四象體質類型與糖調節(jié)受損糖尿病轉化率的臨床研究＊

李炆怡，南文勇，李如意，崔海月

（延邊大學醫(yī)學院中醫(yī)學系 延吉 133002）

糖尿病（diabetic mellitus，DM）是一組以慢性血糖水平增高為特征的、糖代謝紊亂的終身性內分泌疾病。2017年中國DM患病率為10.9%，患者數(shù)量約1.1億，是在全世界DM患者最多的國家[1]，DM嚴重影響中國人的經濟和生活質量。

糖調節(jié)受損（impaired glucose regulation，IGR）是糖代謝介于正常和DM之間的過渡狀態(tài)，屬于DM的前期階段，是DM的主要危險因素[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，在中國IGR患病率為50.1%，遠超2008年的15.5%。IGR患者逐年增多，容易引起DM及其并發(fā)癥的增長。因此，IGR的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預是降低DM發(fā)病率的重要環(huán)節(jié)之一。

朝醫(yī)“四象體質”是四種體質和四種基本的病證類型模式的綜合體，由于其機體體質的特殊性，對疾病也有易感性、選擇性和局限性。故通過不同四象體質的生理特點、發(fā)病傾向性以及證候趨同性，判定四象體質類型的分布特點和IGR人群的體質特征。助IGR人群通過明確自己體質類型，積極調整體質之偏頗來預防糖代謝異常相關疾病及胰島素抵抗的發(fā)生。本研究探討IGR四象體質分布情況與客觀指標的相關性，為及時防治IGR、DM及其并發(fā)癥提供新的方法思路。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究對象人群來源于中國吉林省延邊朝鮮族自治州常住居民（居住年數(shù)＞5年）。

納入標準：①符合IGR診斷標準；②調查對象為42～70歲的常住居民（居住年限＞5年）；③同意接受朝醫(yī)四象體質辨識并參加試驗，簽署知情同意書；④沒有參加其他相關的試驗項目。

排除標準：①急、慢性疾病患者；②結核、惡性腫瘤等消耗性疾病患者；③已經確診為DM及正在接受胰島素治療患者；④患有心梗及腦血管病患者；⑤藥物過敏史及過敏體質患者；⑥心理精神疾病患者及依從性極差的患者；⑦年齡區(qū)間超出所要求范圍；⑧妊娠或哺乳期的婦女；⑨不符合朝醫(yī)學的辨象特征的患者。

脫落標準：①受試者并未按要求亂服用一些違禁藥物；②在完整的臨床觀察過程中出現(xiàn)嚴重的藥源性不良反應或毒副反應的居民；③沒有任何試驗檢測記錄者；④由于任何原因不能繼續(xù)完成剩余試驗自動請求退出者。

1.2 調查方法

在2017年5月至2018年12月時間段，在延吉市中醫(yī)醫(yī)院進行一次以體檢人群為基礎的調查研究。通過整體、骨骼、面部、氣質、表情、步行等辨象分別判定太陽人、太陰人、少陰人、少陽人體質，之后再將這些人進行四象人分組。所有被調查者均需測量身高、體重、腰圍、臀圍、血壓（Blood pressure，BP）等，計算身體質量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）之后需空腹8小時以上，于第二天清晨測量FBG、2hBG、血清總膽固醇（Total Cholesterol，TC）、血清甘油三酯（Triglyceride，TG）、血清低密度脂蛋白（Low density lipoprotein，LDL）、血清高密度脂蛋白（High-density lipoprotein，HDL）等指標，半年后未經治療，再次測量FBG、2hBG、BP、TC、TG、LDL、HDL等指標，計算DM的轉化率。

1.3 診斷標準

1.3.1 朝醫(yī)辨象標準

朝醫(yī)辨象標準：參照《朝醫(yī)診療標準》[4]制定，受試者填寫設問表，具體內容包括：容貌特征、表情、體形、肌肉、步態(tài)、五官、聲音、呼吸、汗液、大便、性情、性質、易患病癥、嗜好、血型等。由3～5名朝醫(yī)辨象專家組，在詳細分析研究受試者填寫的設問表內容的基礎上，親自觀察受試者的容貌、骨骼、肌肉以及脈象等特征，進而判定其象類型。

1.3.2 IGR診斷標準

IGR診斷標準：參照《中國2型糖尿病防治指南》（2013年版）[5]，IGR包括糖耐量低減（Impaired glucose tolerance，IGT）和空腹血糖受損（Impaired fastingglucose，IFG）：①單純IFG，即6.1 mmol·L-1＜空腹血糖（Fasting blood glucose，F(xiàn)BG）＜7.0 mmol·L-1，餐后2小時血糖（Postprandial 2h blood glucose，2hBG）＜7.8 mmol·L-1；②單 純IGT，即FBG＜6.1 mmol·L-1，7.8 mmol·L-1＜2 hPG＜11.1 mmol·L-1；③IFG+IGT，即6.1 mmol·L-1≤FBG＜7.0 mmol·L-1，7.8 mmol·L-1＜2 hPG＜11.1 mmol·L-1。符合以上三條中任意一條可診斷為IGR。

1.3.3 DM診斷標準

DM診斷標準[5]：參照《中國2型糖尿病防治指南》（2013年版）中指出：①有多飲、多食、多尿及消瘦等“三多一少”癥狀，隨機血糖≥11.1 mmol·L-1；②FBG≥7.0 mmol·L-1；③2hBG≥11.1 mmol·L-1。滿足以上三者之一，并經重復測定，則可診斷為DM。

1.3.4 BMI評定標準

BMI評定標準[6]：BMI＜18.5 kg·m-2為消瘦，18.5 kg·m-2≤BMI＜24 kg·m-2為正常理想體重，24 kg·m-2≤BMI＜27.9 kg·m-2為超重，BMI≥28 kg·m-2為肥胖。

1.3.5 血脂代謝異常診斷標準

血脂代謝異常診斷標準：依據《中國成年人血脂異常防治指南》[7]中指出：①高膽固醇血癥：血清TC≥6.2 mmol·L-1；②高甘油三酯血癥：血清TG≥2.3 mmol·L-1；③混合型高脂血癥：血清TC≥6.2 mmol·L-1且血清TG≥2.3 mmol·L-1；④血脂異常：血清TC≥6.2 mmol·L-1或TG≥2.3 mmol·L-1或HDL＜1.0 mmol·L-1或LDL＞4.1 mmol·L-1。

1.3.6 高血壓標準

高血壓標準：血壓的測量以《高血壓防治指南》依據[8]：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg。

2 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。數(shù)據符合正態(tài)分布采用t檢驗，兩兩比較使用配對樣本t檢驗，多組比較使用單因素方差分析；數(shù)據不符合正態(tài)分布的使用秩和檢驗；多組樣本數(shù)不同，使用兩因素方差分析。其中，在t檢驗中以平方數(shù)±標準差表示；P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 一般情況

本次臨床調查符合各項標準的人共152例，因電話失訪脫落18例，因患者治療其他疾病脫落8例，因患者未進行復查4例，最終完成此次調查一共有122例。其中男性共84名（68.9%），女性共38名（31.1%）；太陽人為2名（1.6%），太陰人為67名（54.9%），少陽人為26名（21.3%），少陰人為27名（22.1%）。由于太陽人人數(shù)較少，在以下的研究結果中太陽人忽略不計，共有120名進行資料比較。

3.2 各組體重、BMI的比較

IGR少陽人、少陰人組與太陰人組相比，體重、BMI方面有顯著性差異（P＜0.05）；少陽人組與少陰人組相比，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具體見表1。

3.3 各組BMI的分布比較

BMI＜18.5組人數(shù)為14名，所占比例為11.7%；18.5≤BMI≤24.99組人數(shù)為43名，所占比例為35.8%；25≤BMI≤27.99組人數(shù)為50名，所占比例為41.7%；BMI≥28組人數(shù)為13名，所占比例為10.8%。25≤BMI≤27.99中IGR太陰人組為30名，明顯多于少陽人、少陰人組；BMI≥28中IGR太陰人組為11名，明顯多于其他兩組。BMI≥25中IGR太陰人為41名，太陰人中占61.2%；少陽人為14人，少陽人中占53.8%；少陰人為8人，少陰人中占29.6%。結果見表2。

3.4 各組肥胖程度與血壓和血糖的關系

根據統(tǒng)計學數(shù)據分析，25≤BMI≤27.99與BMI≥28組已達到高血壓水平；BMI＜18.5與18.5≤BMI≤24.99組處于正常血壓范圍。在SDP、DBP、FBG、2hBG水平上，BMI＜18.5、18.5≤BMI≤24.99組與25≤BMI≤27.99組相比，有顯著性差異（P＜0.05）；其他三組與BMI≥28組相比，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在SDP、DBP、FBG、2hBG水平上，BMI＜18.5組與18.5≤BMI≤24.99組相比，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果見表3。

3.5 不同民族的IGR情況

漢族共27名，滿族共18名，朝鮮族共57名，朝鮮族為55.9%，漢族為32.5%，滿族為11.7%，朝鮮族的IGR占比明顯高于其他兩個民族。漢族、滿族、朝鮮族IGR人群中太陰人組明顯多于少陽人、少陰人組。結果見表4。

3.6 各組血糖的比較

第一次普查FBG及2hBG方面，IGR太陰人組明顯高于少陽人、少陰人組（P＜0.05）；IGR少陽人組與少陰人組相比，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。第二次普查FBG及2hBG方面，IGR少陽人、少陰人組與太陰人組相比，有明顯差異性（P＜0.05）；IGR少陽人組與少陰人組相比，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。FBG及2hBG方面，第二次普查與第一次普查相同體質相比，有明顯差異性（P＜0.05）。結果見表5。

表1 各組體重、BMI比較

表2 各組BMI分布比較

表3 各組肥胖程度與血壓和血糖的關系（）

表3 各組肥胖程度與血壓和血糖的關系（）

注：與25≤BMI≤27.99組相比，*P＜0.05；與BMI＜18.5組相比，**P＞0.05；與BMI≥28組相比，#P＜0.05

BMI＜18.5 18.5≤BMI≤24.99 25≤BMI≤27.99 BMI≥28 SDP/mmHg 126±5*#128±5***#146±11#161±9 DBP/mmHg 80±2*#80±3***#101±5#107±8 2hBG/mmol·L-1 8.27±0.26*#8.34±0.96***#9.32±0.52#10.2±0.81 FBG/mmol·L-1 6.21±0.11*#6.25±0.34***#6.60±0.22#6.96±0.23

表4 不同民族的IGR情況

表5 各組血糖的比較（）

表5 各組血糖的比較（）

注：與太陰人組相比，*P＜0.05；與少陰人組相比，#P＞0.05；與第一次普查相比，**P＜0.05

辨象一次普查FBG 6.70±0.34 6.31±0.21*#6.33±0.42*太陰人少陽人少陰人二次普查FBG 6.96±0.62**6.51±0.34***#6.53±0.11***2hBG 9.51±1.52 8.52±0.61*#8.33±0.52*2hBG 15.2±2.11**11.81±0.52***#10.15±1.14***

3.7 各組血脂的比較

第一次普查中，在TC、TG、LDL水平上，IGR太陰人組與少陽人、少陰人組相比，有顯著性差異（P＜0.05），IGR少陽人組與少陰人組相比，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在HDL水平上，各種體質組間比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。第二次普查中，在TC、TG、LDL、HDL水平上，IGR太陰人組與少陽人、少陰人組比，有顯著性差異（P＜0.05），IGR少陽人組與少陰人組相比，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在TC、TG、LDL水平上，第二次與第一次普查相同體質相比，有顯著性差異（P＜0.05）。在HDL水平上，各種體質組間比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果見表6。

表6 各組血脂的比較（）

表6 各組血脂的比較（）

注：與太陰人組相比，*P＜0.05；與少陰人組相比，**P＞0.05；與第一次普查相比，#P＜0.05

辨象太陰人少陽人少陰人一次普查二次普查LDL 4.1±0.59#3.23±0.58***#3.41±0.27*#TC 6.2±0.61 5.0±0.25***4.7±0.33*TG 2.53±0.30 2.33±0.32***2.41±0.26*HDL 1.31±0.31 1.25±0.16 1.23±0.21 LDL 3.7±0.53 3.11±0.62***3.21±0.42*TC 6.9±0.81#5.2±0.43***#4.9±0.21*#TG 2.86±0.2#2.51±0.11***#2.55±0.2*#HDL 1.32±0.48 1.29±0.51 1.25±0.31

表7 各組血壓的比較（）

表7 各組血壓的比較（）

注：與太陰人組相比，*P＜0.05；與第一次普查相比，#P＜0.05；與第一次普查相比，**P＞0.05

辨象太陰人少陽人少陰人一次普查SBP 153±18#136±8***126±8***二次普查SBP 165±10 140±5*132±4*DBP 100±9#90±5***78±6***DBP 108±10 93±7*83±8*

表8 各組DM的轉化率

3.8 各組血壓的比較

第一次普查中，IGR太陰人組的血壓明顯高于少陽人和少陰人組（P＜0.05）。第二次普查IGR太陰人組血壓增高最為顯著（P＜0.05），第二次普查與第一次普查相比，IGR太陰人組明顯升高（P＜0.05），少陰人與少陽人組無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表7。

3.9 各組DM的轉化率

DM的轉化率為太陰人32.48%，少陽人23.1%，少陰人3.7%，太陰人的DM轉化率明顯高于少陽人和少陰人。見表8。

4 討論

隨著全球經濟的高速發(fā)展，人們的生活方式和生活水平發(fā)生了巨大的改變，疾病的發(fā)病率也呈現(xiàn)爆炸式增長。其中，DM為患病率上升最為迅速的疾病[9]。國際糖尿病協(xié)會資料顯示，截至2015年，全球有4.15億DM病人，占全球總人數(shù)的8.5%，預計2040年DM患病人數(shù)將達6.42億人[10-11]。

IGR是糖代謝異常并逐漸走向DM的前期高危階段，這一階段已經出現(xiàn)胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，但是沒有明顯的“三多一少”的臨床癥狀。IGR主要包括糖耐量低減（Impaired glucose tolerance，IGT）和空腹血糖受損（Impaired fasting glucose，IFG），二者都表明體內糖代謝的紊亂，二者可以合并存在，也可以單獨發(fā)生。有資料提示，IGT和IFG的發(fā)病機制不同，對血糖的影響也非常不同[12]。FBG處于6.1～7.0 mmol/L的血糖水平的人群是IGR的人群，其極易通過一些因素發(fā)展為2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM），因此提出“空腹血糖受損”的定義[13]。大約9%的IGR患者會在34個月內進展到DM[14]，其DM年患病率為6.97%，是普通人群的四倍[15]。控制血糖至正常水平可大幅度降低IGR患者發(fā)展為DM的長期風險[16]。

IGR、DM的危險因素之一是超重，隨著BMI的增加，DM的患病率也隨之顯著增加[17]。有研究表明[18]，高血壓在DM患者中比在一般人群中更常見并且較高的血壓與DM風險增加有關。DM患者的高血壓和其他心血管危險因素以及IGR的風險大大高于正常血糖水平，這表明血壓向不好的方向發(fā)展是發(fā)生高血糖的危險因素[19]。老年DM合并高血壓患者的大血管病變發(fā)生率高于DM組，提示老年DM合并高血壓患者更易發(fā)生心血管疾病[20]。高血壓跟IGR、DM的發(fā)生關系密切，近40%的DM患者同時患有高血壓，而5%～10%的高血壓患者同時患有DM[21]。長期的高血糖水平可引起全身的代謝紊亂，造成一系列的急慢性并發(fā)癥，使病情進一步惡化。異常的血脂水平增加動脈粥樣硬化、冠心病等，造成大血管和微血管的病變，加快了DM并發(fā)癥的發(fā)生[22]。高血脂與高血壓、DM、肥胖癥的關系也非常密切[23]。將BMI保持在“超重”切點值以下能夠有效減少人群高血壓、DM、血脂異常以及各類危險因素聚集的患病比例[24]。

朝醫(yī)四象醫(yī)學創(chuàng)始人李濟馬，創(chuàng)立了因象施治的“四象體質學說”。“四象體質”根據人體臟局陰陽的強弱把人分成過偏于陽的太陽人、過偏于陰的太陰人、少偏于陽的少陽人、少偏于陰的少陰人。人體復雜的生命活動起源于內臟的功能。朝醫(yī)學提到：人體內肺脾肝腎臟理的大小、強弱不同而形成“肺大而肝小”者為太陽人，“肝大而肺小”者為太陰人，“肝大而腎小”者為少陽人，“腎大脾小”者為少陰人。

糖尿病屬于朝醫(yī)學的“消渴癥”范疇。《東醫(yī)四象診療醫(yī)典·消渴門》曰：“所謂消渴即指津液少，口常渴。此癥因淫欲恣情或喜怒不慎，或耗神過度，或病后血衰，或飲食不節(jié)，炎火上蒸臟腑發(fā)生燥熱而成”，久之可致雀目等并發(fā)癥。本研究結果表明，IGR太陰人中超重及肥胖人數(shù)占61.2%，遠遠高于少陽人和少陰人。因太陰人體質肌肉含量較豐富，多為肥胖的體形，太陰人體質的“肝大肺小”的臟局特點和“血濁氣澀”的特點，以及太陰人喜歡肥甘厚膩的飲食、感受濕邪侵襲，致脾胃運化失常、氣樞不利，因此肥胖現(xiàn)象較為嚴重[25]，這與研究結果相符。

