兩種放血療法在指尖再植中的臨床療效觀察

歐陽超，彭 磊,2，盧吉平，危 果，胡 龍，朱立新，湯玉泉*

（1.湖南師范大學附屬第二醫(yī)院（解放軍921醫(yī)院），湖南 長沙 410000；2.廣州市中山大學附屬第二醫(yī)院孫逸仙醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510000；3.寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院骨三科，湖南 長沙 410600）

指尖是指甲根以遠的部分，是手指的精細感應器，在日常生活中使用頻繁，受傷的發(fā)生率也較高[1-2]。指尖缺損后不僅影響手指的整體外觀及手指功能，而且使患者在日常生活中有較大的自卑感。雖然顯微外科技術及器械有飛速發(fā)展，但由于指掌側靜脈纖細，術中往往難以找到，從而無法建立正常的靜脈回流。因此指尖再植仍然是再植中一個難題。本文回顧性分析了在我院接受單純吻合指動脈并進行了兩種放血療法的患者的臨床資料，總結了其應用價值，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年2月～2012年2月，在我院接受單純吻合指動脈+肝素棉球濕敷不切開甲床的指尖再植患者56例64指作為研究對象，其中男42例50指，女14例14指，年齡從8歲～50歲，平均年齡36歲。致傷原因：切割傷40例47指，沖壓傷16例17指。損傷手指分布：拇指7指，食指20指，中指18指，環(huán)指10指，小指9指。2012年2月～2017年2月，在我院接受單純吻合指動脈+指端真皮淺層放血療法指尖再植患者60例80指作為研究對象，其中男42例66指，女16例16指，年齡從8歲～50歲，平均年齡36歲。致傷原因：切割傷40例47指，沖壓傷16例17指，撕脫傷16。損傷手指分布：拇指7指，食指26指，中指21指，環(huán)指12指，小指9指。

1.2 方法

患者均在臂叢神經(jīng)麻醉或指神經(jīng)根阻滯下進行手術，用指根部橡皮條或止血帶止血，顯微鏡下進行傷口的清創(chuàng)操作，對斷指的血管、神經(jīng)進行辨認與標注。先找出動脈兩斷端，適當修剪后進行吻合，松止血帶，確定血運可靠后盡可能找出神經(jīng)遠近端，分別進行外膜吻合，間斷稀松縫合皮膚，離斷端拔出甲板，不破壞甲床。

肝素棉球濕敷療法：術后甲床上放置肝素鈉棉球（配置比例1支12500 u肝素鈉肝素加生理鹽100 ml），使其與甲床緊密接觸。術后第一天2小時更換一次，術后第二天3小時更換一次，此后4小時更換一次，術后第5天甲床上不用放棉球。在更換棉球時要保持甲床上無積血，棉球與甲床緊密接觸，更換棉球觀察棉球上是否有血跡，若沒有可用換藥鑷子輕刮甲床至滲血，同時要保持敷料清潔干燥，滲濕時及時更換敷料。觀察再植手指血運變化，再植指顏色變暗時可適當增加更換棉球頻率。所有患者圍手術期都要絕對禁煙，包括無主動或被動吸煙史,病房室溫維持在20～25℃，可加用烤燈保溫，術后常規(guī)三抗治療5-7天，常規(guī)帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛3天。指端側真皮淺層創(chuàng)面放血療法：術者于手指尖端，吻合指動脈的對側面，切一大小3 mm×4 mm創(chuàng)面，深度達真皮乳頭層，每半小時，進行肝素棉簽進行搽洗一次。術后護理同上述。

1.3 統(tǒng)計學方法

兩組結果成活率之比，采用SPSS 24.0軟件進行卡方檢驗（x2），P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

在56例64指甲床肝素棉簽濕敷指尖再植手術中，56例患者57指存活，總體成功率為89.06%，無探查病例。術后對患者進行6個月隨訪，患者再植指指腹飽滿，外觀形態(tài)無明顯畸形，手指末端的溫度感知、精細觸覺、疼痛感覺得到一定恢復。未成活7指中4例因感染嚴重，導致血管痙攣壞死；3指因術后靜脈危象導致壞死，。在60例80指指端側真皮淺層創(chuàng)面放血療法指尖再植手術中，78指存活，總成功率97.5%，80指中2指因靜脈危象導致再植指逐漸壞死，無其他相關并發(fā)癥，皮色正常，指腹飽滿，溫痛覺恢復良好。卡方檢驗值x2=4.00，P值=0.048（見表1），具有統(tǒng)計學意義，表明指端側真皮淺層放血療法好于肝素棉球濕敷療法在指尖再植手術中應用。

