基于改進潛能模型的湘潭市農村醫療服務可達性測度研究

魏有煥

湘潭醫衛職業技術學院，湖南 湘潭 411105

可達性概念由美國學者Hansen 1959年首次提出，其將可達性定義為交通網絡中各節點相互作用的機會大小[1]。具體到就醫空間可達性可以理解為，借助交通工具和道路使人接近醫療設施、獲取醫療服務的難易程度[2]。目前，國內對于醫療服務可達性的常用評價方法有比值法，即一定區域內醫療服務資源的床位數和醫療衛生專業技術人員數與總人口的比值。隨著空間技術和地理信息系統技術的發展，將供需狀況和距離綜合考慮的空間可達性度量方法日趨豐富，學校、醫院等選址分析與區位評價常用距離法、累計機會法、等值線法和重力模型法，其中累計機會法中的潛能模型法應用最為廣泛[3]?，F有研究發現：潛能模型雖然考慮了研究區域的醫療服務能力、距離等因素，但并未考慮居民就醫的行為差異偏好以及隨之而來的有限醫療資源的競爭。因此，本文的研究將充分考慮醫療設施對于人們就醫的行為影響，選擇宋正娜（2010年）所提出的基于約瑟夫（1982）改進潛能模型的基礎之上所提出的“改進潛能模型”。

一、研究區域與數據來源

湘潭市地處湖南省中部，轄有湘潭縣、湘鄉市、韶山市、雨湖區、岳塘區五個縣（市）區，全市共15個鄉，38個鎮，30個街道，214個社區居委會，地形地貌融湖泊、山地、丘陵與平原于一體。截至2018年末，湘潭市全市醫療衛生機構床位配置16 605張，其中基層醫療衛生機構的床位數僅為2 847張。全市每千人口醫院床位4.68張，其中每千人口公立醫院床位4.28張，每千人口社會辦醫院床位0.4張。據統計，到2018年末，全市共有衛生技術人員16 203人，其中執業（助理）醫師6 664人，注冊護士6 588人。每千人口執業（助理）醫師2.37人，每千人口注冊護士2.34人，每萬人口全科醫師1.21人，每千人口公共衛生人員0.77人。

二、實證研究

（一）改進潛能模型表達式

本文選擇宋正娜（2010年）所提出的基于約瑟夫（1982）改進潛能模型的基礎之上所提出的“改進潛能模型”，模型表達式如（1）式所示：

式（1）中：

A——居民點i至所有可達醫療設施的空間可達性；

Mj——醫療設施j的服務能力；

Pk——居民點k的人口數；

Vj——人口規模影響因子；

Dij——居民點i與醫療設施j之間的出行阻抗因子(時間或距離)；

Sij——醫療設施j對于居民點i的等級規模影響系數；

Dj——極限出行時間（距離），不同等級規模的醫療設施可以設置不同的Dj；

β——出行摩擦系數；

n、m——分別表示醫療設施和居民點的數量。

（二）基于改進潛能模型的湘潭市農村醫療服務可達性測度

為了模型測度的準確性，本文以湘潭縣為基礎進行研究，擬在湘潭縣農村醫療服務可達性測度的基礎之上，依次分析湘潭市轄區其他農村醫療服務的可達性。

湘潭縣轄易俗河、譚家山、中路鋪、白石、茶恩寺、河口、射埠、花石、青山橋、石鼓、云湖橋、烏石、石潭、楊嘉橋14個鎮，分水、錦石、排頭3個鄉，321個行政村，9 156個村民小組，12個居委會，22個社區?？偯娣e2 132.80km2，總人口97.84萬人。2018年末全縣共有醫療衛生機構773個，其中醫院13個，婦幼保健院1個，疾病預防控制中心1個，鄉（鎮）衛生院17個，診所、衛生所、醫務室200個，村衛生室540個。衛生技術人員3 874人，其中執業醫師和執業助理醫師1624人，注冊護士1 542人，醫院、鄉（鎮）衛生院共有床位3 577張。

為了便于研究，本文在研究湘潭市所屬區域農村醫療服務可達性指標時，依據宋正娜（2010年）相關研究結論，將湘潭市農村居民就醫極限出行時間取值為20min，出行摩擦系數取值為2.0。依據“改進潛能模型”，模型表達式（1），利用ArcGIS10.2，結合湘潭縣農村醫療服務相關評價指標，可得湘潭市所屬湘潭縣農村醫療服務可達性指標如表1所示。

表1 湘潭縣農村醫療服務可達值

從表1可知，湘潭縣農村醫療服務可達值分為三類情況，一類為縣政府所在地的易俗河鎮（8.25）、一類為距離縣政府較近的鄉（鎮）——河口鎮與云湖橋鎮等、三類為距離縣政府所在地較遠的鄉（鎮），如青山橋、茶恩寺與中路鋪鎮以及經濟發展較為落后的鄉（鎮），如分水、排頭等鄉（鎮）。

表2 湘鄉市農村醫療服務可達值

從表2可知，湘鄉市農村醫療服務可達值整體較低，其中表現較好的是與湘鄉市政府距離較近的新湘、望春門以及昆侖橋和東山街道?？蛇_性較低的鄉（鎮）主要集中在湘鄉市行政區劃的邊緣區域，如毛田、金石鎮等。

表3 湘潭市雨湖區農村醫療服務可達值

表4 湘潭市岳塘區農村醫療服務可達值

從表3、4可知，雨湖區與岳塘區在整個湘潭市（縣、區）農村醫療服務可達性值整體較高。雨湖區原為湘潭市市政府所在地、岳塘區為現湘潭市市政府所在地，兩區人口聚集較為集中，匯集了全市（縣）最優質的醫療資源。

