眼針聯(lián)合通咽貼治療腦梗死恢復(fù)期吞咽困難療效觀察

李 洋，張 威

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032）

腦梗死是以突發(fā)性腦血管血流受阻，腦組織缺血缺氧而引起腦細(xì)胞神經(jīng)功能受損，表現(xiàn)為肢體活動(dòng)不利，語(yǔ)言不利，頭暈等癥狀的腦血管疾病。吞咽困難即為其最常見(jiàn)且嚴(yán)重并發(fā)癥之一。有報(bào)道表明，吞咽障礙在腦梗死后發(fā)生率可高達(dá)16.0%～60.4%[1]。此類患者誤吸率較高，容易引起吸入性肺炎、脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，甚者可出現(xiàn)呼吸困難、窒息，危及生命[2]。有研究表明，傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法可有效改善腦梗死患者吞咽困難癥狀，并提高患者生活質(zhì)量[3-4]。本研究采用眼針聯(lián)合通咽貼治療腦梗死恢復(fù)期伴有吞咽障礙的患者，臨床效果確切，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院康復(fù)中心2017 年9 月—2018年9 月收治的66 例腦梗死恢復(fù)期吞咽困難患者，以隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為對(duì)照組和針貼組，每組各33例。對(duì)照組，男13 例，女10 例，年齡42～72 歲，平均年齡（53±8.1）歲，病程為14～45 d，平均病程（22.2±1.5）d；并發(fā)癥：冠心病5 例，糖尿病5例，高血壓病15 例。針貼組，男11 例，女12 例，年齡41～75 歲，平均年齡（54±9.1）歲，病程多為14～47 d，平均病程（23.8±1.3）d；并發(fā)癥：冠心病6 例，糖尿病4 例，高血壓病14 例。2組患者年齡、病程等一般臨床資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》[5]。腦梗死恢復(fù)期伴有吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》關(guān)于卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1996 年中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。且具有吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）發(fā)病2～8 周；性別不限，年齡45～75 歲；3）神志清楚，并且生命體征平穩(wěn)；4）首次患病，或有卒中病史但無(wú)嚴(yán)重后遺癥者；5）自愿參加本此研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）正在或近3 個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)者；2）合并有心、肝、腎等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病者或精神病患者；3）妊娠或哺乳期婦女；4）先天殘障患者不能配合者；5）依從性差，不配合檢查及治療者；

1.5 方法 2組患者均給予抗血小板聚集、抗動(dòng)脈硬化、降脂穩(wěn)定斑塊，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，改善循環(huán)，控制血壓，控制血糖等常規(guī)神經(jīng)藥物基礎(chǔ)治療及對(duì)癥治療。對(duì)照組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加吸吮訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、喉抬高訓(xùn)練、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、咽部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練等吞咽困難訓(xùn)練。針貼組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取眼針聯(lián)合通咽貼外敷。眼針：取雙眼上焦區(qū)、下焦區(qū)、脾區(qū)、心區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)。選擇0.5 寸的29 號(hào)毫針，消毒后，靠近眶內(nèi)眼穴區(qū)水平刺入，進(jìn)針0.5 cm，每個(gè)穴位分區(qū)輕刮針柄10 次，留針20 min，待10 min 后，每個(gè)穴位分區(qū)輕刮針柄10 次，起針時(shí)注意按壓針孔。每日一次，14 d 為1 個(gè)療程。通咽貼藥物組成：由《醫(yī)林改錯(cuò)》中會(huì)厭逐瘀湯化裁而得，即桃仁10 g，紅花10 g，甘草6 g，桔梗10 g，枳殼10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，僵蠶10 g，石菖蒲20 g，全蝎6 g，白芥子8 g，將藥物研磨成細(xì)粉，配以少許黃酒調(diào)勻，制成膏狀，備以貼敷，每個(gè)穴位貼敷持續(xù)4 h，最常不超過(guò)6 h。選取風(fēng)池、天突、人迎、廉泉為貼敷穴，每日1 次，14 d 為1 個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 洼田飲水試驗(yàn) 分別于治療前及治療后2 周，囑患者取坐位或30°以上的半臥位，按照自身習(xí)慣（即像平常一樣）喝下30 mL 溫水，依據(jù)觀察時(shí)間及嗆咳情況，進(jìn)行評(píng)分。1 分：5 s 內(nèi)可1 次咽下，無(wú)嗆咳；2 分：5～10 s 內(nèi)分2 次以上咽下，且無(wú)嗆咳；3 分：5～10 s 內(nèi)可1 次咽下，但伴有嗆咳；4 分：5～10 s內(nèi)分成2 次以上（含有2 次）咽下，有嗆咳；5 分：多次嗆咳，10 s 內(nèi)全部咽下困難。