表1 兩種放血方式在指尖再植中臨床比較

3 討 論

手指末端是我們日常生活中接觸與感知事物重要的成分，末節(jié)離斷不僅會嚴重影響手的外觀形態(tài)，也往往會給患者帶來心理方面的負面影響，并且給日常的生活與工作帶來不便，患者多存在強烈再植愿望[3]。自Komats和Tamai首次報道進行拇指再植以來，隨著顯微鏡，縫合材料和顯微外科技術的進步，再植的成功率越來越高[4]，指尖再植亦不例外。指尖再植的最大挑戰(zhàn)是重新連接離斷的靜脈，恢復斷指的靜脈血流，但對于離斷的指尖，其靜脈微細且充盈困難、管壁菲薄，術中尋找到可供吻合的靜脈往往較困難，即使能接合上指靜脈，也不能建立有效的生理性的血液循環(huán)，往往導致指尖再植的失敗[5]。

由于指尖的特殊性，其組織成分含量較少，相對而言能夠耐受缺血低氧的環(huán)境，低血流量供給即可成活。此外，指尖供血豐富，有復雜的交通支形成網(wǎng)絡，正常生理靜脈回流可迅速取代非生理靜脈回流[6]。當不能建立生理性血液循環(huán)時，文獻報道有多種靜脈回流的方式可維持指體灌注平衡，保證再植指成活。最常用的方法是采用小切口放血，但此方法出血不易控制，有時會因出血量過大導致休克，引起患者心理恐懼，誘發(fā)動脈危象，同時反復放血易引起感染導致壞死[7]。髓腔擴大建立回流近來也應用廣泛[8]，但對于指骨粉碎骨折，遠斷端撕脫的應用受到限制。指動脈替代回流[9]、動脈靜脈化[10]等再植方式近來也有報告，理論上動脈弓遠端有3-5條動脈分支，但在臨床中能找到一根吻合已不易，找到可供吻合的第二根，其難度不亞于尋找靜脈，其應用也受到限制。

我們的采用的兩種手術方法簡單安全，可以簡化手術步驟，不用費時費力尋找及吻合靜脈血管，大大縮短手術時間。（1）不切開甲床的肝素棉球放血療法，定期更換肝素化棉球，并加以傷口換藥，甲床滲血，滲血量不多，不會導致貧血，亦不會引起患者不適；不切開甲床，不會引起甲床壞死，甲體畸形的發(fā)生率亦減低，術后患指更美觀。當然，頻繁的更換棉球及換藥加重了護理及臨床醫(yī)師的工作量。李平等研究認為5天左右可建立良好的側支循環(huán)[11]，我們經(jīng)驗與之相符，4天后甲床干燥，不在更換棉球。（2）另一種方式指端側真皮淺層創(chuàng)面放血療法，本法針對于指末端脆弱的毛細血管特點進行。毛細血管由于張力過高，容易受外力使其出血，表皮和真皮乳頭層相毗鄰。本法操作方式簡潔明了，創(chuàng)面出血易控制，出血多時，用凡士林紗布進行覆蓋減少出血，創(chuàng)面上可應用肝素抗凝，血凝塊可簡易清除，無明顯并發(fā)癥。

當然，兩種放血療法要保持較高的存活率，在實施術式時應注意以下幾項：（1）酌情去除吻合口附近組織，過多將導致組織容量不足形成腔隙，過少會導致組織周圍壓力增高造成缺血[12]；（2）盡可能保留遠端組織，增加遠端組織的血容量，提高患指的血液緩沖能力；（3）放血期間密切觀察患指血運變化，據(jù)情況調整更換肝素棉球的頻率，保持甲床上無血凝塊，擦拭甲床要輕柔，避免導致指甲畸形[13]；（4）最重要的是高質量的吻合指動脈。在我們的實驗研究中，肝素棉球濕敷放血療法64指中57指存活，總體成功率為89.06%，無探查病例；80指指端側真皮淺層創(chuàng)面放血療法指尖再植手術中，78指存活，總成功率97.5%。綜上所述，兩種放血療法在末節(jié)斷指再植中都有較高的成活率，但應用指端側真皮淺層創(chuàng)面放血療法，再植指成活率更高，并發(fā)癥低，不會影響患者手掌外觀，再植指運動功能與感覺功能均可得到一定恢復，臨床應用價值顯著，值得推廣。