基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說探析卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制＊

戚桂波，朱 賀，劉江峰，朱媛媛，張遠(yuǎn)衡，葉 然，林法財(cái)＊＊

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210023；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 南京 210023；4.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 江蘇 南京 210023）

《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通。”經(jīng)絡(luò)學(xué)說是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，是古人用感性直觀的方式領(lǐng)悟和解釋普遍生命活動(dòng)，從而概括自身生命科學(xué)現(xiàn)象的理論體系[1]，其對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制的明確以及診斷治療均具有十分重要的意義。《靈樞·本臟》有語(yǔ)曰：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”經(jīng)絡(luò)學(xué)說主要闡述遠(yuǎn)隔部位的上下內(nèi)外聯(lián)系的規(guī)律[2]，其中最核心的問題是關(guān)于經(jīng)絡(luò)行氣血、通陰陽(yáng)的調(diào)節(jié)功能。經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑、外絡(luò)肢節(jié)；腧穴與經(jīng)絡(luò)緊密相連，是經(jīng)絡(luò)之氣出入滲灌之處，故腧穴、經(jīng)絡(luò)和臟腑三者相互聯(lián)系、不可分割[3]。《靈樞·本神》曰：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失……脾愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂……肝悲哀動(dòng)中則傷魂，魂傷則狂忘不精……肺喜樂無極則傷魄，魄傷則狂……腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言……”，記述了情志病的發(fā)生主要與臟腑氣血紊亂有關(guān)，而臟腑與其所屬經(jīng)脈直接相連，二者病候相互滲透，構(gòu)成生理和病理的有機(jī)整體[4]。卒中后抑郁（Post-stroke Depression，PSD）是腦卒中后出現(xiàn)的一種情志疾病，本研究從經(jīng)絡(luò)學(xué)角度探討PSD的發(fā)病機(jī)制，為其機(jī)制研究提出了新的觀點(diǎn)。

1 足厥陰肝經(jīng)

“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉……上出額，與督脈會(huì)于巔……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺。”《靈樞·經(jīng)脈篇》較為詳盡地闡述了足厥陰肝經(jīng)的循行路線。肝經(jīng)由下肢至上肢貫穿人體，循行路徑廣泛，所經(jīng)過的特定部位及其所涉及器官組織眾多，均可體現(xiàn)肝在生理狀態(tài)下的正常功能，反映肝在病理狀態(tài)下的特殊病變[5]。氣血通過經(jīng)絡(luò)的傳輸，輸布全身，維持機(jī)體的正常功能。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，維系全身氣血調(diào)和，并通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系五臟六腑、溝通四肢百骸。由此可知，肝經(jīng)的條達(dá)促進(jìn)全身的氣機(jī)調(diào)暢，維持機(jī)體氣血津液的正常運(yùn)行，進(jìn)一步對(duì)情志活動(dòng)、物質(zhì)代謝、內(nèi)分泌等一系列生理過程產(chǎn)生影響[6]。

2 肝經(jīng)與腦的關(guān)系

李時(shí)珍在《本草綱目·辛夷條》記載：“腦為元神之府”，腦主神明，腦被認(rèn)為是精神、意識(shí)、思維活動(dòng)的源泉。同時(shí)，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，陽(yáng)盛則熱，易擾腦府。手足三陰經(jīng)中只有足厥陰肝經(jīng)向上達(dá)額面，至巔頂，與督脈一同入絡(luò)于腦，“經(jīng)脈所過，主治所及”，故肝經(jīng)可直接影響腦，調(diào)節(jié)情志。肝經(jīng)在頭面部的循行暗含了以陰制陽(yáng)的中醫(yī)觀念，可使元神之府清靜無擾[7]。易陽(yáng)等[8-9]研究發(fā)現(xiàn)，肝經(jīng)五腧穴在腦內(nèi)各有其相對(duì)特異性分布區(qū)域，進(jìn)一步論證了肝經(jīng)與腦的聯(lián)系，肝經(jīng)的循行經(jīng)過額葉，在額葉存在分布區(qū)（具體循行路線尚不清楚）。除了直接與腦聯(lián)絡(luò)溝通之外，足厥陰肝經(jīng)為多血之經(jīng)，可運(yùn)行肝血向上濡養(yǎng)腦神，防止腦竅失養(yǎng)而腦神無所主，出現(xiàn)魂不守舍、失眠多夢(mèng)等癥狀，間接說明肝經(jīng)對(duì)腦的生理功能起到重要作用，這也為臨床治療情志病提供了理論根據(jù)和診療方案[10]。

3 肝經(jīng)與PSD

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木……神在天為風(fēng)，在地為木。”《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”古代醫(yī)家通過取象比類的思維方式把腦卒中（古稱中風(fēng)）歸入肝系疾病，現(xiàn)代研究在分析PSD時(shí)，同樣重點(diǎn)關(guān)注與肝的關(guān)聯(lián)。田福玲[11]指出，在PSD的中醫(yī)證候?qū)W中，肝郁氣滯證、肝郁痰阻證和肝郁脾虛證的總和高達(dá)72.1%。張金生[12]按照初中后期三期探討PSD病因病機(jī)，發(fā)現(xiàn)只有肝貫穿始終。馬云枝[13]總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝之氣血不能條達(dá)舒暢而導(dǎo)致PSD。

此外，PSD屬于中醫(yī)學(xué)“情志病”范疇，情志病是當(dāng)長(zhǎng)期強(qiáng)烈的情志刺激超出人體生理活動(dòng)調(diào)節(jié)的范圍時(shí)，機(jī)體氣機(jī)紊亂，五臟六腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)失常而發(fā)生的疾病[14]。正常的情志活動(dòng)以臟腑氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)，又賴經(jīng)脈氣血的正常運(yùn)行，足厥陰肝經(jīng)中的肝氣條達(dá)，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣暢通無阻，升降出入正常，則魂有所安，心神寧?kù)o。《醫(yī)碥》曰：“而木郁是五郁之首，氣郁乃六郁之始，肝郁為諸郁之主。”PSD屬郁證，其原發(fā)病變部位在腦，但與心、肝、腎相關(guān)，且以肝失疏泄條達(dá)為中心環(huán)節(jié)[15]；肝主疏泄與足厥陰肝經(jīng)的調(diào)理肝氣密切相關(guān)，肝氣的調(diào)暢依賴于足厥陰肝經(jīng)，可見PSD的發(fā)生是由于多個(gè)臟腑病變并通過經(jīng)脈傳通，且以肝經(jīng)病變?yōu)橹鳌！皻鉃檠畮洠瑲庑袆t血行，氣滯則血瘀”，若氣郁日久，則血運(yùn)不暢，內(nèi)生淤血，阻于經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)，上擾清竅，心神紊亂，可知PSD是血瘀和氣郁相互作用的結(jié)果；而肝主藏血，肝經(jīng)的正常運(yùn)行狀況保障了全身氣血順暢。故除了肝以外，肝經(jīng)在PSD的病理過程起到重要作用。李云燕等[16]研究發(fā)現(xiàn)，肝經(jīng)能量的異常與抑郁傾向之間有一定的相關(guān)性，這說明即使在抑郁狀態(tài)形成的初期，肝經(jīng)也會(huì)發(fā)生一定的變化。

《靈樞·厥病》中有關(guān)于足厥陰肝經(jīng)治療情志病的明確記載，如“氣絕而喜悲，悲者取之厥陰”“厥頭痛，頭脈痛，心悲善泣，視頭動(dòng)脈反盛者，刺盡去血，后調(diào)足厥陰”。古籍中關(guān)于PSD治療的記載表明，肝經(jīng)上的腧穴可以改善PSD的病程進(jìn)展，PSD在肝經(jīng)上有重要傳變。期門穴作為肝的募穴，疏肝理氣；太沖是肝經(jīng)原穴，改善氣機(jī)郁滯，二穴均主治郁證。基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說對(duì)卒中后抑郁進(jìn)行防治，如疏肝理氣針刺法被證明與西藥療效相當(dāng)，李翠萍[17]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺雙側(cè)太沖、神門、期門等穴能夠改善卒中后抑郁的具體癥狀和中醫(yī)證候，并且比部分西藥起效快。

