菖蒲郁金湯聯合CRRT 療法對膿毒癥急性腎損傷免疫功能及PCT、CRP 的影響

龍邦盛，王振賢，林莉嫻，李祖錦，林明豪

（海口市中醫醫院，海口 570000）

膿毒癥是由感染而導致的全身炎癥反應。膿毒癥具有較高的發病率[1]。膿毒癥患者并發急性腎損傷的發病率高達40%左右，膿毒癥及其相關并發癥是導致患者急性腎損傷的主要原因之一[2-4]。近年來，針對膿毒癥急性腎損傷患者予以抗感染和器官支持治療取得了一定效果，但膿毒癥急性腎損傷患者病死率仍然高達29%～71%[5]。經文獻檢索，中醫藥對于膿毒癥的治療積累了豐富的經驗[6]。為進一步探討菖蒲郁金湯聯合連續性腎臟替代（CRRT）療法對膿毒癥急性腎損傷患者免疫功能、PCT、CRP 水平的影響，本研究對86 例膿毒癥急性腎損傷患者的臨床治療進行了對比，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月—2019 年6 月收治的86 例膿毒癥急性腎損傷患者，根據隨機數字表法分為對照組和治療組，各43 例。對照組，男27 例，女16 例；年齡24～70 歲，平均年齡（49.43±11.81）歲；致病原因：腹腔感染9 例，肺部感染23 例，皮膚軟組織感染2 例，尿路感染3 例，其他原因6 例；急性腎損傷分期：I 期21 例，II 期13 例，III 期9 例。治療組，男29 例，女14 例；年齡24～69 歲，平均年齡（48.27±12.53）歲；致病原因：腹腔感染10 例，肺部感染23 例，皮膚軟組織感染3 例，尿路感染2例，其他原因7 例；急性腎損傷分期：I 期22 例，II期12 例，III 期9 例。2組患者年齡、性別、急性腎損傷分期等基礎資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 膿毒癥診斷標準參考2001 年美國胸科醫師協會（ACCP）[7]和重癥醫師協會（SCCM）[8]制定的膿毒癥診斷標準。急性腎損傷診斷標準參照2005 年急性腎損傷網（AKIN）制定的急性腎損傷診斷標準[9]。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《膿毒癥中西醫結合診治專家共識》[10]及《膿毒癥的診治標準和中醫辨證分型草案》中醫辨證分型為虛證：1）陽氣暴脫喘急，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡苔白，脈微欲絕。2）臟腑虛衰，陰陽俱虛，氣短，肢體畏冷，脈虛細無力。

1.3 納入標準 1）符合上述中西醫診斷標準；2）年齡24～70 歲，病例資料完整者；3）無慢性腎功能不全患者；4）凝血功能正常，未見活動性出血患者；5）患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）存在精神障礙，治療過程中無法配合診療患者；2）合并全身感染、惡性腫瘤及惡性心律失常患者；3）對本研究藥物過敏者；4）依從性差，中途退出研究者；5）24 h 內死亡患者；6）近1 個月進行過激素及免疫制劑治療的患者；7）妊娠期或哺乳期特殊人群。

1.5 治療方法 所有患者入院完善相關檢查，根據《2012 國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》給予有效抗感染、控制血糖、積極處理原發性疾病、保護重要臟器功能、維持有效循環血容量、糾正水電解質與酸堿失衡、強化胰島素治療等常規治療。對照組在上述基礎上予以連續性腎臟替代療法治療。治療組在常規治療基礎上予以菖蒲郁金湯聯合連續性腎臟替代療法治療。2組患者均連續治療4 周。

連續性腎臟替代療法：建立血管通路，釆用股靜脈或頸靜脈留置雙腔深靜脈導管。連續性腎臟替代裝置：AK-10 血泵（Grabro）驅動血流，模式為連續性靜脈—靜脈血液濾過（CVVH）。血濾器使用Grabro 聚酰胺膜FH55 型濾器，每12 h 更換1 次濾器，置換液等滲鹽水3 000 mL 加5%葡萄糖注射液170 mL 加注射用水820 mL 加10%氯化鈣6.4 mL 加50%硫酸鎂1.6 mL （A 液），與5%碳酸氫鈉液（B 液）裝入輸液袋中同步輸入，置換量為30～40 mL/（kg·h），前置換80%，后置換20%。抗凝劑的使用，濾器和管路先以3 000 mL 生理鹽水及20 mg 肝素預充。針對無出血傾向患者使用普通肝素抗凝，首次劑量0.3～0.5 mg/kg，追加2～10 mg/h，針對出血傾向患者使用低分子肝素，首次劑量20 mg，從抗凝劑專用通道推注，再以1～3 mg/h 速率持續靜脈滴注。定期用置換液沖洗濾器。菖蒲郁金湯：石菖蒲15 g，炒梔子10 g，竹葉10 g，牡丹皮10 g，郁金10 g，連翹15 g，燈芯草10 g，竹瀝10 g，生甘草5 g。每日1 劑，分2 次，早晚餐前30 min 服用。

1.6 指標檢測

1.6.1 血液標本收集和處理 所有患者各采集血液2次，采集時間為治療前及治療28 d 后。血液樣本收集處理方法如下：患者空腹至少8 h 后使用真空采血針每單次抽取肘靜脈血2 mL，放置在4 ℃冰箱條件下冷藏45 min。然后將凝集后的血液放置離心機中。離心條件：3 500 r/min，15 min。之后仔細吸取試管中的漿液，得到血清，立即將其儲存在-80 ℃條件的低溫冰箱中。

1.6.2 實驗儀器 XL 型流式細胞儀購自于美國Beckman Coulter；FLUOstar Omega 全自動多功能酶標儀 (伯齊科技有限公司，FLUOstar Omega）；Panasonic松下醫用低溫冰箱（SANYO 公司，MDF-U5412）；分光光度計（上海吉盛醫學科技有限公司，OD-1000+）；CD3+、CD4+、CD8+、熒光檢測試劑盒均購自于南京建成生物試劑公司；PCT 試劑盒、諾爾曼散射比濁分析儀購自于南京諾爾曼生物技術有限公司；CRP 試劑盒、NEPHSTAR TM 特定蛋白分析儀購自于深圳國賽生物技術有限公司。

1.6.3 檢測方法 血清PCT 水平采用免疫增強比濁法進行檢測；CRP 水平采用免疫比濁法進行測定；外周血CD3+、CD4+、CD8+采用單克隆抗體免疫熒光法檢測，并計算CD4+/CD8+值。以上具體檢測步驟均按照試劑盒說明書進行。

1.7 療效標準 證候療效評價采用尼莫地平法進行療效的評估，其是以癥狀，部分結合舌苔、脈象為基礎的評定。尼莫地平法計算方法：療效指數（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。1）臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數＞95%；2）顯效：主要癥狀、體征明顯改善；70%＜療效指數＜95%；3）有效：主要癥狀、體征明顯好轉，30%＜療效指數＜70%。4）無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數＜30%。

1.8 觀察指標 1）比較2組患者臨床療效及28 d病死率。2）比較2組患者治療前后外周血CD3+、CD4+、CD8+水平。3）比較2組患者治療前后血清PCT、CRP 水平。

1.9 統計學方法 數據使用SPSS 21.0 軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（）進行描述，采用t檢驗；計數資料采用率和構成比等描述，采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效及28 d 病死率比較 見表1。

表1 2組患者臨床療效及28 d 病死率比較（n =43） 例

2.2 2組患者治療前后外周血CD3+、CD4+、CD8+水平比較 2組患者治療后CD3+、CD4+明顯升高，CD8+明顯降低（P＜0.05）；治療組治療后CD3+、CD4+明顯高于對照組，CD8+水平顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者治療前后外周血CD3+、CD4+、CD8+水平比較（，n =43）

表2 2組患者治療前后外周血CD3+、CD4+、CD8+水平比較（，n =43）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2組患者治療前后血清PCT、CRP 水平比較 2組患者治療后血清PCT、CRP 水平均較治療前顯著降低（P＜0.05）；治療組患者治療后血清PCT、CRP水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者治療前后血清PCT、CRP 水平比較（，n =43）

表3 2組患者治療前后血清PCT、CRP 水平比較（，n =43）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

3 討論

相關資料顯示，連續性腎臟替代是ICU 急性腎損傷患者臨床常用治療手段，該治療手段能有效維持正常血容量，糾正水電解質與酸堿失衡，且是一種安全性較高的治療方法，同時也是臨床上治療膿毒癥急性腎損傷患者的一個重要方法[11]。大量研究已經證實，單一的連續性腎臟替代療法治療方式不能取得滿意的效果，病死率仍然居高不下[15]。因此，把中醫中藥作為治療膿毒癥的重要輔助方法的綜合治療已成為一種趨勢。

根據膿毒癥的臨床表現，治療上應以活血化瘀為主，再輔以清熱解毒之法扶人體正氣，方能清解內外之毒。筆者根據中醫辨證論治及多年的膿毒癥急性腎損傷臨床治療經驗，應用菖蒲郁金湯聯合連續性腎臟替代療法對膿毒癥急性腎損傷患者進行治療，菖蒲郁金湯由石菖蒲、炒梔子、竹葉、牡丹皮、郁金、連翹、燈芯草、竹瀝、生甘草組成。石菖蒲其性溫，味辛、苦，有芳香開竅、祛痰醒神之功；郁金其性寒味苦辛，能活血止痛，行氣解郁；牡丹皮清熱，活血散瘀；連翹清熱解毒、消腫散結；竹葉、燈芯草清心火，生津、利尿；竹瀝清熱降火，化痰利竅。菖蒲郁金湯具有清熱利濕，化痰開竅之功，主治濕熱痰濁，蒙蔽心包，身熱不甚等。

T 淋巴細胞是重要的免疫活性細胞，能夠直接介導細胞免疫，此外，T 淋巴細胞還能夠對機體的免疫應答起關鍵作用。膿毒癥急性腎損傷患者外周血CD3+、CD4+低于正常人水平，CD8+高于正常人水平，患者存在免疫功能障礙[12]。本研究結果提示，在常規抗感染及各種支持治療的同時聯合菖蒲郁金湯后，機體免疫功能指標改善。現代藥理研究表明，郁金、牡丹皮、連翹可以發揮抗脂質過氧化及清除自由基的作用，進而抑制炎癥反應。本研究結果發現，菖蒲郁金湯聯合連續性腎臟替代療法應用于膿毒癥急性腎損傷患者具有確切的抗炎作用，起固本扶正的作用。

綜上所述，菖蒲郁金湯聯合連續性腎臟替代療法治療膿毒癥急性腎損傷患者較單獨連續性腎臟替代療法療效更切確，可能與通過降低血清PCT、CRP 水平，有效抑制炎癥反應和通過調節T 細胞亞群指標提高機體免疫力有關。