表5 韶山市農村醫療服務可達值

從表5可知，韶山市農村醫療服務可達性指標較高，這與韶山市人口數量較少，行政區域面積小，人口居住密集以及經濟發展水平的現狀密不可分。

綜合表1～5的數據可知，湘潭市農村醫療服務的可達性水平存在與經濟發展水平分布格局空間同型，中心城鎮、交通沿線可達性較高的特征[4]。

1.從湘潭市所屬的兩區、兩市與一縣農村醫療服務可達性總體指標來看，兩區（雨湖、岳塘）總體水平較高，湘潭縣次之，湘鄉市較低，韶山市由于行政區域較小，人口聚集相對集中，醫療服務的可達性指標自然就較高。顯而易見，這種表現與湘潭市各縣區經濟發展水平的高低密不可分。

2.從湘潭市所屬的各縣區的個體情況來看，各縣區所在地的鄉（鎮）的醫療服務可達性指標水平普遍較高。這從一定程度上反映出，這些作為縣（區）政府所在地的鄉（鎮）集聚了本地區優質的醫療服務資源。

3.從湘潭市所屬的各縣（區）農村醫療服務空間分布來看，作為距離縣（區）政府所在地的鄉（鎮）越遠的鄉（鎮），農村醫療服務資源逐步減少，醫療服務可達性逐步降低。這些偏遠鄉（鎮）受到縣（區）中心城鎮的輻射擴散較小，逐漸形成了醫療短缺區[5]。

三、完善湘潭市農村醫療服務可達性的建議

（一）形成中心城鎮、次中心城鎮與邊遠城鎮相結合的湘潭市農村醫療服務空間等級結構

著力提升中心城鎮（縣區政府所在地）的農村醫療服務能力，如加強易俗河鎮（湘潭縣）、望春門街道（湘鄉市）、清溪鎮（韶山市）等中心城鎮的醫療輻射能力；完善射埠鎮（湘潭縣）、泉塘鎮、山棗鎮（湘鄉市）等次中心城鎮農村醫療服務的承接能力，帶動周邊發展的潛力；加大金石鎮、中沙鎮（湘鄉市）與青山橋、分水（湘潭縣）等邊遠城鎮農村醫療基礎設施建設，增加農村醫療設備和醫療團隊建設的投入，形成湘潭市農村醫療服務空間等級結構，力爭解決湘潭市農村醫療服務水平與能力，為居民提供上門服務，以此改善就醫可達性[5]。

（二）加強交通基礎設施建設，提高農村居民與村醫務室或鄉（鎮）衛生院的交通連通性

從本文實證分析的結果可知，中心城鎮以及位于國道、高速公路沿線的鄉村居民點，其就醫的可達性較好。這進一步表明交通設施條件的好壞直接影響農村居民出行就醫的時間阻抗，可達性也隨之降低。因此，就湘潭市農村醫療服務可達的實際情況，要想提升湘潭市農村居民就醫的可達性，可以從以下兩個方面入手：首先，對于醫療基礎設施較差、人口聚集度不高（甚至出現空心村）的鄉村，為避免過度擴張而帶來的財政壓力，建議拆村合并，引導農村居民向農村醫療服務資源較好的鄉（鎮）或村居?。黄浯?，加強農村交通基礎設施建設，優化與完善村域與鄉（鎮）、縣城的道路網絡，提高中心鄉（鎮）與邊遠鄉（鎮）以及各鄉（鎮）到各自行政村的道路等級水平，實現鄉村公路村村通，提高農村居民與村醫務室或鄉（鎮）衛生院的交通連通性。

（三）創新農村醫療人才培養模式，化解鄉村醫療衛生人才短缺結癥

要想實現湘潭市農村醫療服務均等化，提高農村居民就醫可達性，必須創新農村醫療人才培養模式，從根本上化解鄉村醫療衛生人才短缺結癥。具體來講，可以采取以下鄉村醫療衛生人才培養模式。

1.加強與當地教育、衛生行政主管部門聯合培養鄉村醫師。當地衛生行政主管部門可接本地農村醫療衛生服務崗位需求計劃，并通過單獨考試、定向招生等方式與醫學類院校進行合作。從當地農村籍的高中（中專）畢業生中或從現有農村醫生（中專學歷）中選拔，簽訂服務意向，完成學歷教育，取得鄉村醫師資格后回原籍（鄉村所在地）從事基層或農村醫療衛生服務。

2.建立中心醫院與基層、鄉村衛生室專業技術人員定向交流培養模式。作為當地衛生行政主管部門可以對轄區內現有衛生專業技術人才做出以下要求，所有城區醫院、鄉（鎮）衛生院的專業技術人員必須與鄉村衛生室進行定期的崗位交流或上級醫療機構的專業技術人員輪流下派到條件較為艱苦的鄉村衛生室工作。當然在這一制度框架下，必須對雙向交流的專業技術人員進行有效考核。對于表現優秀、技術能力提升快的鄉村醫療技術人員給予適當崗位津貼的調整，對于在艱苦條件愛崗敬業、積極幫扶的上級醫療機構的工作人員在崗位津貼、職稱評審等方面要給予更多的優惠政策。通過這種醫療衛生機構專業技術人員雙向交流的模式，能激勵更多鄉村醫生提高業務技能水平，全身心為村民服務。