以合理用藥為核心的中藥臨床藥師參與新型冠狀病毒肺炎防治的基本切入點(diǎn)及必要性分析＊

段紅福，榮春蕾，崔 瑛

（1.鄭州市中醫(yī)院 鄭州 450007；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450008；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)呼吸疾病診療與新藥研發(fā)河南省協(xié)同創(chuàng)新中心 鄭州 450046）

2019年12月，武漢爆發(fā)了“新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎”（novel coronavirus pneumonia，NCP）簡稱新冠肺炎[1]，新型冠狀病毒人群普遍易感，主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，潛伏期1-14天，多為3-7天，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀[2]。截至2020年2月18日24時(shí)，累計(jì)報(bào)告確診病例74185例，現(xiàn)有疑似病例5248例，累計(jì)死亡病例2004例[3]。中醫(yī)藥在SARS以及歷史重大疫病中發(fā)揮了重要作用[4]，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)（衛(wèi)健委）、國家中醫(yī)藥管理局（中管局）發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第六版）》[5]及《關(guān)于在新型冠狀病毒肺炎等傳染病防治工作中建立健全中西醫(yī)協(xié)作機(jī)制的通知》[6]，明確中醫(yī)藥防治新冠肺炎的中醫(yī)證型、推薦治療方案，全面提高中醫(yī)藥防治新冠肺炎的參與度，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在傳染性疾病防治中的作用。

中藥臨床藥師作為中藥合理安全應(yīng)用的重要力量，在提高中藥療效、降低中藥不良反應(yīng)發(fā)生率等方面發(fā)揮著重要作用，而這些指標(biāo)直接關(guān)系到新冠肺炎的轉(zhuǎn)歸與病死率，因疫情發(fā)生的爆發(fā)性和時(shí)限性，臨床治療對合理用藥需求的迫切性大大增加，故中藥臨床藥師理應(yīng)參與到新型冠狀病毒肺炎的防治中，本研究以國家及各省方案中公布的方藥為基本切入點(diǎn)，探析中藥臨床藥師參與新冠肺炎及傳染性疾病防治的必要性和可行性。

1 總體原則

中藥合理用藥是中藥臨床藥師最基本的工作，中藥臨床藥師應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，堅(jiān)持辨證論治及藥證相符的原則，立足中藥臨床藥師的專業(yè)特長，站在藥物安全性及合理用藥的角度，促進(jìn)中藥在新冠肺炎防治中的合理安全使用，提高中醫(yī)藥的療效和患者用藥的依從性。

表1 中醫(yī)預(yù)防方案[7-16,18]的分析與合理用藥指導(dǎo)

2 核心切入點(diǎn)分析

以國家、各省衛(wèi)健委及中管局發(fā)布的新冠肺炎中醫(yī)診療（防治）方案為切入點(diǎn)，分別對中醫(yī)預(yù)防方案、醫(yī)學(xué)觀察期、肺炎治療初期、療初中期、重癥期、恢復(fù)期中醫(yī)用藥進(jìn)行匯總分析，并提出合理用藥指導(dǎo)的要點(diǎn)及臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，并以此為基本點(diǎn)進(jìn)一步參與院內(nèi)外新冠肺炎的防治中。

2.1 院外切入點(diǎn)分析

以國家及各省的中醫(yī)預(yù)防方案為主，進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)及宣教。因初期疫情發(fā)展的突然性和不可預(yù)見性，從而造成公眾的恐慌和醫(yī)療資源的緊張，所以藥學(xué)服務(wù)除了窗口面對面的服務(wù)以外，可以借助第三方醫(yī)療咨詢服務(wù)平臺(tái)和即時(shí)通訊平臺(tái)為公眾提供用藥咨詢服務(wù)，多渠道、多途徑參與。

國家及各省公布的預(yù)防方案主要針對未感染人群為主，分為以下八類（見表1），中藥臨床藥師可以根據(jù)不同人群和不同體質(zhì)進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)和健康宣教。針對公眾的恐慌情緒，應(yīng)告知其可防可控性，無需恐慌，不信謠不傳謠，更無必要搶購所謂的預(yù)防藥品，中醫(yī)講究“正氣內(nèi)存，邪不可干”，可適當(dāng)使用中藥進(jìn)行預(yù)防，但須因人因時(shí)因地辨證論治，但沒有絕對的通用的預(yù)防方藥，對自身偏勝偏衰體質(zhì)的糾正和樂觀的情緒是御病最好的法寶。

除了健康人群應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注特殊人群，如兒童、妊娠期女性、有基礎(chǔ)疾病人群、特殊體質(zhì)人群等，分別針對其特點(diǎn)，用藥宜忌分類指導(dǎo)，如預(yù)防湯劑的煎服法，孕婦妊娠禁忌藥物等。

對居家醫(yī)學(xué)觀察的患者，應(yīng)對其進(jìn)行中成藥的合理選用提供指導(dǎo)，如乏力伴胃腸不適者可選用藿香正氣水，乏力伴發(fā)熱者兼有表證者選用連花清瘟膠囊或者金花清感顆粒，而表證不顯著而熱毒較重者清開靈制劑外寒內(nèi)熱，表里俱實(shí)者選用防風(fēng)通圣丸等。另外，中成藥的注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、服用療程也應(yīng)該注意，如藿香正氣水含酒精，服藥后不得駕駛機(jī)動(dòng)車、不得高空、機(jī)械作業(yè)等。

2.2 院內(nèi)切入點(diǎn)分析

可以由高年資的中藥臨床藥師參與，重點(diǎn)關(guān)注患者在醫(yī)師明確診斷后的用藥過程，保障治療過程用藥的合理性。本研究匯總了各地方案：醫(yī)學(xué)觀察期（見表2）均推薦中成藥治療，治療初期（見表4）、中期（見表5）、重癥期（見表6）及恢復(fù)期（見表7）均以湯劑為主，輔以中藥注射劑，本文均給出了其合理用藥指導(dǎo)的要點(diǎn)。即以新冠肺炎不同臨床分期的治療方案為切入點(diǎn)，進(jìn)行醫(yī)囑審核、合理用藥指導(dǎo)、用藥監(jiān)護(hù)等工作。

表2 口服中成藥（醫(yī)學(xué)觀察期、中期及重癥期）治療方案[8,12,16,17-19,20,23,24]用藥分析與合理用藥指導(dǎo)

2.2.1 處方及醫(yī)囑審核

審核用藥適宜性，如醫(yī)學(xué)觀察期及初期治療中多采用解表藥類中成藥，不宜同與滋補(bǔ)性中藥同用；審核配伍禁忌，如十八反，如金花清感顆粒含有貝母不宜與含附子，烏頭類藥物合用，各方案中推薦含有化痰藥瓜蔞、貝母、半夏的方藥眾多，特別在重癥期應(yīng)考慮到回陽救逆的附子（包括湯劑及注射劑）與蔞、貝母、半夏“相遇”可能性。藿香正氣水含酒精不得與頭孢類、硝基咪唑類等可以引起雙硫侖反應(yīng)的藥物合用。

表3 中藥注射劑[24]用藥分析與合理用藥指導(dǎo)

含有解表及芳香化濕的湯劑不宜與非甾體類抗炎藥如對乙酰氨基酚及阿司匹林合用，以免發(fā)汗太過而致虛脫。合并有基礎(chǔ)疾病如心腦血管疾病患者服用的抗凝藥不宜與中藥注射劑血必凈注射液合用，以免加重出血現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，必須合用的話應(yīng)監(jiān)測是否出血及凝血功能。

2.2.2 合理用藥指導(dǎo)

合理用藥指導(dǎo)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注重癥患者特別是昏迷患者，如安宮牛黃丸、紫雪散等含有朱砂、雄黃的藥物用法用量及療程，防止積蓄中毒。重癥患者湯劑應(yīng)根據(jù)病情采用頓服、頻服、不拘時(shí)服的方法以快速頓挫的病勢服法。關(guān)注有毒藥物的煎服法如黑順片宜先煎1 h為宜，服用宜小量頻服，以便觀察效果及防止中毒。另外，含有解表及芳香化濕的方劑不宜久煎，特殊煎法的中藥如石膏先煎，人參久煎，薄荷、白豆蔻后下，等等。

中藥注射劑（見表3）可能引起過敏性休克，應(yīng)確保有搶救條件，使用者應(yīng)接受過過敏性休克搶救培訓(xùn)，用藥前需詢問患者過敏史、家族過敏史、用藥史。嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥，按照藥品說明書推薦劑量及使用的溶媒配制，現(xiàn)配現(xiàn)用，按說明書的滴速滴注不可過快。中藥注射劑嚴(yán)禁與其他中、西藥注射劑混合輸注，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。

2.2.3 用藥監(jiān)護(hù)

用藥監(jiān)護(hù)重點(diǎn)關(guān)注與用藥密切相關(guān)的臨床指標(biāo)，判定指標(biāo)的變化與藥物（特別是藥物安全性）之間關(guān)系，以提示醫(yī)師及時(shí)調(diào)整用藥，這對重癥患者尤為重要。重癥患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測呼吸功能、血氧濃度、肝腎功能、心功能是否改善，關(guān)注附子及人參對血壓、心率的影響，以防烏頭堿中毒。因重癥患者病情往往進(jìn)退較快，服用中藥后應(yīng)監(jiān)測舌苔、大便質(zhì)地的及體溫變化，及時(shí)提醒醫(yī)師調(diào)整用藥。患有多種基礎(chǔ)疾病特別是糖尿病、高血壓、冠心病的患者，合并用藥較多，應(yīng)加強(qiáng)對血糖、血壓等指標(biāo)的監(jiān)測。中藥注射劑在靜滴初始30分鐘內(nèi)應(yīng)注意監(jiān)測有無異常反應(yīng)，如出現(xiàn)過敏反應(yīng)立即停藥并對癥處理。

表4 肺炎初期治療方案[7-9，12-17，19，20，22-24]用藥分析與合理用藥指導(dǎo)

2.2.4 藥物不良反應(yīng)上報(bào)

在治療過程中，有時(shí)會(huì)經(jīng)驗(yàn)性的使用一些抗病毒藥物，如阿比朵爾、磷酸氯喹等，應(yīng)加強(qiáng)其不良反應(yīng)的監(jiān)測。應(yīng)密切關(guān)注中藥及中藥注射劑的不良反應(yīng)，近幾年，中藥不良反應(yīng)占藥品不良反應(yīng)總數(shù)大約16%左右[25-27]，從給藥途徑及藥物劑型來看中藥注射劑所占比例居高不下，從中藥的種類看，活血化瘀類、清熱解毒類、涼開類、益氣養(yǎng)陰類藥所占比例最高，而這些藥在各治療方案中推薦比例較高，故應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注這些藥物。

另外，高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的中藥臨床藥師還可以參與治療方案的制定，疑難病例討論及會(huì)診等工作。

3 討論

3.1 中藥臨床藥師參與新冠肺炎防治的必要性分析

自從2016年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)啟動(dòng)中藥臨床藥師培訓(xùn)以來[28]，各個(gè)培訓(xùn)基地積極探索中藥臨床藥師的培養(yǎng)模式[29-30]，做了大量的工作，培養(yǎng)了一大批中藥臨床藥師，在中藥治療的多個(gè)領(lǐng)域發(fā)如重癥醫(yī)學(xué)、多學(xué)科聯(lián)合門診及抗凝藥合理使用等方面揮了重要作用[29-30,31]，中藥臨床藥師成了中藥合理安全使用的重要防線。據(jù)報(bào)道，此次武漢疫情參與的臨床藥師（如四川省人民醫(yī)院的楊勇主任藥師）除了籌建方艙醫(yī)院及藥品保障工作外，針對臨床藥物治療的各種問題，如藥物用法用量、作用機(jī)制、相互作用、注意事項(xiàng)等，并及時(shí)將信息推送給治療團(tuán)隊(duì)，另外還在還在疑難病例會(huì)診等方面發(fā)揮著重要作用[32]。

表5 肺炎中期治療方案[7-9，12，16-20，22-24]用藥分析與合理用藥指導(dǎo)

表6 肺炎重癥期治療方案[7-9，12，13，15-17，19，20，22-24]用藥分析與合理用藥指導(dǎo)

表7 肺炎恢復(fù)期治療方案[7-9,13,15,17,20,22,24]用藥分析與合理用藥指導(dǎo)

此次疫情國家中管局推薦方的清肺排毒湯總有效率達(dá)90%以上，每天發(fā)放8000多人份[33]，無疑中醫(yī)藥發(fā)揮著舉足輕重的作用，全國各地中醫(yī)藥參與率也持續(xù)提高[34]，所以中藥合理用藥的需求也會(huì)大大增加，中藥臨床藥師有著中西藥雙重的知識(shí)結(jié)構(gòu)，這一優(yōu)勢將更加有助于中藥的合理安全使用，提高中藥的療效和治愈率，降低不良反應(yīng)和死亡率，對于多學(xué)科、多力量參與傳染性疾病的救治的也是有益的探索，對完善中醫(yī)藥防治傳染性疾病的體制也有著重要意義。

3.2 中藥臨床藥師參與新冠肺炎防治的方式與可行性分析

上文對中藥臨床藥師參與新冠肺炎防治的切入點(diǎn)進(jìn)行了分析，采用線下與線上相結(jié)合，院內(nèi)與院外相結(jié)合的方式，多渠道采集患者用藥信息，多途徑參與對患者的合理用藥指導(dǎo)，故在技術(shù)上和中藥臨床藥師參自身的優(yōu)勢和能力決定了其參與新冠肺炎防治是可行的。

但同時(shí)也要看到依然存在著問題，雖然現(xiàn)在信息通信日益發(fā)達(dá)，云計(jì)算可以為疫情的防控提供強(qiáng)有力的技術(shù)保障，自媒體和各種第三方平臺(tái)也為中藥臨床藥師參與新冠肺炎防治提供了多種途徑，但院外這種參與多是無序缺乏組織性的。而院內(nèi)相對于醫(yī)師，臨床藥師特別是中藥臨床藥師的參與無論數(shù)量還是參與度都是不夠的，湖北一線的藥師也多為藥品保障服務(wù)的，這也可能與藥師人員數(shù)量緊張有關(guān)。

3.3 中藥臨床藥師參與新冠肺炎防治的法律依據(jù)分析

《中華人民共和國傳染病防治法》第九條：國家支持和鼓勵(lì)單位和個(gè)人參與傳染病防治工作。各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)完善有關(guān)制度，方便單位和個(gè)人參與防治傳染病的宣傳教育、疫情報(bào)告、志愿服務(wù)和捐贈(zèng)活動(dòng)；《中華人民共和國藥品管理法》第七十三條：依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥師或者其他藥學(xué)技術(shù)人員調(diào)配處方，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行核對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配；必要時(shí)，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配；《處方管理辦法》第三十五條：藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》第六條：藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，藥師應(yīng)當(dāng)對處方各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐一審核。

由此可以看出，雖然藥師處方審核工作的第一責(zé)任人，但這些規(guī)章只是日常工作一般性的規(guī)定；雖然國家支持和鼓勵(lì)單位和個(gè)人參與傳染病防治工作，但是缺乏相應(yīng)的組織實(shí)施的措施和相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)的規(guī)定，故中藥臨床藥師參與新冠肺炎防治的法律依據(jù)依然比較薄弱。

3.4 建議

疫情期間針對院外面對大眾的藥學(xué)服務(wù)的需求是巨大的，相關(guān)部門如各類學(xué)會(huì)，可以倡議、組織中藥臨床藥師積極利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，充分發(fā)揮物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療遠(yuǎn)距離、非接觸的優(yōu)勢，為大眾提供用藥咨詢服務(wù)，這方面如暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院做了很好的示范[35]，從而有效的對患者、疑似患者進(jìn)行了有效的分流，降低了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，很有借鑒意義。

作為臨床治療的有益補(bǔ)充，中藥臨床藥師可以嘗試探索多種院內(nèi)參與方式，如可以直接參與到治療團(tuán)隊(duì)中，與護(hù)理、醫(yī)師組成醫(yī)、藥、護(hù)多學(xué)科的治療團(tuán)隊(duì)，注重用藥的安全性與規(guī)范性，在遵循防護(hù)隔離的要求下可以采用醫(yī)師與藥師聯(lián)合查房的方式，或者采取非接觸式的遠(yuǎn)程會(huì)診參與到用藥指導(dǎo)和用藥監(jiān)護(hù)中，解決醫(yī)護(hù)用藥過程的問題，為醫(yī)師臨床決策提供建議。當(dāng)然藥師的參與層次應(yīng)該有差異化，參與院內(nèi)臨床治療應(yīng)以高年資的中藥臨床藥師為主，線上、線下咨詢和藥品保障主要以低年資中藥臨床藥師或普通調(diào)劑藥師為主。

在法律依據(jù)方面，相關(guān)主管部門應(yīng)該積極探索臨床藥師特別是中臨床藥師如何有計(jì)劃有規(guī)模地參與到新冠肺炎及傳染病防治中，以及參與途徑，組織形式及協(xié)作機(jī)制，從而形成相應(yīng)的建制與模式，甚至推動(dòng)立法部門關(guān)完善相關(guān)的法律，從而完善中藥臨床藥師參與新冠肺炎及傳染病的法律依據(jù)。

4 小結(jié)

新型冠狀病毒潛伏期長、傳染性強(qiáng)，本次疫情形勢嚴(yán)峻，也是繼SARS之后中醫(yī)藥面臨的一次“大考”，中醫(yī)藥在阻止輕癥轉(zhuǎn)為重癥，縮短病程方面起到了關(guān)鍵的作用[36]。對中藥知識(shí)掌握的深度與廣度是中藥臨床藥師的法寶，新冠肺炎的預(yù)防與各個(gè)分期的合理用藥是中藥臨床藥師基本切入點(diǎn)，解決其中的用藥問題有助于其快速融入治療團(tuán)隊(duì)中，從而提高中藥療效，與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作，可以進(jìn)一步降低疫病的死亡率和縮短病程。

同時(shí)也應(yīng)該正視現(xiàn)實(shí)存在的問題，如數(shù)量與參與度不夠等問題，故如何成規(guī)模、有建制的組織臨床藥師特別是中藥臨床藥師的參與，如何形成中藥臨床藥師參與公共衛(wèi)生突發(fā)事件的長效機(jī)制，以及參與的可行性與必要性就顯得給格外重要。本研究的分析希望能夠提供一些有用建議。

新冠肺炎的爆發(fā)給了中醫(yī)藥“練兵”的歷史機(jī)遇，同樣也是中藥臨床藥師的機(jī)遇，回顧我國歷史上的重大疫病及2003年爆發(fā)的SARS，中醫(yī)藥中華民族的繁衍和昌盛做出了巨大貢獻(xiàn)[4]，中藥臨床藥師是中醫(yī)藥的新生力量，也應(yīng)當(dāng)成為應(yīng)對公共衛(wèi)生突發(fā)事件的參與者，與醫(yī)護(hù)協(xié)同合作從而提高多部門、多力量、多學(xué)科應(yīng)對公共衛(wèi)生突發(fā)事件的能力。