4 督脈為病失統(tǒng)神

《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。”督脈為陽(yáng)脈之海，起于少腹，主線在人體背部正中，向上循行至頭部入腦。督脈通過腦腑調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡，從而治療腦部疾病，達(dá)到醒腦開竅、鎮(zhèn)靜安神的功效。督脈上出兩目后至巔頂，而后與足厥陰肝經(jīng)相會(huì)，直接聯(lián)系肝經(jīng)[18]。故督脈上的穴位如百會(huì)、上星、神庭、啞門、神道等可以作為疏肝解郁、理氣調(diào)神等方法的選穴，用以治療精神異常。《十四經(jīng)發(fā)揮》中記載“以人之脈絡(luò)，周流于諸陽(yáng)之分，譬猶水也，而督脈則為之都綱，故曰陽(yáng)脈之海”，六條陽(yáng)經(jīng)與督脈交會(huì)于大椎穴，督脈總督一身陽(yáng)氣，調(diào)節(jié)陽(yáng)經(jīng)脈氣，內(nèi)化精微，以奉神元。若督脈為病，陽(yáng)經(jīng)脈氣失司，神無所統(tǒng)，容易出現(xiàn)PSD等神志相關(guān)疾病。

5 足少陽(yáng)膽經(jīng)與肝經(jīng)互為表里

十二經(jīng)脈之間存在著表里關(guān)系，并通過十二經(jīng)別與十五絡(luò)脈等相互聯(lián)系。《素問·血志形氣》指出：“足太陽(yáng)與少陰為表里，少陽(yáng)與厥陰為表里，陽(yáng)明與太陰為表里，是為足陰陽(yáng)也。”互為表里的兩條經(jīng)脈在生理上有著緊密的關(guān)聯(lián)，發(fā)生病變時(shí)相互影響，治療時(shí)可相互為用[19]。若少陽(yáng)為病，相火閉郁不能外達(dá)，則病變易向內(nèi)傳三陰經(jīng)，導(dǎo)致陽(yáng)氣虛弱。何秀山云：“足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)，其氣化一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。”足少陽(yáng)膽經(jīng)屬膽絡(luò)肝，處于半表半里，在人的身體側(cè)面循行，可通達(dá)全身陰陽(yáng)，是氣機(jī)升降出入的樞紐[20]。李東垣指出“膽氣春升，則余臟從之，所以凡十一臟取決于膽”，膽向各臟腑經(jīng)脈輸送陽(yáng)氣，而陽(yáng)氣的升發(fā)離不開其經(jīng)脈，故膽經(jīng)主升發(fā)一身的陽(yáng)氣。其功能正常，則全身臟腑經(jīng)脈的氣血運(yùn)行調(diào)暢；若功能失常，則容易出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)郁滯，這與郁證的病機(jī)相一致[21]。

6 手少陰心經(jīng)

心為肝之子，肝氣郁結(jié)化火,可導(dǎo)致心神受擾。心肝通過經(jīng)絡(luò)相互連接，手少陰心經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)以及二者的絡(luò)脈、經(jīng)別等在“膻中”“心系”等諸多胸部部位相交，生理上經(jīng)氣相互貫通，病理上經(jīng)氣相互傳變。若心經(jīng)經(jīng)氣受阻，則氣血不旺，心無所主，神無所依，導(dǎo)致PSD等精神異常。施學(xué)麗等[22]認(rèn)為，心肝失調(diào)是情志病發(fā)生的基本病機(jī)。《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”，心與腦在精神情志方面的關(guān)系密切，二者間的聯(lián)系主要通過經(jīng)脈實(shí)現(xiàn)[23]，針刺神門時(shí)，輕刺激可使半數(shù)病人大腦皮質(zhì)引起興奮過程[24]，這表明PSD的發(fā)生與手少陰心經(jīng)上神門、靈道等穴相關(guān)。劉泰等[25]認(rèn)為，PSD病位在心君腦府，而手少陰心經(jīng)入絡(luò)于腦，提示在PSD發(fā)病過程中，心經(jīng)很有可能發(fā)生病理改變。《素問·靈蘭秘典論》曰：“主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”，心經(jīng)氣機(jī)郁滯，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，加重了抑郁的癥狀。

7 足少陰腎經(jīng)

《圣濟(jì)總錄·卷第一百二十》有記載：“腎主骨髓，齒者、骨之余，而髓之所養(yǎng)也，足少陰經(jīng)虛，氣血不能榮養(yǎng)骨髓。”腎精化髓，進(jìn)而充填腦髓，影響腦的生理功能；用“髓府”一詞命名腎經(jīng)上的一個(gè)穴位，可見足少陰腎經(jīng)之氣血有榮養(yǎng)腦髓的重要作用。《四圣心源·天人解》載：“肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)”，腎為肝之母，肝失條達(dá)，可使腎精不能正常形成，腦髓失其濡養(yǎng)。“本虛標(biāo)實(shí)”是貫穿PSD始末的主要病性特點(diǎn)[26]，初期情志內(nèi)傷、肝氣郁滯，重在“標(biāo)實(shí)”；張玉紅[27]認(rèn)為，PSD最終形成心脾俱虛、肝郁腎虧之證，重在“本虛”。可見，其臟之氣、血、陰、陽(yáng)的虧損常可累及腎，而腎經(jīng)作為腎的屬絡(luò)經(jīng)脈，其功能狀態(tài)與腎臟密不可分，因此，腎經(jīng)在PSD的病機(jī)演變中十分重要。足少陰腎經(jīng)通過連屬腎而運(yùn)行腎氣，若出現(xiàn)腰背酸痛、下肢痿軟等癥狀，表明腎氣虛弱，則腎經(jīng)經(jīng)氣不利，髓不為腦主，可出現(xiàn)抑郁等病理癥狀。

8 足太陰脾經(jīng)

《四圣心源·六氣解》曰：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土。水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬。”脾為氣血生化之源，調(diào)整人體氣機(jī)的升降轉(zhuǎn)輸，具有極其重要的樞紐作用。脾與肝聯(lián)系緊密，表現(xiàn)為木能疏土，在生理狀態(tài)下，脾土得肝木之疏泄，則升降協(xié)調(diào)，納化有權(quán)，從而氣血有生，化源得繼；肝依賴于脾胃所生氣血的供養(yǎng)，后天之本使肝血充足，肝陽(yáng)不亢。若肝脾中任何一方失常，致使平衡關(guān)系破壞，則會(huì)導(dǎo)致疾病發(fā)生。脾主四肢肌肉的功能通過足太陰脾經(jīng)發(fā)揮，中風(fēng)后四肢痿廢不用，即可導(dǎo)致脾經(jīng)功能受損，而卒中后抑郁發(fā)生時(shí)肝氣郁結(jié)，疏泄失常，又會(huì)橫逆脾土，使脾經(jīng)氣機(jī)郁滯，故可認(rèn)為肝郁脾虛同樣是臨床情志病的一種基本病機(jī)。路志正[28]結(jié)合中醫(yī)理論基礎(chǔ)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)，認(rèn)為情志病與脾胃密切相關(guān)，提倡將調(diào)理脾胃視作情志病的治療環(huán)節(jié)之一。

9 肝經(jīng)與PSD的研究現(xiàn)狀

在科學(xué)計(jì)量研究方面，使用可視化知識(shí)圖譜[29]是眾多學(xué)者的選擇。其中由陳超美[30]教授團(tuán)隊(duì)開發(fā)研制的CiteSpace是目前國(guó)內(nèi)使用較為廣泛的知識(shí)數(shù)據(jù)可視化軟件，該軟件可以實(shí)現(xiàn)合作網(wǎng)絡(luò)分析、共現(xiàn)分析、引文分析等功能。基于足厥陰肝經(jīng)在PSD發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)，本研究對(duì)涉及其上14個(gè)穴位的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。檢索式為：主題=(中風(fēng)后抑郁)OR(卒中后抑郁)AND全文=(大敦OR行間OR太沖OR中封OR蠡溝OR中都OR膝關(guān)OR曲泉OR陰包OR足五里OR陰廉OR急脈OR章門OR期門)，選擇時(shí)間為2008-2018年進(jìn)行檢索，得相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)445篇。使用CiteSpace繪制關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜，選擇時(shí)間片為1年、數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)為Thresholds(c,cc,ccv)=(2,1,10)。具體見圖1、表1、表2。

圖1 足厥陰肝經(jīng)穴位與PSD的文獻(xiàn)共現(xiàn)（1998-2018年）

表1 足厥陰肝經(jīng)穴位與PSD的關(guān)鍵詞共現(xiàn)（頻次降序）

表2 足厥陰肝經(jīng)穴位與PSD的關(guān)鍵詞共現(xiàn)（中介中心度降序）

圓環(huán)的大小與關(guān)鍵詞的出現(xiàn)頻次成正相關(guān)關(guān)系，從圖1可以看出“針刺”“腦卒中后抑郁”“中風(fēng)后抑郁”“卒中后抑郁”等出現(xiàn)次數(shù)較多，提示肝經(jīng)上的穴位與這四個(gè)詞的緊密聯(lián)系。關(guān)鍵詞的連線越多越粗則連通度越強(qiáng)，連通度的客觀化描述為中介中心度，一般中介中心度大于0.1即被認(rèn)為連通度較顯著。從表2可以看出，在出現(xiàn)頻次大于1的103個(gè)關(guān)鍵詞中，“腦卒中抑郁”“抑郁癥”“臨床觀察”等29個(gè)關(guān)鍵詞的中介中心度大于0.1，說明該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)較為集中，領(lǐng)域內(nèi)交流頻繁，采取肝經(jīng)上穴位進(jìn)行治療和研究的文獻(xiàn)較多，但熱點(diǎn)數(shù)量不多反映出該領(lǐng)域近年來缺乏創(chuàng)新性，經(jīng)脈理論方面的討論研究較少。還可以發(fā)現(xiàn)，關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次與其中介中心度不完全呈正相關(guān)關(guān)系。中介中心度最高的關(guān)鍵詞“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”的頻次遠(yuǎn)低于“針刺”。另外，通督治郁、五臟背腧穴、四神聰?shù)汝P(guān)鍵詞的出現(xiàn)，提示配穴在治療中愈發(fā)突顯其應(yīng)用廣泛性。李友巍等[31]曾使用SATI 3.2就中藥治療腦卒中的學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了分析，并發(fā)現(xiàn)胡永善團(tuán)隊(duì)關(guān)注于針刺、中藥聯(lián)合康復(fù)治療均能改善PSD，中藥的歸經(jīng)和針刺選穴都表明PSD的發(fā)病機(jī)制與經(jīng)絡(luò)有著高度相關(guān)性。

10 討論

《景岳全書·雜證謨·郁證》載：“五氣之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病。”腦卒中大多起病突然，發(fā)展迅速，且恢復(fù)較慢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)對(duì)心理造成極大負(fù)擔(dān)，極易導(dǎo)致患者悲觀、抑郁及挫敗感等不良情緒。目前，對(duì)卒中后抑郁的病因病機(jī)與辨證分型尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，一般認(rèn)為是腦卒中導(dǎo)致各臟腑失調(diào)，風(fēng)、瘀、痰、火（熱）、等病理產(chǎn)物相互膠搏郁結(jié)，使氣血運(yùn)行不暢，肝氣失其條達(dá)、失其疏泄[32]，而出現(xiàn)抑郁悲傷、表情淡漠等抑郁性情感障礙，嚴(yán)重者有自殺傾向[33]。PSD是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生有諸多危害，如導(dǎo)致二次卒中，延長(zhǎng)病人功能障礙的恢復(fù)時(shí)間，使病人生存質(zhì)量下降等。因此，隨著社會(huì)人口老齡化以及卒中發(fā)病年輕化趨勢(shì)，PSD的治療應(yīng)引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有科學(xué)完備的理論體系，豐富的治療手段，部分方法對(duì)PSD的恢復(fù)十分有效。

卒中后抑郁的具體發(fā)病機(jī)制雖尚未完全闡明，從經(jīng)絡(luò)學(xué)角度分析本病的機(jī)制，則為本病的研究提供了一種新的思路。PSD在發(fā)病過程中以足厥陰肝經(jīng)病變?yōu)橹鳎婕岸矫}、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陰心經(jīng)和足少陰腎經(jīng)等多條經(jīng)脈。通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，PSD發(fā)病機(jī)制與經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，但對(duì)PSD的經(jīng)絡(luò)研究相對(duì)較少；經(jīng)絡(luò)理論能夠指導(dǎo)臨床治療取穴，根據(jù)癥狀所在的經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)其所歸宿的腧穴，從而改善PSD等情志病，同時(shí)對(duì)早期預(yù)防和發(fā)現(xiàn)PSD提供了新的方法和思路，值得進(jìn)一步研究。