1.6.2 臨床觀察指標(biāo) 依據(jù)患者主觀感受，于治療前和治療2 周后評(píng)價(jià)臨床觀察指標(biāo)。1）吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（Impaired swallowing Specific Quality of Life Scale，SWAL-QOL）：包括總體、進(jìn)餐、心理、飲食習(xí)慣及其他自主癥狀，依據(jù)其嚴(yán)重程度的不同給予不同分值，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好；2）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）：包括意識(shí)、凝視、面癱等15個(gè)項(xiàng)目，分值0～42分，分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)受損越嚴(yán)重。

1.6.3 療效判定 痊愈為吞咽障礙癥狀完全消失者，飲水試驗(yàn)計(jì)1 分；顯效為吞咽障礙癥狀改善者，飲水試驗(yàn)計(jì)2 分；有效為吞咽障礙癥狀稍改善者，飲水試驗(yàn)計(jì)3 分；無(wú)效為吞咽障礙癥狀未改善者，飲水試驗(yàn)計(jì)3 分以上。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6.4 安全性評(píng)估 1）血、尿、便常規(guī)；2）肝、腎功能、凝血系列、心電圖等檢查；3）不良事件（皮膚破潰、皮疹、頭暈等）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 22.0 軟件包統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），用t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2處理。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床吞咽困難治療效果比較 見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床吞咽困難治療效果比較（n =30） 例

2.2 2組治療前后飲水試驗(yàn)、SWAL-QOL 量表及NIHSS 評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后飲水試驗(yàn)、SWAL-QOL 量表及NIHSS 評(píng)分比較（，n =30） 分

表2 2組治療前后飲水試驗(yàn)、SWAL-QOL 量表及NIHSS 評(píng)分比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.3 安全性評(píng)估 所有患者均獲得隨訪，無(wú)脫落。治療期間血、尿、便常規(guī)及肝功、腎功、心電圖無(wú)異常變化。針貼組治療10 d 時(shí)出現(xiàn)1 例患者頭暈，2 例皮膚貼敷處呈紅色，未起皮疹，1 例皮膚瘙癢；對(duì)照組治療第7 d 時(shí)，出現(xiàn)2 例頭暈，1 例惡心未吐。予對(duì)癥處理后，患者癥狀均可緩解，對(duì)研究不構(gòu)成影響。

3 小結(jié)

腦梗死為目前中老年人常見(jiàn)病，多發(fā)病，且呈逐年增加之勢(shì)。吞咽困難作為其常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前主要以吞咽功能訓(xùn)練為主要治療方式，然其收效緩慢。中醫(yī)藥治療此類患者，療效顯著。腦梗死后吞咽困難屬于“中風(fēng)—舌本病”“喑痱”“喉痹”“噎膈”等范疇，總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)其論述，究其病機(jī)，不外乎風(fēng)、火、痰、氣、虛、瘀，以虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀等痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血逆亂，上擾清竅，神明失養(yǎng)。風(fēng)痰瘀血互結(jié)阻于咽喉舌竅，氣機(jī)閉塞不行，氣停血瘀痰凝益甚，相互為患，而致吞咽不利。當(dāng)予以通咽利喉，活血行氣，化痰開(kāi)竅之法。《醫(yī)林改錯(cuò)》提出：“飲水滲人即嗆……化開(kāi)會(huì)厭中瘀血，其嗆立止”。創(chuàng)立會(huì)厭逐瘀湯。有臨床研究[7-9]指出會(huì)厭逐瘀湯治療腦梗死后吞咽困難患者，效果明確。故筆者基于此方加減化裁而成通咽貼。方中桃仁，可入心肝血分，以活血化瘀；川芎，溫通經(jīng)脈，乃“血中氣藥”，既可活血化瘀，又行氣通滯；紅花、赤芍、當(dāng)歸等養(yǎng)血活血，攻堅(jiān)逐瘀，破除會(huì)厭瘀滯，潤(rùn)養(yǎng)氣血，化瘀不傷正，以使神機(jī)流利；加利咽圣藥之桔梗，即可理氣寬胸，清喉利膈，宣通肺氣，又可載諸藥上升，直達(dá)病處。并佐以枳殼，調(diào)暢氣機(jī)以散結(jié)；加蟲(chóng)類之全蝎、僵蠶，以息風(fēng)止痙，活血通絡(luò)散結(jié)，化痰散結(jié)；《本草從新》謂其“辛苦而溫，……開(kāi)心孔，利九竅……發(fā)聲音”，故加以石菖蒲祛痰開(kāi)竅，辛香醒神。輔以白芥子散皮里膜外之痰，又消腫散結(jié)，且具有一定的透皮作用，加強(qiáng)藥物吸收；以甘草利咽散結(jié)，調(diào)和諸藥，共奏活血祛瘀，化痰開(kāi)竅。

