則新血不生，腦竅失養，風邪乘虛上犯腦竅，則為頭暈、頭痛。據《葉氏醫案存真》記載：“久發、頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉。”瘀血內阻，水液運行失常，積聚日久而生痰飲，痰瘀互阻腦竅，清陽不展，腦竅失養，亦見眩暈。其癥狀主要表現為頭暈、頭重、經久不愈、位置不移、偏身麻木、心痛胸痹、面唇發紺、困倦乏力、心胸煩悶、腹脹痞滿、嘔吐痰涎、少食多寐、手足麻木、舌紫暗、苔白膩，脈弦澀。其治法以健脾化痰、活血化瘀為主，一般應用滌痰湯合通竅活血湯加減，法半夏9g、陳皮10g、竹茹10g、菖蒲10g、枳實10g、甘草9g、桃仁10g、赤芍10g、川芎8g；若痰阻血瘀致心胸疼痛，加丹參18g、元胡10g以活血止痛，若脘悶腹脹、便溏者，加藿香10g、砂仁6g以行氣化濁止瀉，若血瘀化熱，加丹皮、地骨皮各10g。脾虛重者常在加用黃芪健脾，痰濕重者加石菖蒲、天竺黃化濕和胃，伴耳鳴、目昏內障者，加用益氣聰明湯以益氣升陽、清上焦風熱。

（四）氣血兩虛

益氣補血：若先天素體虛弱，氣血不足，或久病大病耗傷氣血，或失血不復，都可以導致氣血不能上榮，腦失養而發生眩暈。“血主濡之”，腦為髓海，靠后天氣血充養，氣血虧虛則不能統帥血液上注于腦；腦竅失養、不榮，則發生頭痛、頭暈。肝血不足，血失濡養，血虛生風，風擾清空，眩暈乃作。據《證治匯補？眩暈》記載：“肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行，此眩暈生于血虛也。”肝血虧虛則目不能視，五色不分，則發為眩暈。其癥見為：頭暈目眩、耳鳴、動則加重、勞累易發、聲低氣促、神疲懶言、面色晄白、唇甲蒼白、心悸少寐、納呆便溏、倦怠乏力、舌質淡胖嫩、邊有齒印，苔少，脈細弱。治法以益氣補血，健脾養肝，健運脾胃為主。藥劑用歸脾湯加減，藥用黨參15g、黃芪15g、炒白術10g、茯苓15g、制遠志10g、酸棗仁20g、木香10g、龍眼肉15g。若血虛甚者，可加用阿膠滋陰養血。“有形之血不能速生，無形之氣宜當速補”，故用藥宜氣血雙補，動靜結合。