研究[26]表明，腹型肥胖到代謝綜合征需要一段過程，進一步就會發(fā)展為全身的慢性疾病，如DM、高血壓、高血脂癥等。有研究提示辛辣食物的攝入可以使超重和肥胖的患病風險升高，減少辛辣食物以及肉食的攝入可以更加顯著地降低超重和肥胖的風險性[27]。超重，肥胖跟IGR、DM的發(fā)生、發(fā)展有著密不可分的關系，這與在IGR人群中BMI≥25以上的人數(shù)為63名、所占比例為52.5%的本次調查結果相符。

同時，超重和肥胖也是高血壓的十分重要的因素，在21世紀初中國中老年人群的超重率已接近40%，肥胖率接近14%，隨著BMI的增加而增高高血壓的患病率[28-29]。本次試驗根據統(tǒng)計學數(shù)據分析，BMI≥25以上組已達到高血壓水平，IGR太陰人體質的BMI較高，血壓水平也相應增高，明顯高于少陽人和少陰人。

超重人群的血壓、血糖水平高于正常及普通肥胖的人。肥胖程度越高，血糖和血壓也相應增高，二者的關系成正比例增長。高血糖以及高而正常的空腹血糖水平與高血壓患病率相關[30]。單純正常高值血壓的人群，患心血管疾病的風險為1.54，明顯低于正常高值血壓合并空腹血糖受損人群的風險值2.06以及正常高值血壓合并糖耐量異常人群的風險值3.61[31]。由于處在IGT、IFG階段不能被及時查出，從而無法得到恰當?shù)姆乐危谶@個階段，已存在各種大血管病變的危險。從而得知，高血壓跟IGR、DM的發(fā)生有很大的關系[32]。本課題組的研究結果顯示：BMI≥25以上組太陰人的血壓水平高于少陽人和少陰人，與其高血糖、高血脂的水平也是密切相關的。太陰人[25]體格健壯，骨骼粗，腰圍之立勢盛壯，腦項之氣勢孤弱。性情牛之性，欲靜而不欲動，嗜好肥厚甘味之品，故多數(shù)素有肥胖堅實體質。太陰人喜歡過于油膩或過于甘甜、味道厚重的食物，因而體重更易增加，血糖也隨之增高。這與本文研究結果中太陰人的FBG及2hBG明顯高于少陽人和少陰人的結論一致。

高脂血癥的發(fā)病因素分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性高脂血癥是指因單基因或多基因缺陷等遺傳因素與環(huán)境因素相互作用而導致的脂蛋白異常，最后機體脂質代謝發(fā)生了一些紊亂；繼發(fā)性高脂血癥是指某些全身性疾病導致的，其中包括DM、腎病綜合癥、肥胖癥等。血脂代謝的紊亂與IGR和DM互成因果，互相影響，血脂高的患者患DM的幾率遠遠高于正常血脂的人。本研究結果顯示，太陰人的TC、TG、LDL水平明顯高于少陽人和少陰人。太陰人好靜不好動，所以腰圍處容易堆積贅肉，相較于其他體質的人易發(fā)胖，而且腹型肥胖和血脂異常會增加DM的患病率。患有腹型肥胖和血脂異常的人群患DM的風險是沒有腹型肥胖和血脂異常人群的4.37倍，這可能因為腹型肥胖患者內臟脂肪不斷堆積使血脂代謝異常，從而影響了其血糖水平[33]。

太陰人病理情況下多見貪欲之心過度，勞心焦慮，又因素體肥胖多濕，“血濁氣澀”，最易使全身氣機不暢，肝火疏泄，郁而化熱，肝熱太盛，肝火犯肺，肺燥津枯而發(fā)病。太陰人易感病為支氣管炎、心血管疾病如心臟病、高血壓、糖尿病合并心血管病等[34]。這與太陰人IGR患病率較高，DM的轉化率也較少陽人、少陰人高的本研究結果是相符的。本研究結果表明，朝鮮族的IGR占比明顯高于滿族和漢族，這與朝鮮族由于飲食習慣和體質的差異，IGR患病率高于其他兩個民族有關。

總之，本研究結果表明IGR太陰人超重或肥胖、血糖、血脂、血壓異常情況明顯高于其他體質，太陰人體質與肥胖、血糖、血脂、血壓異常關系密切。本研究通過IGR人群的四象體質調查，明確IGR易感人群的體質特征與客觀指標相關性，這對于IGR、DM及其并 發(fā)癥的防治策略的制定具有新的參考價值。