吳尚先曾言：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥……醫(yī)理藥理無(wú)二”。加之清·徐大椿言：“湯藥不足盡病……用膏藥貼之，……使藥物成分從毛孔而入其腠理，通經(jīng)活絡(luò)……較服藥尤為有力”。考慮吞咽困難患者，對(duì)中藥湯劑接受差，故將會(huì)厭逐瘀湯加減化裁后，制成膏貼，以穴位貼敷方式給藥。可達(dá)“切于皮膚……攝入吸氣，融入滲液”之效。選取吞咽困難治療主穴[10]，即天突、人迎、風(fēng)池、廉泉穴為貼敷穴。有研究表明，天突、人迎等穴處于舌咽、迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維支配區(qū)，貼敷可激活相關(guān)神經(jīng)，傳達(dá)至大腦皮層與延髓，從而促進(jìn)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害恢復(fù)[11-13]。

眼針是遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院彭靜山教授創(chuàng)立的微針療法，廣泛應(yīng)用于腦卒中等疾病治療[14]。腦梗死好發(fā)于中老年，肝腎虧虛為本，故取雙肝區(qū)、雙腎區(qū)以治其本；取上下焦以宣通氣血；痰瘀互結(jié)，阻塞氣機(jī)，故配以心區(qū)、脾區(qū)以健脾益氣、活血化瘀，諸穴共奏補(bǔ)肝益腎，疏通氣血，化痰通絡(luò)之效。有研究報(bào)道，如孫赫南[15]通過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)眼針療法能夠改善腦卒中患者的血液流變性質(zhì)，改善微循環(huán)，從而促進(jìn)損傷的雙側(cè)皮質(zhì)延髓束修復(fù)，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。杜韜等[16]采用眼針八區(qū)八穴對(duì)70 例腦梗死急性期患者治療觀察，指出眼針具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、改善病灶局部血流量作用，并且可以有效促進(jìn)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，眼針可以通過(guò)調(diào)節(jié)CASOS 系統(tǒng)，K-A 通路，或抑制腦組織神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞Fas/Fasl 合成、保護(hù)半暗區(qū)神經(jīng)元等機(jī)制以改善腦部循環(huán)，減少神經(jīng)功能損傷[17-19]。

針對(duì)腦梗死后吞咽困難癥狀，眼針及會(huì)厭逐瘀湯療效確切，如耿郡唯等[20]采用彭氏眼針結(jié)合會(huì)厭逐瘀湯治療腦卒中后吞咽障礙25 例，效果顯著。而本次研究中，以眼針聯(lián)合會(huì)厭逐瘀湯化裁方即通咽貼治療腦梗死恢復(fù)期吞咽困難患者，與對(duì)照組采取西醫(yī)方法治療配合吞咽訓(xùn)練，結(jié)果顯示，針貼組對(duì)比對(duì)照組腦梗死恢復(fù)期臨床治療效果更高，干預(yù)后針貼組患者對(duì)比對(duì)照組患者的飲水實(shí)驗(yàn)、神經(jīng)功能缺損、SWAL-QOL量表等評(píng)分改善更顯著，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，說(shuō)明眼針配合通咽貼治療腦梗死恢復(fù)期吞咽困難后效果確切，且安全性好，可有效減輕患者神經(jīng)功能缺損，改善吞咽困難，減少吸入性肺炎發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣。